Аспирация синовиальной сумки олекранона проводится в диагностических целях (например, для диагностики септического бурсита, подагры). Обычно избегают инъекций кортикостероидов в локтевую сумку, однако их могут назначать выборочно (например, у пациентов с рецидивирующим и болезненным, объёмным выпотом).
Синовиальная сумка локтевого сустава располагается непосредственно под кожей. Такое поверхностное расположение повышает риск повреждения кожи, просачивания жидкости и инфицирования места инъекции глюкокортикоидов. Таким образом, инъекций кортикостероидов в поверхностные сумки обычно избегают. Иногда инъекции кортикостероидов применяют для лечения резистентного или болезненного бурсита, вызванного отложением кристаллов (например, при подагре) или ревматоидным артритом, а также при выраженном рецидивирующем неинфекционном посттравматическом выпоте в сумке.
(См. также Бурсит).
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Показания к проведению аспирации или инъекции в области синовиальной сумки
Аспирация синовиального выпота для определения причины бурсита
В редких случаях, инъекция глюкокортикоида при стойком или рецидивирующем бурсите
Пункция суставной сумки олекранона обычно проводится с диагностической целью (например, для диагностики септического бурсита или хондрокальциноза). Синовиальная сумка локтевого отростка является наиболее частым местом развития септического бурсита; поэтому аспирированный выпот из сумки локтевого отростка следует направить в лабораторию для подсчёта клеток и лейкоформулы, анализа на кристаллы, окраски по Граму, посева и определения чувствительности (1).
Иногда необходимо введение глюкокортикоидов в синовиальную сумку олекранона. Следует выполнить терапевтическую инъекцию, только если соблюдены все следующие критерии:
Инфекция была исключена путем анализа синовиальной жидкости.
Синовиальная жидкость постоянно скапливается.
Симптомы не купируются местными средствами, такими как лед, эластичная давящая повязка и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (при отсутствии противопоказаний).
При необходимости, инъекция в полость синовиальной сумки может обеспечить быстрое облегчение симптомов, что может быть особенно полезно при больших или болезненных выпотах.
Противопоказания к проведению аспирации или инъекции в области синовиальной сумки олекранона
Абсолютные противопоказания
Гиперчувствительность к вводимому веществу
При инъекции глюкокортикоидов, подозрение на септический бурсит
Следует избегать введения иглы непосредственно через инфицированную кожу; однако если есть клиническое подозрение на септический бурсит, необходимо провести аспирацию сумки, в идеале, перед назначением системных антибиотиков.
Относительные противопоказания
Плохо контролируемый диабет: любая польза от глюкокортикоидов сопоставляется с риском ухудшения гликемического контроля и риском инфекции.
Отсутствие ответа на предыдущие инъекции глюкокортикоидов в тот же участок (хотя данная рекомендация не была систематически изучена)
Коагулопатия не является противопоказанием (2).
Осложнения при проведении аспирации или инъекции в области синовиальной сумки олекранона
Осложнения редки и включают:
Атрофия подкожной жировой клетчатки, атрофия кожи и свищевые ходы, временная депигментация кожи и инфекция.
Болезненная местная реакция, предположительно возникающая вследствие химического бурсита в ответ на кристаллы в растворе кортикостероида (которую иногда называют постинъекционным обострением), развивается в течение нескольких часов после инъекции депо-кортикостероида и обычно сохраняется ≤ 48 часов
У пациентов с сахарным диабетом гипергликемия после инъекции депо-глюкокортикоида
Оборудование для проведения аспирации или инъекции в области синовиальной сумки олекранона
Антисептический раствор (например, хлоргексидин, повидон-йод, изопропиловый спирт)
Стерильная марля и лейкопластырь
Перчатки
20-миллилитровый шприц с иглой 18–20 калибра, длиной примерно 3,8 см для забора жидкости
Анестезия места введения иглы: топический замораживающий спрей (например, этилхлорид) (3) или инъекционная анестезия 1% лидокаином без адреналина в шприце объёмом 3 мл
Дополнительно (по показаниям): для терапевтической инъекции используют шприц объёмом 5–10 мл с 2–3 мл 1% лидокаина (без адреналина), смешанного с инъекционным депо-кортикостероидом (например, триамцинолона ацетонидом, 20 мг).
Гемостат, если после аспирации заменяют шприц, оставляя иглу вставленной
Несколько шприцев объемом 3, 5 и 10 мл
Для диагностической аспирации – соответствующие пробирки для забора образцов, в том числе флаконы для гемокультуры
Полезно иметь при операции помощника.
Дополнительные рекомендации для проведения аспирации или инъекции в области синовиальной сумки олекранона
Для синовиальной инъекции местный анестетик и депо-глюкокортикоид можно смешать в одном шприце. Добавление анестетика помогает подтвердить правильное размещение иглы, если после инъекции боль немедленно уменьшается.
Инъекции глюкокортикоидов редко требуются для лечения локтевой сумки (на основании повышенного риска инфицирования и развития атрофии кожи, а также недостаточного количества данных, свидетельствующих об улучшении состояния в долгосрочной перспективе).
