Аспирация препателлярной сумки проводится с диагностической целью (например, для исключения септического бурсита).
Преднадколенниковая сумка располагается непосредственно под кожей, что повышает риск атрофии кожи при инъекционной терапии кортикостероидами.
Препателлярный бурсит обычно сопровождается явным отеком и эритемой; таким образом, УЗИ для оценки и введения иглы обычно не требуется. Распространение эритемы за пределы надколенника указывает на инфицирование.
(См. также Бурсит).
Показания к проведению аспирации или инъекции в области препателлярной синовиальной сумки
Аспирация выпота для определения причины бурсита
Иногда перед инъекцией глюкокортикоида для лечения резистентного или рецидивирующего неинфекционного воспаления
Пункция препателлярной бурсы обычно выполняется диагностически (например, для диагностики септического или мелкокристаллического бурсита). Поскольку препателлярная синовиальная сумка является вторым по распространенности местом развития септического бурсита, выпотную жидкость следует регулярно отправлять в лабораторию для подсчета количества клеток и их дифференциального анализа, исследования кристаллических тел, окрашивания по Граму, посева и определения чувствительности.
Необходимость инъекционного введения глюкокортикоидных препаратов в препателлярную бурсу возникает редко. Следует выполнить терапевтическую инъекцию, только если соблюдены все следующие критерии:
Инфекция была исключена путем анализа синовиальной жидкости.
Синовиальная жидкость неоднократно накапливается вновь.
Симптомы не купируются местными средствами, такими как лед, возвышенное положение, эластичная повязка, а также приемом нестероидных и противовоспалительных препаратов.
При необходимости инъекция в синовиальную сумку может обеспечить быстрое облегчение симптомов, что особенно полезно при больших или болезненных рецидивирующих выпотах.
Противопоказания к проведению процедуры аспирации или инъекции в области препателлярной синовиальной сумки
Абсолютные противопоказания
Гиперчувствительность к вводимому веществу
При инъекции глюкокортикоидов, подозрение на септический бурсит
По возможности следует избегать введения иглы через явно инфицированную кожу, но при подозрении на септический бурсит необходимо провести аспирацию жидкости.
Относительные противопоказания
Плохо контролируемый диабет: любая польза от глюкокортикоидов сопоставляется с риском ухудшения гликемического контроля и риском инфекции.
Отсутствие ответа на предыдущие инъекции глюкокортикоидов в тот же участок (хотя данная рекомендация не была систематически изучена).
Коагулопатия не является противопоказанием (1).
Осложнения при проведении аспирации или инъекции в области препателлярной синовиальной сумки
Осложнения редки и включают
Атрофия подкожной жировой клетчатки, атрофия кожи и свищевые ходы, временная депигментация кожи вследствие поверхностной (< 0,5 см в глубину) инъекции глюкокортикоидов
Инфекция
Болезненная местная реакция, предположительно возникающая вследствие химического бурсита в ответ на кристаллы в растворе глюкокортикоида (которую иногда называют постинъекционным обострением), развивается в течение нескольких часов после инъекции депо-глюкокортикоида и обычно сохраняется ≤ 48 часов.
У пациентов с сахарным диабетом гипергликемия после инъекции депо-глюкокортикоида
Оборудование для проведения процедуры аспирации или инъекции в области препателлярной синовиальной сумки
Антисептический раствор (например, хлоргексидин, повидон-йод, изопропиловый спирт)
Стерильная марля и лейкопластырь
Перчатки
20-миллилитровый шприц с иглой 18–20 калибра, длиной примерно 3,8 см для забора жидкости
Анестезия места введения иглы: топический замораживающий спрей (например, этилхлорид) или инъекционная анестезия 1% лидокаином без адреналина в шприце объёмом 3 мл
Факультативно: для терапевтической инъекции, 5–10 мл шприц с 2–3 мл 1% лидокаина (без адреналина), смешанного с инъекционным депо-глюкокортикоидом (например, триамцинолона ацетонидом 20 мг)
Гемостат, если предполагается замена шприца, пока игла остается вставленной
Несколько шприцев объемом 3, 5 и 10 мл
Для диагностической аспирации – соответствующие пробирки для забора образцов, в том числе флаконы для гемокультуры
Полезно иметь при операции помощника.
Дополнительные рекомендации по проведению процедуры аспирации или инъекции в области препателлярной синовиальной сумки
Для синовиальной инъекции местный анестетик и депо-глюкокортикоид можно смешать в одном шприце. Добавление анестетика помогает подтвердить правильное размещение иглы, если после инъекции боль немедленно уменьшается. Добавление анестетика также может снизить риск атрофии подкожной жировой клетчатки, вызванной введением глюкокортикоидов и риск развития постинъекционного обострения.
