Субакромиальная бурсальная инъекция - это процесс введения анестетиков и/или кортикостероидов в субакромиальную сумку или вокруг нее для лечения бурсита.
Обычно используется латеральный доступ (описан ниже), который несложно выполнить у постели пациента.
По характеру клинических проявлений и реакции на инъекционную терапию, субакромиальный бурсит, тендинит надостной мышцы и кальцифицирующий тендинит могут быть неотличимы.
Субакромиальная сумка лежит между костью и покрывающими ее сухожилиями. Поскольку субакромиальный бурсит локализируется глубоко в тканях, он редко вызывает видимую припухлость или эритему. Тем не менее, как правило, не требуется проводить прикроватную ультрасонографию с целью оценки состояния субакромиального пространства и контроля введения иглы. Аспирация жидкости не проводится, если при осмотре или УЗИ не выявлен отек.
(См. также Бурсит).
Показания к проведению инъекции в субакромиальную синовиальную сумку
Для инъекций кортикостероидов при лечении воспаления
Симптомы несептического бурсита часто эффективно лечатся покоем и приемом нестероидных противовоспалительных препаратов в течение 10-14 дней. Тем не менее, при необходимости, инъекционная терапия в синовиальную сумку сустава обеспечивает быстрое облегчение, что может быть полезно при персисубакромиальном бурсите, который персистирует или рецидивирует, несмотря на консервативные меры лечения.
Противопоказания к инъекции в субакромиальную синовиальную сумку
Абсолютные противопоказания
Поверхностная флегмона или язвы кожи, бактериемия, прилегающие к протезу плечевого сустава
Гиперчувствительность к вводимому веществу
При инъекции кортикостероидов, подозрение на септический бурсит
Относительные противопоказания
Нераспознанное повреждение сухожилия: обезболивание, возникающее вследствие введения кортикостероидов, может отстрочить постановку правильного диагноза.
Плохо контролируемый диабет: любая польза от кортикостероидов сопоставляется с риском краткосрочного ухудшения гликемического контроля.
Недавние (т.е. в течение последних 3 месяцев) инъекции кортикостероидов в одно и то же место (хотя нет доказательств, оценивающих такие случаи)
Коагулопатия не является противопоказанием (1).
Осложнения после инъекции в субакромиальную синовиальную сумку
Осложнения редки и включают
Атрофию подкожного жира, атрофию кожи и формирование свищевых ходов, временную депигментацию кожи из-за случайного подкожного введения кортикостероидов
Предполагается, что болезненная локальная реакция является результатом химического синовита в ответ на реакцию солей с раствором кортикостероидов (иногда называемого постинъекционным обострением), возникающего в течение нескольких часов после депонирования кортикостероидов и обычно продолжающегося ≤ 48 часов
Инфекция
У пациентов с сахарным диабетом гипергликемия после инъекции депо-кортикостероида
Повреждение сухожилий, нервов или кровеносных сосудов в результате неправильного введения кортикостероидов из-за введения иглы в неправильное место для инъекции
Оборудование для проведения инъекции в субакромиальную синовиальную сумку
Антисептический раствор (например, хлоргексидин, повидон-йод, изопропиловый спирт)
Стерильная марля, перчатки, стерильная адгезивная повязка
Анестезия в месте введения иглы (например, местный замораживающий спрей и/или инъекционный 1% лидокаин без адреналина в шприце объемом 3 мл)
Факультативно: для терапевтической инъекции, 1% лидокаин (без адреналина), смешанный с инъекционным депо-кортикостероидом (например, триамцинолона ацетонидом 20–40 мг)
Гемостат, если предполагается замена шприца, пока игла остается вставленной
Игла 27 калибра длиной 1,5 дюйма (для инъекций, но не для аспирации)
Несколько шприцев объемом 3, 5 и 10 мл
Полезно иметь при операции помощника.
Дополнительные рекомендации по проведению инъекции в субакромиальную синовиальную сумку
Для проведения инъекции в суставную сумку местный анестетик и депо-кортикостероид часто смешивают в одном шприце. Добавление анестетика помогает подтвердить правильное размещение иглы, если после инъекции боль немедленно уменьшается. Добавление анестетика также может снизить риск атрофии подкожной жировой клетчатки, вызванной введением кортикостероидов и риск развития постинъекционного обострения.
Если анамнез или физикальное обследование указывают на возможный септический бурсит (например, выраженное местное повышение температуры, эритема, отек), воздержитесь от введения кортикостероидов и назначьте проведение аспирации под контролем УЗИ.
