Профилактика тромбоза глубоких вен (ТГВ) предпочтительнее и безопаснее, чем его лечение, особенно у пациентов из группы риска. Общие принципы профилактики ТГВ включают оценку риска развития ТГВ, оценку риска и последствий кровотечений, а также выбор оптимального метода профилактики (1, 2, 3). Превентивные меры включают:
Активное перемещение и профилактика неподвижности
Профилактическая антикоагуляция (например, низкомолекулярный гепарин [НМГ], фондапаринукс, скорректированная доза варфарина, прямой пероральный антикоагулянт)
Специальные шкалы оценки риска и рекомендации различаются для пациентов ортопедического и неортопедического хирургического профиля, а также для пациентов терапевтического профиля.
(См. также Тромбоз глубоких вен (Deep Venous Thrombosis)).
Общие справочные материалы
1. Anderson DR, Morgano GP, Bennett C, et al. American Society of Hematology 2019 guidelines for management of venous thromboembolism: prevention of venous thromboembolism in surgical hospitalized patients. Blood Adv. 2019;3(23):3898-3944. doi:10.1182/bloodadvances.2019000975
2. Schünemann HJ, Cushman M, Burnett AE, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: prophylaxis for hospitalized and nonhospitalized medical patients. Blood Adv. 2018;2(22):3198-3225. doi:10.1182/bloodadvances.2018022954
3. Gould MK, Garcia DA, Wren SM, et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e227S-e277S. doi:10.1378/chest.11-2297
Оценка риска при профилактике ТГВ
У госпитализированных пациентов рекомендуется проводить индивидуальную оценку риска с использованием валидированных шкал для определения тактики профилактики.
У хирургических пациентов риск развития ТГВ определяется характером конкретного оперативного вмешательства, а также индивидуальными факторами пациента. Шкалы оценки риска, в том числе шкалы Каприни и Роджерса, применяются для оценки риска после неортопедических оперативных вмешательств (см. ) (1). Эти модели учитывают клинические факторы риска (например, ограничение подвижности, ТГВ в анамнезе, острая инфекция) для стратификации риска развития ТГВ у пациента (например, на низкий и высокий).
У пациентов терапевтического профиля риск развития ТГВ определяется причиной и тяжестью основного заболевания, а также индивидуальными факторами риска. К шкалам оценки риска относятся шкала Падуа и шкала IMPROVE для оценки риска венозных тромбоэмболий (ВТЭ) (2). Риск развития кровотечений можно оценить с помощью шкалы риска кровотечений IMPROVE. К группе высокого риска развития ВТЭ относятся пациенты отделений реанимации и интенсивной терапии, а также лица с сердечной недостаточностью, онкологическими заболеваниями, дыхательной недостаточностью, длительной (≥ 3 дней) иммобилизацией, принимающие гормональные препараты, имеющие подтвержденную тромбофилию, ВТЭ в анамнезе или возраст ≥ 70 лет (3).
