Субакромиальная бурсальная инъекция - это процесс введения анестетиков и/или глюкокортикоидов в субакромиальную сумку или вокруг нее для лечения бурсита.
Обычно используется латеральный доступ (описан ниже), который несложно выполнить у постели пациента.
По характеру клинических проявлений и реакции на инъекционную терапию, субакромиальный бурсит, тендинит надостной мышцы и кальцифицирующий тендинит могут быть неотличимы.
Субакромиальная сумка лежит между костью и покрывающими ее сухожилиями. Поскольку субакромиальный бурсит локализируется глубоко в тканях, он редко вызывает видимую припухлость или эритему. Тем не менее, как правило, не требуется проводить прикроватную ультрасонографию с целью оценки состояния субакромиального пространства и контроля введения иглы. Аспирация жидкости не проводится, если при осмотре или УЗИ не выявлен отек. Пальпируемый выпот вызывает подозрение на инфекцию.
(См. также Бурсит).
Показания к проведению инъекции в субакромиальную синовиальную сумку
Для инъекций глюкокортикоидов при лечении воспаления
Симптомы несептического бурсита часто эффективно купируются отдыхом и приёмом нестероидных противовоспалительных препаратов в течение 10–14 дней (при отсутствии противопоказаний). Тем не менее, при необходимости, инъекционная терапия в синовиальную сумку сустава обеспечивает быстрое облегчение, что может быть полезно при персисубакромиальном бурсите, который персистирует или рецидивирует, несмотря на консервативные меры лечения.
Противопоказания к инъекции в субакромиальную синовиальную сумку
Абсолютные противопоказания
Поверхностная флегмона или язвы кожи, бактериемия, прилегающие к протезу плечевого сустава
Гиперчувствительность к вводимому веществу
Для инъекции глюкокортикоидов – подозрение на септический бурсит.
Относительные противопоказания
Нераспознанное повреждение сухожилия: обезболивание, вследствие инъекции глюкокортикоида с анестетиком, может отсрочить установление точного диагноза и привести к дальнейшему повреждению.
Плохо контролируемый сахарный диабет: польза от применения глюкокортикоидов сопоставляется с риском кратковременного ухудшения гликемического контроля.
Отсутствие ответа на предыдущие инъекции глюкокортикоидов в тот же участок (хотя данная рекомендация не была систематически изучена).
Коагулопатия не является противопоказанием (1).
Осложнения после инъекции в субакромиальную синовиальную сумку
Осложнения редки и включают:
Атрофию подкожного жира, атрофию кожи и формирование свищевых ходов, временную депигментацию кожи из-за случайного подкожного введения глюкокортикоидов
Болезненная местная реакция, предположительно возникающая вследствие химического синовита в ответ на кристаллы в растворе глюкокортикоида (которую иногда называют постинъекционным обострением), развивается в течение нескольких часов после инъекции депо-глюкокортикоида и обычно сохраняется ≤ 48 часов.
Инфекция
У пациентов с сахарным диабетом гипергликемия после инъекции депо-глюкокортикоида
Повреждение сухожилий, нервов или кровеносных сосудов в результате неправильного введения глюкокортикоидов из-за введения иглы в неправильное место для инъекции
Оборудование для проведения инъекции в субакромиальную синовиальную сумку
Антисептический раствор (например, хлоргексидин, повидон-йод, изопропиловый спирт)
Стерильная марля и лейкопластырь
Перчатки
Анестезия места введения иглы: топический замораживающий спрей (например, этилхлорид) или инъекционная анестезия 1% лидокаином без адреналина в шприце объёмом 3 мл
Факультативно: для терапевтической инъекции, 1% лидокаин (без адреналина), смешанный с инъекционным депо-глюкокортикоидом (например, триамцинолона ацетонидом 20–40 мг)
Гемостат, если предполагается замена шприца, пока игла остается вставленной
Игла 27-го калибра (возможно, до 22-го калибра), длиной 1,5 дюйма (для инъекции, не для аспирации).
Несколько шприцев объемом 3, 5 и 10 мл
Полезно иметь при операции помощника.
Дополнительные рекомендации по проведению инъекции в субакромиальную синовиальную сумку
Для проведения инъекции в суставную сумку местный анестетик и депо-глюкокортикоид часто смешивают в одном шприце. Добавление анестетика помогает подтвердить правильное размещение иглы, если после инъекции боль немедленно уменьшается. Добавление анестетика также может снизить риск развития постинъекционного обострения после введения глюкокортикоидов.
Если данные анамнеза или физикального обследования указывают на возможный септический бурсит (например, выраженное местное повышение температуры, эритему, припухлость), следует воздержаться от инъекции кортикостероидов и рассмотреть выполнение аспирации под ультразвуковым контролем.