Немедленная анальгезия после инъекции местного анестетика помогает подтвердить правильное положение иглы и то, что субакромиальная синовиальная сумка является источником боли.
Субакромиальный бурсит и тендинопатию надостной мышцы плеча не всегда можно дифференцировать клиническим путем, однако тендинопатия может быть кальцифицированная, иногда с распространением на синовиальную сумку (кальцифицированный, или обызвествленный тендинит).
Инъекционная терапия может быть эффективной при любом из этих заболеваний; однако при тендинопатии способ введения препарата может отличаться.
Следует рассмотреть возможность проведения перед инъекцией рентгенографии плечевого сустава у пациентов с длительно существующей хронической болью в плече или, при сохранении симптомов, чтобы идентифицировать другие возможные причины боли (например, суставной остеоартрит, перелом).
Соответствующая анатомия для проведения инъекции в субакромиальную синовиальную сумку
Субакромиальная синовиальная сумка находится сверху и латерально от сухожилия надостной мышцы и ниже клювовидно-акромиальной дуги.
При инъекции в сухожилие или мышцу возникает сопротивление тканей, которого следует избегать; желаемой является инъекция в синовиальную сумку (или иногда во влагалище сухожилия) и она не сопровождается сопротивлением.
Анатомия плеча (вид спереди)
Положение пациента при проведении инъекции в субакромиальную синовиальную сумку
Усадите пациента, положив предплечье на колени. Положение сидя позволяет гравитации оттянуть плечевую кость и расширять подакромиальное пространство.
Чтобы избежать вазовагальных эпизодов, отведите голову пациента в сторону и сориентируйте рабочую зону так, чтобы пациент не видел иглы.
Пошаговое описание процедуры проведения инъекции в субакромиальную синовиальную сумку
Подготовка места
Отметьте место введения иглы на коже.
Подготовьте область с помощью антисептического раствора.
Распыливайте замораживающий спрей в месте введения иглы до тех пор, пока кожа в этом месте не побледнеет и/или введите внутрикожно местный анестетик до образования папулы (≤ 1 мл).
Сделайте укол в синовиальную сумку
Наденьте перчатки.
Место для латерального введения иглы: введите иглу ниже латеральной границы акромиона и выше головки плечевой кости.
Техника заднего введения иглы: введите иглу на 2–3 см ниже заднебокового угла акромиона и направьте ее вперед к клювовидному отростку, под углом 10° вверх.
Если игла попала в акромион, оттяните иглу назад примерно на 1 мм.
Осторожно оттяните поршень шприца назад, чтобы исключить размещение иглы внутрь сосуда.
Медленно введите смесь анестетика и кортикостероида и выньте иглу.
Если во время инъекции встречается сопротивление, кончик иглы может попасть в сухожилие надостной мышцы. Прекратите введение препарата, частично оттяните иглу, а затем снова введите ее более высоко до тех пор, пока лекарство можно будет ввести без сопротивления.
При правильном введении анестетика боль немедленно исчезает.
Наложите лейкопластырь или стерильную повязку.
Уход после проведения инъекции в субакромиальную синовиальную сумку
Назначьте ограничение активности, но не иммобилизируйте плечо (чтобы избежать синдрома "замороженного плеча", который также называют адгезивным капсулитом).
Рекомендуйте использовать лед и, если нет противопоказаний, пероральные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), пока боль не утихнет.
Если боль непрерывно и постепенно нарастает через несколько часов или сохраняется в течение > 48 часов, попросите пациента прийти на повторное обследование для исключения инфекции.
Начните упражнения с небольшой амплитудой движений через 24 часа и увеличьте интенсивность через 2 недели.
Предостережения и распространенные ошибки при проведении инъекции в субакромиальную синовиальную сумку
Если в ходе инъекции кортикостероидов возникло ощущение сопротивления, следует прекратить процедуру, чтобы избежать повреждения сухожилий.
Советы и рекомендации по проведению инъекции в субакромиальную синовиальную сумку
Чтобы увеличить открытие подакромиального пространства при боковом доступе, попросите пациента обхватить пальцами подушку медицинской кушетки, расслабить мышцы плеча и наклониться в противоположную сторону.
Справочные материалы
1. Yui JC, Preskill C, Greenlund LS: Arthrocentesis and joint injection in patients receiving direct oral anticoagulants. Mayo Clin Proc 92(8):1223–1226, 2017. doi: 10.1016/j.mayocp.2017.04.007