Риск развития тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии у хирургических пациентов
Категория риска | Примерный риск развития ТГВ/ТЭЛА (%) | Шкала Каприни | Шкала Роджерса | Примеры | Меры профилактики |
|---|---|---|---|---|---|
Очень низкий | < 0.5 | 0 | < 7 | Малые оперативные вмешательства (продолжительностью < 30–45 минут) у пациентов в возрасте < 40 лет при отсутствии факторов риска | Механическая или фармакологическая профилактика не требуется. |
Низкий | 1,5 | 1–2 | 7–10 | Большие оперативные вмешательства (продолжительностью > 45 минут) у пациентов в возрасте < 40 лет Пациенты 40–74 лет, не имеющие других факторов риска Беременные или пациентки в послеродовом периоде | ИПК |
Умеренный | 3 | 3–4 | > 10 | Пациенты ≥ 75 лет, не имеющие других факторов риска Семейный анамнез по ВТЭ Подтвержденная тромбофилия Обширное хирургическое вмешательство у пациентов < 40 лет без других клинических факторов риска | НМГ, НФГ в низких дозах или ИПК |
Высокий | 6 | ≥ 5 | — | Большие ортопедические оперативные вмешательства (эндопротезирование суставов, операции при переломах бедренной кости или костей таза)> Острая позвоночно-спинномозговая травма Наличие нескольких факторов риска | НМГ или НФГ в низких дозах и ИПК Продленная профилактика НМГ после оперативных вмешательств на органах брюшной полости или малого таза по поводу онкологических заболеваний ИПК при высоком риске кровотечений; аспирин в сочетании с фондапаринуксом или ИПК при наличии противопоказаний к гепаринам |
ТГВ = тромбоз глубоких вен; ИПК = интермиттирующая пневматическая компрессия; НДНФГ = низкодозный нефракционированный гепарин; НМГ = низкомолекулярный гепарин; ТЭЛА = тромбоэмболия легочной артерии. | |||||
Data from Gould MK, Garcia DA, Wren SM, et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e227S-e277S. doi:10.1378/chest.11-2297Ada | |||||
Справочные материалы по оценке риска
1. Gould MK, Garcia DA, Wren SM, et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e227S-e277S. doi:10.1378/chest.11-2297
2. Schünemann HJ, Cushman M, Burnett AE, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: prophylaxis for hospitalized and nonhospitalized medical patients. Blood Adv. 2018;2(22):3198-3225. doi:10.1182/bloodadvances.2018022954
3. Kahn SR, Lim W, Dunn AS, et al. Prevention of VTE in nonsurgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e195S-e226S. doi:10.1378/chest.11-2296
Метод профилактики ТГВ
Профилактика ТГВ может включать в себя одно или несколько следующих действий:
Механическая терапия (например, приспособление для компрессии или чулки, венозные фильтры)
Медикаментозная терапия (включая низкие дозы нефракционированного гепарина, низкомолекулярный гепарин, варфарин, фондапаринукс, пероральные антикоагулянты прямого действия)
Выбор зависит от уровня риска развития ТГВ и риска кровотечения у пациента, типа хирургического вмешательства (если применимо), предполагаемой продолжительности профилактического лечения, противопоказаний, побочных эффектов, относительной стоимости, удобства использования и местной практики.
В целом, при больших оперативных вмешательствах показано проведение механической или фармакологической профилактики, при этом механические методы предпочтительны у пациентов с высоким риском развития кровотечений (1, 2). Несмотря на отсутствие строгого определения больших оперативных вмешательств, к ним обычно относят операции высокого риска, такие как открытые вмешательства на органах брюшной полости или малого таза, операции по поводу онкологических заболеваний, вмешательства при тяжелых травмах и операции, сопряженные с длительной иммобилизацией; к малым же операциям относят непродолжительные лапароскопические вмешательства или малые операции на мягких тканях. При определенных вмешательствах с более высоким риском рекомендуется сочетание механической и фармакологической профилактики. При больших ортопедических оперативных вмешательствах, таких как тотальное эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава или операция по поводу перелома бедренной кости, рекомендуется фармакологическая профилактика с применением прямых пероральных антикоагулянтов или НМГ, как правило, в течение 10–35 дней (1, 3). При высоком риске развития кровотечений одним из вариантов является механическая профилактика.
При трансуретральной резекции предстательной железы, лапароскопической холецистэктомии и большинстве нейрохирургических вмешательств фармакологическая профилактика обычно не рекомендуется.
Пациентам в остром или критическом состоянии, госпитализированным в стационар терапевтического профиля, обычно назначают фармакологическую профилактику с применением НМГ или НФГ в низких дозах (4, 5). Механическая профилактика показана в тех случаях, когда риск развития кровотечений или другие факторы являются противопоказанием к назначению гепаринов (4, 5). Прием антикоагулянтов, как правило, прекращают в день выписки пациента из стационара.
