Стресс-тестирование сердца

Нагрузочный стресс-тест

Физическую нагрузку считают более предпочтительной, чем использование лекарственных средств, для увеличения потребности миокарда в кислороде, поскольку она более точно соответствует стрессорным воздействиям, вызывающим ишемию. Обычно пациент идет и, при необходимости достижения максимальной частоты сердечных сокращений, бежит на тредмиле по протоколу Брюса, модифицированному протоколу Брюса или аналогичному протоколу ступенчато возрастающей нагрузки до тех пор, пока не будет достигнута целевая частота сердечных сокращений или не возникнут симптомы. Согласно протоколу Брюса (наиболее часто используемому) увеличение скорости и наклона дорожки производят с интервалом приблизительно в 3 минуты (1). При его проведении в сочетании с кардиопульмональным нагрузочным тестом вместо беговой дорожки можно использовать велоэргометр с альтернативными протоколами нагрузки.

Стресс-тест (электрокардиография [ЭКГ] с физической нагрузкой)

Изображение

На этой фотографии пациент идет по беговой дорожке с подключенными множественными электродами ЭКГ; на переднем плане находится оборудование для мониторинга и регистрации ЭКГ.

DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Фармакологический стресс-тест

Фармакологический стресс-тест выполняют обычно в тех ситуациях, когда пациент не может достаточно долго (до достижения целевой ЧСС) идти по бегущей дорожке из-за нарушений сознания, патологии скелета и мышц, ожирения, заболеваний периферических артерий или по другим причинам. Применяют внутривенные инфузии дипиридамола, аденозина, регаденозона и добутамина.

Дипиридамол увеличивает количество эндогенного аденозина, который приводит к дилатации венечных артерий. Это увеличивает кровоток в здоровых венечных артериях, однако в сегментах пораженных артерий, расположенных дистальнее места стеноза, вызывает феномен «обкрадывания». Дипиридамол-индуцированная ишемия или другие побочные эффекты (такие как тошнота, рвота, головная боль, бронхоспазм) появляются приблизительно у 10-20% пациентов, однако эти симптомы можно устранить внутривенным введением аминофиллина (2). Тяжелые реакции возникают у < 1% пациентов (2). Противопоказаниями являются бронхиальная астма, острый период инфаркта миокарда (ИМ), нестабильная стенокардия, критический стеноз аортального клапана, системная гипотензия (систолическое давление < 90 мм рт. ст.).

Аденозин обладает теми же эффектами, что и дипиридамол, однако его необходимо вводить внутривенно длительно, поскольку он очень быстро инактивируется в плазме. Нежелательные эффекты включают транзиторную гиперемию лица, боль в грудной клетке и тахикардию, которые могут быть купированы прекращением введения препарата.

Регаденозон является более селективным агонистом аденозина, чем дипиридамол или аденозин, и не уступает этим препаратам в диагностике ишемии. Он характеризуется меньшим количеством побочных эффектов и более простым введением.

Добутамин – инотропное, хронотропное и вазодилатирующее средство, используемое преимущественно в тех случаях, когда противопоказаны дипиридамол и аденозин (например, у пациентов с бронхиальной астмой или атриовентрикулярной блокадой II степени), а также при проведении эхокардиографии для визуализации сердца. Добутамин необходимо с осторожностью назначать пациентам с тяжелой артериальной гипертензией и аритмиями, обструкцией выносящего тракта ЛЖ, множественными перенесенными инфарктами миокарда или острым инфарктом миокарда.

Справочные материалы по методике проведения нагрузочных проб

1. 1. BRUCE RA, BLACKMON JR, JONES JW, STRAIT G. EXERCISING TESTING IN ADULT NORMAL SUBJECTS AND CARDIAC PATIENTS. Pediatrics. 1963;32:742-756.

