Подошвенный фасциит характеризуется появлением боли в месте прикрепления подошвенной фасции к пяточной кости (пяточная энтезопатия), которая может иррадиировать вдоль медиального края подошвенной фасции. Диагностика основывается на клинических данных. Лечение включает лечебную физкультуру, направленную на растяжение ахиллова сухожилия и мягких тканей стопы, ночную иммобилизацию, применение ортезов и ношение обуви с надлежащей высотой каблука.
(См. также Обзор болезней стопы и голеностопного сустава (Overview of Foot and Ankle Disorders)).
Болевые синдромы в области подошвенной фасции называются подошвенным фасциитом, однако, поскольку воспаление обычно отсутствует, правильнее будет говорить о плантарном фасциозе. Другие используемые термины: пяточная энтезопатия, синдром пяточной шпоры, однако костных разрастаний пяточной кости в данной ситуации может не быть. Подошвенный фасциит может быть связан с острым или хроническим растяжением, разрывом или дегенерацией фасции в месте ее прикрепления к пяточной кости.
Этиология подошвенного фасциита
Обычная причина плантарного фасциита – укорочение или контрактура ахиллова сухожилия и подошвенной фасции. Факторами риска заболевания являются малоподвижный образ жизни, работа, требующая длительного нахождения в положении сидя, очень высокий или низкий свод стопы и постоянное ношение обуви на высоком каблуке. Заболевание характерно для бегунов и танцоров, а также для людей, работа которых связана с длительным пребыванием в положении стоя или с длительной ходьбой по твердой поверхности.
К заболеваниям, которые могут быть связаны с плантарным фасцитом, относятся ожирение, ревматоидный артрит, реактивный артрит и псориатический артрит, а также другие спондилоартропатии. Этому могут способствовать многократные инъекции глюкокортикоидов, вызывая дегенеративные изменения фасции и возможную атрофию пяточной жировой подушки.
Симптомы и признаки подошвенного фасциита
Подошвенный фасциит характеризуется болью в области подошвенной поверхности пятки при нагрузке на ногу, особенно утром, при вставании с постели; после этого обычно боль утихает в течение 5–10 минут, но вновь появляется позднее в течение дня. Она часто усиливается при отталкивании пяткой (пропульсивная фаза ходьбы) и после периодов отдыха. Острая сильная боль в пятке, особенно с небольшой местной припухлостью, может свидетельствовать об остром разрыве фасции. У некоторых пациентов появляется жгучая острая боль вдоль медиального края подошвы стопы при ходьбе.
Диагностика подошвенного фасциита
В первую очередь, сбор анамнеза и физикальное обследование
Подошвенный фасциит подтверждается, если при надавливании большим пальцем на пяточную кость при дорсифлексии стопы возникает боль. Также возможны фасциальные боли вдоль медиального края подошвенной фасции. Если клинические данные неоднозначны, выявление пяточной шпоры при рентгенологическом исследовании может подтвердить диагноз; однако отсутствие рентгенологических изменений не исключает данного диагноза, а видимые шпоры не являются причиной симптоматики подошвенного фасциита. Кроме этого, в некоторых случаях пяточные шпоры с трудом выявляются при рентгенографии, визуализируясь как рыхлые очаги новообразованной кости, что свидетельствует в пользу спондилоартропатии (например, анкилозирующего спондилита или реактивного артрита). При подозрении на острый разрыв фасции показана МРТ.
Другие заболевания, вызывающие боль в пятке, могут имитировать подошвенный фасциит:
Пульсирующая боль в пятке, особенно при снятой обуви, или появление локальной припухлости и повышение местной температуры, позволяют предположить пяточный бурсит.
Острая сильная боль в пятке с эритемой и местным повышением температуры может указывать на подагру.
Боль, иррадиирующая из нижнепоясничного отдела позвоночника в пятку, может быть связана с радикулопатией корешка S1 вследствие его сдавления грыжей диска L5.
ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Лечение подошвенного фасциита
Коррекция активности, растяжка, шинирование, а также применение амортизаторов или ортопедических приспособлений.
Физиотерапия
Чтобы уменьшить нагрузку и боли в фасции, следует делать более короткие шаги и не ходить босиком. Следует избегать таких занятий, связанных с ударной нагрузкой на стопу, как бег. Наиболее эффективные методы лечения плантарного фасциита включают использование амортизирующих подушек для пятки и свода стопы в обуви, а также упражнения на растяжение ахиллова сухожилия и ночные шины, которые растягивают ахиллово сухожилие и плантарную фасцию во время сна пациента. Готовые или изготовленные на заказ ортезы для стопы также могут облегчить фасциальное напряжение и симптомы, пока пациент находится на амбулаторном лечении. На ранних этапах лечения применяется физиотерапия для разработки специальной ежедневной программы растяжки ахиллова сухожилия, помогающей восстановить гибкость сухожилия.
Другие методы лечения могут включать изменение физической активности, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), снижение массы тела у пациентов с ожирением, криотерапию и массаж льдом, а также иногда инъекции глюкокортикоидов. Однако введение глюкокортикоидов может создавать предпосылки к разрыву подошвенной фасции, поэтому многие клиницисты ограничивают их использование (см. Рекомендации по применению инъекций глюкокортикоидов).
В резистентных случаях перед рассмотрением вопроса о хирургическом лечении следует применить иммобилизацию гипсовой повязкой. При резистентных типах плантарного фасциита некоторые исследования рекомендуют попробовать экстракорпоральную импульсную активационную терапию (EPAT), при которой низкочастотные импульсные волны подаются локально с помощью ручного аппликатора. Волна импульсного давления является безопасным неинвазивным методом, который, как считается, стимулирует обмен веществ и усиливает кровообращение, что, в свою очередь, может способствовать регенерации поврежденных тканей и ускорению их заживления (1).
Справочные материалы по лечению
1. Auersperg V, Trieb K: Extracorporeal shock wave therapy: an update. EFORT Open Rev 5(10):584-592, 2020. doi: 10.1302/2058-5241.5.190067
Основные положения
Подошвенный фасциит включает различные синдромы, которые вызывают боль в подошвенной фасции.
Различные расстройства и неправильный образ жизни увеличивают риск укорочения икроножных мышц и фасции.
Боль в нижней части пятки усиливается при нагрузке на ногу, особенно при отталкивании пяткой во время ходьбы и в целом в течение дня.
Подтверждением диагноза будет служить боль, возникшая при нажатии на пятку большим пальцем руки в сгибательном положении.
На начальном этапе лечение включает использование амортизирующих вкладок в обувь под пятку, супинаторов, упражнений на растяжение ахиллова сухожилия, физиотерапии и шинирующих устройств, используемых ночью.