Механическая терапия для профилактики ТГВ
В послеоперационном периоде ранняя активизация пациентов способствует снижению риска развития ТГВ.
Преимущества чулок с дозированной компрессией сомнительны за исключением пациентов низкого риска, подвергающихся хирургическим вмешательствам и отдельных стационарных больных. Однако комбинация компрессионного трикотажа и других профилактических мер может быть более эффективна, чем любой из этих двух подходов.
При перемежающейся пневматической компрессии (ППК) используется насос, циклически надувающий и сдувающий полые пластиковые гетры, обеспечивая наружное сдавление нижних конечностей. ППК может использоваться как изолированно, так и в комбинации с антикоагулянтами в послеоперационном периоде. IPC рекомендуется для пациентов, подвергающихся хирургическим вмешательствам с высоким риском кровотечения, у которых применение антикоагулянтов может быть противопоказано (1, 2). Возможно, ППК более эффективна для предотвращения ТГВ голеней, чем проксимальных тромбозов. ППК противопоказана некоторым пациентам, которые имеют ожирение и могут быть не в состоянии правильно применять устройства.
Пациентам с очень высоким риском ТГВ и кровотечений (например, после серьезных травм) рекомендуется применять ППК до момента, когда риск кровотечения снизится и можно будет назначить антикоагулянты (1, 2).
Установка кава-фильтров не показана в качестве меры первичной профилактики ТГВ.
Медикаментозная терапия для профилактики ТГВ
Фармакологическая профилактика за тромбопредусматривает использование антикоагулянтов.
Для профилактики ТГВ и ТЭЛА более эффективны низкомолекулярные гепарины (НМГ), чем низкодозный НФГ (6, 7, 8). НМГ являются препаратами выбора при неортопедических оперативных вмешательствах умеренного и высокого риска, а также у пациентов терапевтического профиля в остром или критическом состоянии (1, 2, 4, 5). При больших ортопедических оперативных вмешательствах НМГ также могут применяться для тромбопрофилактики, хотя препаратами выбора, как правило, являются прямые пероральные антикоагулянты (3). Одинаково эффективным является подкожное введение 30 мг эноксапарина каждые 12 часов, 5000 единиц дальтепарина подкожно 1 раз в день и 4 500 единиц тинзапарина подкожно 1 раз в день. Фондапаринукс в дозировке 2,5 мг, вводимый подкожно 1 раз в день, как минимум так же эффективен, как НМГ у больных, которым выполняются хирургические вмешательства неортопедического профиля и, возможно, более эффективен, чем НМГ у пациентов, которым выполняются ортопедические операции (9). Профилактику обычно прекращают в день выписки из стационара, за исключением случаев тотального эндопротезирования коленного или тазобедренного сустава или операций по поводу перелома бедренной кости, при которых она продолжается в течение 14–35 дней.
Нефракционированный гепарин в низких дозах (НФГ) может применяться при вмешательствах умеренного или высокого риска (неортопедического профиля), при больших ортопедических операциях, а также у пациентов терапевтического стационара; однако в большинстве клинических ситуаций предпочтительными являются НМГ (1, 2, 5). Дозировка составляет 5000 единиц подкожно за 2 часа до операции и далее каждые 8–12 часов в течение 7–10 дней или до тех пор, пока пациенты не смогут полностью передвигаться самостоятельно. Больные, находящиеся в лежачем положении и не подвергающиеся хирургическим вмешательствам, должны получать гепарин по 5000 единиц подкожно каждые 12 часов до устранения факторов риска.
Прямые пероральные антикоагулянты (ПАПД, например, дабигатран, ривароксабан, апиксабан) предпочтительнее НМГ и НФГ для профилактики ТГВ и ТЭЛА после операции по замене тазобедренного или коленного сустава (1, 3, 7).