Септический бурсит нельзя исключать на основании первоначального макроскопического и микроскопического исследования аспирированного выпота; инфицированные жидкости (даже содержащие Staphylococcus aureus, наиболее частый возбудитель) нередко демонстрируют минимальный лейкоцитоз в жидкости (хотя обычно отмечается высокий процент нейтрофилов). Поэтому первичный анализ выпота следует проводить до введения кортикостероидов. Помимо назначения системных антибиотиков, инфекционный бурсит требует дренирования или, реже, резекции синовиальной сумки.
Аспирированная жидкость часто имеет серозно-геморрагический характер.
При рецидивирующем, трудно излечимом стерильном выпоте или неизлечимых инфекциях может быть необходимо хирургическое иссечение синовиальной сумки.
Соответствующая анатомия для проведения аспирации или инъекции синовиальной сумки
Локтевая сумка покрывает верхушку локтевого отростка и находиться поверхностно.
Положение пациента при проведении процедуры аспирации или инъекции в области суставной сумки локтя
Разместите пациента в сидячее или частично горизонтальное положение, расположив его расслабленную руку на прикроватном столике, удобно согнув её в локте под углом 90°. Пациента можно также положить на спину на диагностическом столе и привести локоть в согнутое состояние.
Чтобы избежать вазовагальных эпизодов, отведите голову пациента в сторону и сориентируйте рабочую зону так, чтобы пациент не видел иглы.
Пошаговое описание аспирации или инъекции в области суставной сумки локтя
Подготовка места
Определите точку максимальной наполненности синовиальной сумки и проведите аспирацию у основания (внизу) растянутой синовиальной сумки, стараясь избегать участков истончения кожи, чтобы ограничить вероятность подтекания после аспирации.
Подготовьте область с помощью антисептического раствора.
Распылите замораживающий раствор на кожу в месте введения иглы до ее побледнения или введите внутрикожно местный анестетик до образования папулы (например, ≤ 1 мл).
Пункция синовиальной сумки
Наденьте перчатки (соблюдайте стандартные меры предосторожности).
Введите иглу (прикрепленную к аспирационному шприцу) в кожу у основания синовиальной сумки.
Продвиньте иглу в центр суставной сумки. Слегка оттяните поршень шприца назад по мере продвижения кончика иглы к центру отека.
Жидкость попадет в шприц при вводе в сумку.
Удалите всю жидкость из синовиальной сумки. Используя кончики пальцев, осторожно надавливайте на слизистую сумку, чтобы жидкость направлялась к кончику иглы.
При проколе синовиальной сумки, стабилизируйте положение канюли и замените шприц. Если игла входит с трудом, удерживайте ее за втулку при помощи кровоостанавливающего зажима.
Введите любой препарат и выньте иглу.
Наложите лейкопластырь или стерильную повязку.
Перенесите образцы синовиального выпота в пробирки и другие транспортные среды для анализа жидкости. Осмотрите жидкость на наличие крови и жира.
Уход после проведения процедуры аспирации или инъекции в области синовиальной сумки олекранона
Защитный эластичный бандаж на локоть или компрессионная повязка могут предотвратить повторное накопление жидкости.
Назначьте ограничение активности, лёд и, при отсутствии противопоказаний, пероральные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) до стихания боли.
Проинструктируйте пациента вернуться для повторной оценки с целью исключения инфекции, если боль продолжает нарастать в течение нескольких часов, сохраняется > 48 часов или исчезает, а затем вновь возникает.
Предостережения и распространенные ошибки при проведении процедуры аспирации или инъекции в области суставной сумки локтевого сустава
Не следует вводить глюкокортикоиды преодолевая сопротивление; при наличии сопротивления слегка отведите иглу назад.
Советы и рекомендации по проведению процедуры аспирации или инъекции синовиальной сумки олекранона
В случае отсутствия выраженных признаков выпота рассмотрите возможность проведения УЗИ.
При исследовании синовиальной жидкости учитывайте следующее: кровь, появившаяся вследствие травматичного введения иглы, может быть неравномерно кровянистой и свертываться. Жидкость следует исследовать в поляризационном микроскопе для выявления кристаллов.
Справочные материалы
1. Stell IM, Gransden WR. Simple tests for septic bursitis: comparative study. BMJ. 1998;316(7148):1877. doi:10.1136/bmj.316.7148.1877
2. Yui JC, Preskill C, Greenlund LS. Arthrocentesis and joint injection in patients receiving direct oral anticoagulants. Mayo Clin Proc 92(8):1223–1226, 2017. doi: 10.1016/j.mayocp.2017.04.007
3. Shah A, Vidoni A, McGarry S, et al. Ethyl chloride spray for musculoskeletal ultrasound-guided injections: An alternative to subcutaneous injection of local anesthetic solution. J Clin Ultrasound. 2018;46(2):129-131. doi:10.1002/jcu.22561
