Для введения катетера в лучевую артерию используется либо проводниковый катетер, либо ангиокатетер (катетер с внутренней иглой).
Для артериальной канюляции чаще всего выбирают лучевую артерию.
При наличии необходимого оборудования и квалифицированного персонала ультразвуковое наведение помогает при установке канюли на непальпируемых артериях (например, при гипотонии или небольшом диаметре артерии).
(См. также Сосудистый доступ и Как выполнить катетеризацию лучевой артерии под ультразвуковым контролем).
Показания
У тяжелобольных, нестабильных пациентов, особенно с рефрактерным шоком и дыхательной недостаточностьюили у пациентов, перенесших сложные хирургические вмешательства со смещением жидкости или кровопотерей:
Постоянное измерение артериального давления
Повторное исследование газового состава артериальной крови
Повторные образцы крови для лабораторных исследований
Противопоказания
Абсолютные противопоказания:
Артерия, которая не пальпируется и не обнаруживается ультразвуком (ни в коем случае не пытайтесь вставить катетер в артерию просто потому, что она должна находиться в этом месте)
Неподходящая артерия (например, фистула для диализа на той же конечности, тромбированная или недоступная артерия, генерализованная ишемия конечности)
Неадекватный коллатеральный кровоток в области локтевой артерии
Глубокие ожоги
Локальная инфекция в месте введения
Относительные противопоказания:
Коагулопатия (включая терапевтическую антикоагулянтную терапию*) или недавно проведенный/предстоящий тромболизис: в таких ситуациях лучевая артерия является предпочтительным местом для артериальной канюляции по сравнению с бедренной артерией; для остановки кровотечения или предотвращения образования гематомы на месте может потребоваться длительное давление (например, 10 минут или более).
Локальная анатомическая деформация (травматическая или врожденная)
Анамнез перенесенных операций в этой области
Ишемия/гангрена дистальных отделов конечностей
* Антикоагулянтная терапия (например, при мерцательной аритмии) увеличивает риск кровотечения при канюляции лучевой артерии, но этот риск необходимо сопоставить с повышенным риском тромбоза (например, инсульта) в случае отмены антикоагуляционной терапии. Обсудите все предполагаемые изменения с лечащим врачом, назначившим антикоагулянтную терапию, а затем с пациентом.
Осложнения
Осложнения включают:
Гематому
Инфекцию
Повреждение артерии
Тромбоз (из-за самого катетера)
Повреждение нерва
Смещение катетера
Чтобы уменьшить риск инфекций, связанных с катетеризацией, катетеры из лучевой артерии следует удалять сразу же, как только в них больше нет необходимости, а их прозрачные, окклюзионные повязки должны оставаться нетронутыми.
К редким осложнениям относятся:
Дистальная ишемия и некроз
Псевдоаневризма
Артериовенозный свищ
Холестериновая бляшка (или атерома)
Эмболия воздухом, проводником или катетером
Ишемия кисти возникает редко из-за тромбоза или эмболии, диссекции интимы или спазма артерий. Коллатеральный кровоток из локтевой артерии обычно предотвращает выраженную ишемию. Риск артериального тромбоза выше у мелких артерий (с большей частотой у женщин) и при увеличении продолжительности канюляции. Частота тромбоза и дистальной ишемии здесь значительно ниже, чем при катетеризации бедренной артерии. Окклюзированная артерия почти всегда реканализируется после удаления катетера.