Фондапаринукс является альтернативой гепаринам, однако не является антикоагулянтом первой линии из-за риска развития кровотечений и нефротоксичности (2, 3, 5).
Варфарин (с достижением целевого значения международного нормализованного отношения — МНО 2,0–3,0) может применяться при ортопедических вмешательствах, однако другие средства являются предпочтительными (1, 3).
Роль аспирина при профилактике ТГВ в основном ограничивается пациентами, проходящими операцию по тотальному эндопротезированию тазобедренного или коленного сустава (1, 3, 10).
При профилактике ТГВ всегда существует риск кровотечения при использовании антикоагулянтов.
Профилактика ТГВ в отдельных популяциях
При ортопедических операциях на тазобедренном суставе и других операциях на нижних конечностях рекомендуется проводить профилактику тромбообразования с помощью отдельных пероральных антикоагулянтов прямого действия (например, ривароксабана, апиксабана), НМГ, фондапаринукса или варфарина в индивидуально подобранной дозе (1, 3). ППК также эффективна для пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование коленного сустава и некоторых других пациентов с высоким риском, которым антикоагулянты не могут быть назначены из-за высокого риска возникновения кровотечений. При ортопедическом хирургическом вмешательстве профилактическое лечение может быть начато до или после операции и продолжаться в течение 14 дней после полного эндопротезирования коленного сустава и 28 дней после полного эндопротезирования тазобедренного сустава. При оперативных вмешательствах по поводу перелома бедренной кости профилактическую терапию следует проводить в течение 14–35 дней в зависимости от степени мобильности пациента. Фондапаринукс 2,5 мг подкожно 1 раз в день, по-видимому, более эффективен для предотвращения ТГВ, чем НМГ, у пациентов, переносящих ортопедическую операцию, но может быть связан с повышенным риском кровотечения (9).
При плановых нейрохирургических вмешательствах предпочтительным является проведение механической профилактики (1). В случаях нейрохирургических операций или травм у пациентов с низким или умеренным риском кровотечения, где применяется фармакологическая профилактика, низкодозовый НМГ является препаратом первого выбора, либо рекомендуется применение низкодозового НФГ.
Также назначение профилактического лечения показано больным, имеющим тяжелые соматические заболевания, требующие постельного режима (например, инфаркт миокарда, ишемический инсульт, сердечная недостаточность). Низкая доза НФГ или НМГ эффективна у пациентов, которые уже не получают внутривенный гепарин или тромболитики; ППК, компресионные чулки или их сочетание могут использоваться в случае наличия противопоказаний к антикоагулятам. Для некоторых онкологических пациентов из группы высокого риска (например, с раком поджелудочной железы на поздних стадиях), которые получают химиотерапию, можно рассмотреть возможность первичной профилактики с помощью НМГ или определенных пероральных антикоагулянтов прямого действия (апиксабан или ривароксабан) (11, 12, 13, 14).
Пациентам, совершающим длительные поездки (например, авиаперелет более 4 часов), рекомендуется периодическая ходьба и упражнения для мышц голени; данные меры предпочтительны по сравнению с использованием компрессионного трикотажа, приемом аспирина или введением НМГ (5). Однако для путешественников с 2 факторами риска тромбоза глубоких вен (недавняя операция, наличие тромбоза глубоких вен в анамнезе, беременность или послеродовой период, активное злокачественное новообразование, гормональная заместительная терапия, ожирение) можно рассмотреть использование компрессионных чулок или НМГ.
Основные положения
Лечение для предотвращения тромбоза глубоких вен обязательно для пациентов, прикованным к постели из-за тяжелого заболевания и/или тем, кто перенес определенные хирургические вмешательства.
В качестве профилактических мер рекомендуются ранняя активизация, возвышенное положение нижних конечностей и прием антикоагулянтов; у больных, которым противопоказаны антикоагулянты, эффективными могут быть устройства прерывистой пневматической компрессии или компрессионный трикотаж.