Немедленная анальгезия после инъекции местного анестетика помогает подтвердить правильное положение иглы и то, что субакромиальная синовиальная сумка (или связанный периартрит) является источником боли.
Субакромиальный бурсит и тендинопатию надостной мышцы плеча не всегда можно дифференцировать клиническим путем, однако тендинопатия может быть кальцифицированная, иногда с распространением на синовиальную сумку (кальцифицированный, или обызвествленный тендинит).
Инъекционная терапия может быть эффективной при любом из этих заболеваний; однако при тендинопатии способ введения препарата может отличаться.
Следует рассмотреть возможность проведения рентгенографии плечевого сустава перед инъекцией у пациентов с длительно существующей хронической болью в плече или, при сохранении симптомов, чтобы идентифицировать другие возможные причины боли (например, остеоартрит плечелопаточного сустава, перелом).
Соответствующая анатомия для проведения инъекции в субакромиальную синовиальную сумку
Субакромиальная синовиальная сумка находится сверху и латерально от сухожилия надостной мышцы и ниже клювовидно-акромиальной дуги.
При инъекции в сухожилие или мышцу возникает сопротивление тканей, которого следует избегать; желаемой является инъекция в синовиальную сумку (или иногда во влагалище сухожилия) и она не сопровождается сопротивлением.
Анатомия плеча (вид спереди)
Положение пациента при проведении инъекции в субакромиальную синовиальную сумку
Усадите пациента, положив предплечье на колени. Положение сидя позволяет гравитации оттянуть плечевую кость и расширять подакромиальное пространство.
Чтобы избежать вазовагальных эпизодов, отведите голову пациента в сторону и сориентируйте рабочую зону так, чтобы пациент не видел иглы.
Пошаговое описание процедуры проведения инъекции в субакромиальную синовиальную сумку
Подготовка места
Отметьте место введения иглы на коже.
Подготовьте область с помощью антисептического раствора.
Распыливайте замораживающий спрей в месте введения иглы до тех пор, пока кожа в этом месте не побледнеет, или введите внутрикожно местный анестетик до образования папулы (≤ 1 мл).
Сделайте укол в синовиальную сумку
Наденьте перчатки (стандартные меры предосторожности).
Место для латерального введения иглы: введите иглу ниже латеральной границы акромиона и выше головки плечевой кости.
Задний доступ для введения иглы: введите иглу примерно на 2 см ниже заднелатерального угла акромиона и направьте её кпереди в сторону клювовидного отростка, ориентируя вверх под углом около 10°.
Если игла попала в акромион, оттяните иглу назад примерно на 1 мм.
Осторожно оттяните поршень шприца назад, чтобы исключить размещение иглы внутрь сосуда.
Медленно введите смесь анестетика и глюкокортикоида и выньте иглу.
Если во время инъекции встречается сопротивление, кончик иглы может попасть в сухожилие надостной мышцы. Прекратите введение препарата, частично оттяните иглу, а затем снова введите ее более высоко до тех пор, пока лекарство можно будет ввести без сопротивления.
При правильном введении анестетика боль немедленно исчезает.
Наложите лейкопластырь или стерильную повязку.
Уход после проведения инъекции в субакромиальную синовиальную сумку
Назначьте ограничение активности, но не иммобилизируйте плечо (чтобы избежать синдрома "замороженного плеча", который также называют адгезивным капсулитом).
Рекомендуйте использовать лед и, если нет противопоказаний, пероральные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), пока боль не утихнет.
Проинструктируйте пациента вернуться для повторной оценки с целью исключения инфекции, если боль продолжает нарастать в течение нескольких часов, сохраняется > 48 часов или если возникает новая боль после инъекции.
Начните упражнения с небольшой амплитудой движений через 24 часа и увеличьте интенсивность через 2 недели.
Предостережения и распространенные ошибки при проведении инъекции в субакромиальную синовиальную сумку
Если в ходе инъекции глюкокортикоидов возникло ощущение сопротивления, следует прекратить процедуру, чтобы избежать повреждения сухожилий.
Советы и рекомендации по проведению инъекции в субакромиальную синовиальную сумку
Чтобы увеличить открытие подакромиального пространства при боковом доступе, попросите пациента обхватить пальцами подушку медицинской кушетки, расслабить мышцы плеча и наклониться в противоположную сторону.
Справочные материалы
1. Yui JC, Preskill C, Greenlund LS. Arthrocentesis and joint injection in patients receiving direct oral anticoagulants. Mayo Clin Proc 92(8):1223–1226, 2017. doi: 10.1016/j.mayocp.2017.04.007