Оборудование
Стерильные процедуры, барьерная защита:
Антисептический раствор (например, хлоргексидин, повидон-йод, изопропиловый спирт)
Стерильные хирургические простыни, полотенца
Стерильные головные уборы, маски, медицинские халаты, перчатки
Защитные лицевые щитки
Канюляция лучевой артерии:
Подлокотник, марлевый валик и тейп
Местный анестетик (например, 1% раствор лидокаина без адреналина, игла 25-го калибра, шприц, объёмом около 3 мл)
Стерильная марля (например, 10 × 10 см)
Шприцы 3 мл и 5 мл
Устройство для канюляции в зависимости от доступности оборудования или предпочтений оператора
Интегрированное устройство с катетером и проводником; отдельная игла, проводник и катетер
Периферический венозный ангиокатетер (катетер-на-игле), 20 или 22 калибра
Монитор для измерения кровяного давления; мешок с физиологическим раствором для инфузии (500 мл), инфузионный мешок и штатив; интегрированный катетер для измерения артериального давления или отдельные компоненты (т.е., датчик давления, трубка внутриартериального катетера [неэластичный катетер для измерения давления], трехходовой кран)
Невсасывающийся шовный метариал (например, 3-0 или 4-0 нейлон или шелк)
Хлоргексидиновый пластырь, прозрачная окклюзионная повязка
Наличие одного или двух ассистентов полезно.
Дополнительные факторы
Катетеризация артерий проводится с соблюдением универсальных (барьерных) мер предосторожности и в стерильных условиях.
После неудачной попытки канюлирования лучевой артерии можно попытаться провести её в более проксимальных участках, но только если не возникает артериальный спазм и можно определить пульс на лучевой артерии. Если пульс пропадает, дальнейшие попытки канюлирования артерии, а также ипсилатеральной локтевой артерии запрещены.
Если невозможно катетеризировать лучевые артерии, альтернативные места артериальной канюляции включают периферические плечевую артерию или артерию тыла стопы, либо центральные бедренную или подмышечную артерии.
Сопутствующая анатомия
Лучевая артерия располагается близко к коже с вентролатеральной стороны дистальной части запястья, немного медиальней головки лучевой кости и латерально к сухожилию лучевого сгибателя запястья.
Положение пациента при проведении процедуры
Пациент должен удобно откинуться на кушетке или лежать на спине.
Расположите предплечье пациента в положении супинации c запястьем вытянутым на кровать или тумбочку; может быть полезна опора под запястье.
Встаньте или сядьте сбоку от кровати так, чтобы ваша недоминантная рука находилась проксимальнее на руке пациента, на которой будет устанавливаться артериальная канюля; такое положение позволит вашей доминирующей руке естественным образом ввести катетер в проксимальном направлении.
Пошаговое описание методики
Тщательно пальпируйте лучевую артерию кончиком указательного пальца недоминирующей руки. Последовательно пальпируйте, отпускайте и слегка смещайте артерию, чтобы точно определить центральную ось артерии (область самого сильного пульса).
Для оценки коллатерального кровотока некоторые клиницисты определяют наличие кровотока в локтевой артерии путем пальпации или с помощью допплеровского исследования (1).
Супинируйте предплечье и зафиксируйте руку и среднюю часть предплечья на дорсально размещенном подлокотнике, поместив под запястье марлевой валик для удержания его в состоянии умеренного разгибания.
Подготовка оборудования и стерильного поля
Сборка оборудования для мониторинга артериального давления: поместите мешок с физиологическим раствором для инфузии в давящий пакет (негерметизированный), соедините катетер для измерения артериального давления с мешком с физиологическим раствором и выдавите остаточный воздух из мешка в систему. Повесьте мешок, откройте зажим, чтобы заполнить капельницу жидкостью на половину объема, и пропустите раствор через трубку, чтобы выпустить воздух. Подсоедините (подключите) датчик давления к монитору. Расположите датчик на уровне сердца (т.е., латеральнее места пересечения средней подмышечной линии с 4-ым межреберным пространством). Откройте корпус датчика, установите сигнал датчика на ноль на дисплее, затем закройте корпус. Убедитесь, что весь воздух вышел из трубки. Снимите все вентиляционные заглушки и замените их во всех отверстиях на герметичные заглушки. Затем создайте давление в мешке до 300 мм рт. cт. На протяжении всего процесса поддерживайте стерильность всех мест соединения трубки.