2. 2. Lette J, Tatum JL, Fraser S, et al. Safety of dipyridamole testing in 73,806 patients: the Multicenter Dipyridamole Safety Study. J Nucl Cardiol. 1995;2(1):3-17. doi:10.1016/s1071-3581(05)80003-0

Электрокардиография (ЭКГ)

ЭКГ почти всегда используют при выполнении нагрузочного теста для выявления коронарной патологии и определения прогноза. Стресс-ЭКГ в изолированном виде (т.е. без радионуклидной визуализации или эхокардиографии) наиболее полезна у пациентов с низким исходным риском и легко интерпретируемой ЭКГ покоя, у которых ее отрицательная прогностическая ценность составляет ≥ 98–99%, однако в целом этот метод менее точен, чем стресс-эхокардиография, радионуклидная перфузионная визуализация миокарда и МРТ сердца (1).

Диагностика включает оценку изменений сегмента ST (как показателя глобальной субэндокардиальной ишемии), реакции артериального давления и симптомов пациента.

Чувствительность при выявлении ИБС составляет от 58 до 66%; специфичность составляет от 61 до 62% (2, 3). У женщин чувствительность и специфичность метода ниже из-за более низкого вольтажа комплекса QRS, более частой неспособности достичь максимального уровня физической нагрузки и неспецифических гормональных факторов, связанных с эндогенным или экзогенным эстрогеном (4). Прогноз ухудшается по мере увеличения глубины депрессии сегмента ST, особенно при значении ≥ 2 мм (5).

Эхокардиография

Стресс-эхокардиография отличается относительной портативностью, не использует ионизирующее излучение и позволяет быстро получать данные. При выполнении опытными специалистами и достижении пациентом адекватной частоты сердечных сокращений (с помощью физической нагрузки или фармакологических средств) прогностическая ценность стресс-эхокардиографии сопоставима с таковой при радионуклидной перфузионной сцинтиграфии миокарда с нагрузкой и превосходит таковую при изолированном проведении стресс-электрокардиографии (1, 6).

Эхокардиографию обычно выполняют непосредственно перед тредмил-тестом и после него либо во время инфузии добутамина. У молодых или физически тренированных пациентов, у которых частота сердечных сокращений быстро снижается после прекращения физической нагрузки при отсутствии симптомов, может быть полезным ее продолжение до значений, превышающих типичную целевую частоту сердечных сокращений (85% от прогнозируемой максимальной ЧСС). К моменту получения постнагрузочных эхокардиографических изображений частота сердечных сокращений все еще будет оставаться достаточно высокой для получения информативных результатов.

Чувствительность стресс-эхокардиографии составляет от 81 до 85%, а специфичность — от 82 до 85%, что превосходит показатели изолированной стресс-ЭКГ и сопоставимо с результатами радионуклидной стресс-перфузионной визуализации и стресс-МРТ сердца (2, 3).

Эхокардиография выявляет нарушения локальной сократимости стенок, которые являются признаком регионарной ишемии вследствие ИБС, а также может предоставить дополнительную гемодинамическую и структурную информацию, включая оценку патологии клапанного аппарата сердца. Особенно важным показателем, получаемым с помощью эхокардиографии, является глобальная фракция выброса левого желудочка — критически важный прогностический показатель для пациентов с ИБС (7). Стрессовая гемодинамическая эхокардиография рассматривается для отдельных лиц в качестве диагностики сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса.

Радиоизотопная визуализация миокарда

Радионуклидная перфузионная визуализация миокарда с нагрузкой является более чувствительной (от 82 до 92%, несколько выше для ПЭТ, чем для ОФЭКТ) и специфичной (от 70 до 81%, сопоставимо для ПЭТ и ОФЭКТ), чем электрокардиография с физической нагрузкой. Также она сопоставима со стресс-эхокардиографией и стресс-МРТ сердца (2, 3, 8). Объединение результатов обоих методов исследования повышает чувствительность диагностики ишемической болезни сердца.

Данный метод визуализации может помочь определить функциональную значимость стеноза коронарной артерии, выявленного при коронароангиографии, при выборе поражений для шунтирования или дилатации посредством чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики.