Введение глюкокортикоидов в препателлярную сумку требуется редко (из-за повышенного риска инфекции и атрофии кожи, а также из-за недостатка данных, свидетельствующих об улучшении долгосрочных результатов).
При макроскопическом и микроскопическом исследованиях аспирированного выпота не может быть исключен септический бурсит. Инфицированные жидкости (даже содержащие Staphylococcus aureus, наиболее частый возбудитель) нередко демонстрируют минимальный лейкоцитоз в жидкости (хотя процент нейтрофилов обычно высок). Анализ синовиальной жидкости следует проводить до любой инъекции глюкокортикоидов. Если данные анамнеза или физикального обследования предполагают септический бурсит, следует воздержаться от введения глюкокортикоидов в бурсальную сумку. Септический бурсит требует дренирования или, реже, резекции синовиальной сумки в дополнение к системным антибиотикам. Аспирированная жидкость часто имеет серозно-геморрагический характер.
Немедленная анальгезия после инъекции местного анестетика помогает подтвердить правильное положение иглы и то, что препателлярная синовиальная сумка является источником боли.
Соответствующая анатомия для проведения процедуры аспирации или инъекции в области препателлярной синовиальной сумки
Частов препателлярной сумке наблюдается локуляция жидкости, что приводит к меньшей, чем ожидалось, доступности для ее удаления. В таких случаях может быть полезно ультразвуковое сопровождение процедуры аспирации.
Положение пациента при проведении процедуры аспирации или инъекции в области препателлярной синовиальной сумки
Пациент сидит, откинувшись назад, или лежит на спине. Колено слегка согнуто, удобно расположено на подушке.
Чтобы избежать вазовагальных эпизодов, отведите голову пациента в сторону и сориентируйте рабочую зону так, чтобы пациент не видел иглы.
Пошаговое описание проведения процедуры аспирации или инъекции в области препателлярной синовиальной сумки
Подготовка места
Проводите аспирацию в основании выпота; избегайте инъекций, которые могут привести к прокалыванию надколенника.
Подготовьте область с помощью антисептического раствора.
Распыливайте замораживающий спрей в месте введения иглы до тех пор, пока кожа в этом месте не побледнеет, или введите внутрикожно местный анестетик до образования папулы (например, ≤ 1 мл).
Пункция синовиальной сумки
Наденьте перчатки (соблюдайте стандартные меры предосторожности).
Введите иглу (прикрепленную к аспирационному шприцу) в кожу у основания (позади) синовиальной сумки.
Осторожно оттягивайте поршень шприца по мере продвижения иглы. Если игла упирается в кость, оттяните иглу назад, а затем снова продвиньте её под другим углом.
Жидкость попадет в шприц при вводе в сумку.
Удалите всю жидкость из синовиальной сумки. Используйте кончики пальцев для осторожного надавливания на синовиальну сумку сустава по периферии, чтобы направить жидкость к кончику иглы.
При проколе синовиальной сумки, стабилизируйте положение канюли и замените шприц. Если игла входит с трудом, удерживайте ее за втулку при помощи кровоостанавливающего зажима.
Введите любой препарат и выньте иглу.
Наложите клейкую повязку или пластырь.
Перенесите бурсальный выпот в пробирки и другие транспортные среды для анализа синовиальной жидкости. Осмотрите жидкость на наличие крови и жира.
Уход после проведения процедуры аспирации или инъекции в области препателлярной синовиальной сумки
Защитный компрессионный бандаж может предотвратить повторное накопление жидкости при травматическом бурсите.
Назначьте ограничение активности, лед, возвышение конечности и, если нет противопоказаний, пероральные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), пока боль не утихнет.
Проинструктируйте пациента вернуться для повторной оценки с целью исключения инфекции, если боль продолжает нарастать в течение нескольких часов, сохраняется > 48 часов или исчезает, а затем вновь возникает.
Предостережения и распространенные ошибки при проведении процедуры аспирации или инъекции в области препателлярной синовиальной сумки
Не следует вводить глюкокортикоиды преодолевая сопротивление; при наличии сопротивления слегка отведите иглу назад.
Советы и рекомендации при проведении процедуры аспирации или инъекции препателлярной суставной сумки
В случае отсутствия выраженных признаков выпота рассмотрите возможность проведения УЗИ.
При исследовании синовиальной жидкости учитывайте следующее: кровь, появившаяся вследствие травматичного введения иглы, может быть неравномерно кровянистой и свертываться. Жидкость следует исследовать в поляризационном микроскопе для выявления кристаллов.
Справочные материалы
1. Yui JC, Preskill C, Greenlund LS. Arthrocentesis and joint injection in patients receiving direct oral anticoagulants. Mayo Clin Proc 92(8):1223–1226, 2017. doi: 10.1016/j.mayocp.2017.04.007