Поместите стерильное оборудование на стерильно закрытые лотки.
Проверьте оборудование для канюляции, если используется интегрированное устройство для катетера и проводника: поверните катетер вокруг иглы и проведите проводник внутрь и наружу иглы, чтобы убедиться в плавности его движения.
Прикрепите трубку к датчику артериального давления и промойте трубку стерильным физиологическим раствором.
Обработайте антисептическим раствором кожу вентральной поверхности запястья над ладонной поверхностью дистального отдела лучевой кости в месте пальпации пульса на лучевой артерии.
Дайте раствору антисептика высохнуть в течение по крайней мере 1 минуты.
Поместите стерильные полотенца вокруг места операции.
Наденьте стерильную маску и шапочку.
Наденьте cтерильный медицинский халат и перчатки.
Обезболивание места канюляции
Наберите местный анестетик в шприц (например, 3 мл 1% лидокаина в шприц объемом 3 мл)
Введите 1–2 мл анестетика в кожу и подкожно вдоль предполагаемого пути введения иглы. Не допускайте при этом образования большой папулы, чтобы она не мешала пальпировать лучевую артерию.
При продвижении шприца поддерживайте легкое отрицательное давление на поршне для распознавания попадания в сосуд и предотвращения внутрисосудистой инъекции.
Введите иглу в артерию
Перемещайте лучевую артерию в лучезапястном суставе, по описанной ранее методике, используя недоминирующую руку, и продолжайте пальпацию, для того чтобы ввести иглу в артерию.
С помощью доминирующей руки удерживайте устройство для канюляции между большим и указательным пальцами. Держите скошенную иглу под углом вверх.
Введите устройство для канюляции с иглой срезом вверх непосредственно над средней линией пульсации лучевой артерии, по крайней мере, на 1 см проксимальнее дистального отдела лучевой кости и продвигайте его проксимально (цефалически) под углом примерно 30–45 градусов в кожу, чтобы пересечь артерию.
Постепенно продвигайте устройство для канюляции до тех пор, пока в резервуаре или цилиндре устройства не появится ярко-красная кровь, что указывает на то, что кончик иглы вошел в просвет артерии.
Держите аппарат неподвижно в этом месте.
Если после введения интегрированного катетера по проводнику на 1–2 см не появится кровь, медленно и постепенно подтяните устройство назад. Если устройство первоначально полностью прошло через артерию, то при извлечении кончика иглы могут появиться брызги крови, возвращаясь в просвет. Если брызги не появляются, отведите устройство почти на поверхность кожи, измените направление и попробуйте еще раз продвинуть его в артерию.
Если кровь не появится после введения периферического венозного ангиокатетера на 1–2 см, крепко удерживая катетер, медленно подтягивайте иглу назад. Брызги крови могут появиться, если только кончик иглы пробил глубокую артериальную стенку. Если капля крови не появляется, продолжайте извлекать иглу, пока она не будет удалена, а затем медленно извлекайте катетер. При появлении обратного тока крови прекратите извлечение и попытайтесь продвинуть катетер в артерию.
Если наблюдается быстрый локальный отек, произошла экстравазация крови. Завершение процедуры: извлеките иглу и используйте марлевые салфетки для создания внешнего давления на обрабатываемую область в течение 10 минут или более, чтобы ограничить кровотечение и образование гематомы.
Оценка обратного тока крови
В месте введения поместите под катетер квадратную марлевую салфетку.
Осмотрите резервуар или цилиндр устройства и убедитесь, что поток крови пульсирует. Если необходимо, слегка продвиньте или оттяните устройство на себя до появления пульсирующего потока, что подтвердит нахождение устройства внутри артерии.
Постоянно следите, чтобы катетер оставался неподвижным.
Как продеть артериальный катетер
Интегрированная техника введения катетера по проводнику:
Проденьте проводник через иглу в артерию. Не проталкивайте проволоку-проводник силой; она должна скользить плавно.