Радионуклидная вентрикулография иногда применяется вместо эхокардиографии или МРТ сердца для оценки фракции выброса (ФВ) при физической нагрузке.

МРТ сердца

Стресс-МРТ сердца обеспечивает диагностическую точность (чувствительность от 83 до 87% и специфичность от 83 до 93%), сопоставимую с ПЭТ-КТ и несколько превосходящую стресс-эхокардиографию и ОФЭКТ, без воздействия ионизирующего излучения (3, 7, 9). Она обеспечивает превосходное пространственное разрешение, способность выявлять мелкие субэндокардиальные инфаркты, которые трудно обнаружить с помощью других методов, а также позволяет оценивать наличие фиброза при отсроченном контрастировании.

Справочные материалы по методологии диагностической визуализации при стресс-тестах

1. 1. Rybicki FJ, Udelson JE, Peacock WF, et al. 2015 ACR/ACC/AHA/AATS/ACEP/ASNC/NASCI/SAEM/SCCT/SCMR/SCPC/SNMMI/STR/STS Appropriate Utilization of Cardiovascular Imaging in Emergency Department Patients With Chest Pain: A Joint Document of the American College of Radiology Appropriateness Criteria Committee and the American College of Cardiology Appropriate Use Criteria Task Force. J Am Coll Cardiol. 2016;67(7):853-879. doi:10.1016/j.jacc.2015.09.011

2. 2. Joshi PH, de Lemos JA. Diagnosis and Management of Stable Angina: A Review. JAMA. 2021;325(17):1765-1778. doi:10.1001/jama.2021.1527

3. 3. Sonaglioni A, Polymeropoulos A, Baravelli M, Nicolosi GL, Lombardo M, Biondi-Zoccai G. Diagnostic Accuracy of Exercise Stress Testing, Stress Echocardiography, Myocardial Scintigraphy, and Cardiac Magnetic Resonance for Obstructive Coronary Artery Disease: Systematic Reviews and Meta-Analyses of 104 Studies Published from 1990 to 2025. J Clin Med. 2025;14(17):6238. doi:10.3390/jcm14176238

4. 4. McSweeney JC, Rosenfeld AG, Abel WM, et al. Preventing and Experiencing Ischemic Heart Disease as a Woman: State of the Science: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2016;133(13):1302-1331. doi:10.1161/CIR.0000000000000381

5. 5. Kaul P, Fu Y, Chang WC, et al. Prognostic value of ST segment depression in acute coronary syndromes: insights from PARAGON-A applied to GUSTO-IIb. PARAGON-A and GUSTO IIb Investigators. Platelet IIb/IIIa Antagonism for the Reduction of Acute Global Organization Network. J Am Coll Cardiol. 2001;38(1):64-71. doi:10.1016/s0735-1097(01)01307-9

6. 6. Pellikka PA, Arruda-Olson A, Chaudhry FA, et al. Guidelines for Performance, Interpretation, and Application of Stress Echocardiography in Ischemic Heart Disease: From the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2020;33(1):1-41.e8. doi:10.1016/j.echo.2019.07.001

7. 7. Virani SS, Newby LK, Arnold SV, et al. 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA Guideline for the Management of Patients With Chronic Coronary Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2023;148(9):e9-e119. doi:10.1161/CIR.0000000000001168

8. 8. Parker MW, Iskandar A, Limone B, et al. Diagnostic accuracy of cardiac positron emission tomography versus single photon emission computed tomography for coronary artery disease: a bivariate meta-analysis. Circ Cardiovasc Imaging. 2012;5(6):700-707. doi:10.1161/CIRCIMAGING.112.978270

9. 9. Patel AR, Salerno M, Kwong RY, Singh A, Heydari B, Kramer CM. Stress Cardiac Magnetic Resonance Myocardial Perfusion Imaging: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol. 2021;78(16):1655-1668. doi:10.1016/j.jacc.2021.08.022