Если проводник встречает сопротивление, он мог проникнуть внутрь или пройти через артериальную стенку. Снимите комплекс катетер-проводник как единое целое, прижмите к месту введения марлевые тампоны в течение 10 минут (чтобы предотвратить кровотечение и образование гематомы), и начните все сначала с нового места введения с новым катетером-проводником.
Надежно удерживая втулку иглы, продвиньте катетер, вращая его, по игле и проводнику в артерию.
Техника установки ангиокатетера:
Метод введения, по существу такой же, как и при установки системы для инфузии в периферическую вену.
Далее необходимо уменьшить угол введения и продвинуть ангиокатетер еще на 2 мм, чтобы убедиться, что наконечник катетера вошел в просвет. Этот шаг связан с тем, что кончик иглы немного выступает за кончик катетера.
Надежно удерживайте втулку иглы и продвигайте катетер вдоль иглы и в артерию; он должен скользить плавно.
Если катетер встречает сопротивление, медленно выводите иглу, затем катетер, тут же останавливая и пытаясь продвинуть вперед катетер, если возобновится кровоток. Если катетер не удается установить, извлеките его и начните все сначала. Никогда не вытягивайте катетер через иглу и не вводите иглу обратно в катетер (это может привести к повреждению кончика катетера в теле пациента). Кроме того, никогда не извлекайте проводник через иглу. Используйте марлевые салфетки для оказания внешнего давления на область в течение примерно 10 минут.
Иногда катетер не может быть установлен, хотя он находится в просвете; попробуйте продвигать катетер, промывая его жидкостью из шприца.
Подсоединение внутриартериального катетера
Подсоедините трубку датчика давления (предварительно промытую физраствором) к канюле катетера и проверьте кривую артериального давления на экране монитора.
Перевязка раны
Используйте марлю, чтобы впитать всю кровь и жидкость, соблюдая осторожность, чтобы не повредить катетер.
Зафиксируйте катетер в месте введения. Чтобы избежать некроза кожи, завяжите воздушные петли в коже, а затем привяжите концы нитей к втулке катетера.
Наложите прозрачную окклюзионную повязку. Диски, пропитанные хлоргексидином, в месте введения обычно помещают перед повязкой.
Сделайте петлю трубкой артериального катетера и зафиксируйте ее пластырем вдали от места введения катетера, чтобы предотвратить случайное натяжение и извлечение катетера.
Напишите на повязке дату и время канюляции.
Предостережения и распространенные ошибки
Неправильное определение точного места пульсации повышает вероятность пропустить артерию.
Перемещение пальца из стороны в сторону, при попытке определить точку максимальной пульсации, может привести к неточному результату; для каждой новой точки поднимите и переместите палец латерально.
Если артерия не была пунктирована, когда игла достигла соответствующей глубины, не пытайтесь изменить положение иглы, перемещая ее кончик в ту или иную сторону в латеральном направлении; такое движение может повредить ткани. Вместо этого, перед тем как изменить угол и направление введения, иглу следует подвести почти к поверхности кожи.
Никогда не вводите препараты в артериальный катетер.
Во время остановки сердца или при низком кровяном давлении и гипоксии артериальная кровь может быть темной и не пульсирующей, поэтому ошибочно может быть принята за венозную кровь.
Советы и рекомендации
Избегайте слишком сильного надавливания на артерию при прощупывании пульса во время введения иглы; это может привести к сдавливанию артерии и затруднению ее канюляции.
Некоторые артериальные линии чувствительны к положению запястья; следует внимательно следить за изменениями давления и/или формы артериальной кривой при движениях пациента. Может потребоваться иммобилизация запястья в наиболее подходящем положении.
Справочные материалы
1. Golamari R, Gilchrist IC. Collateral Circulation Testing of the Hand- Is it Relevant Now? A Narrative Review. Am J Med Sci 2021;361(6):702-710. doi:10.1016/j.amjms.2020.12.001
