Legionella pneumophila – это грамотрицательная палочка, которая чаще всего вызывает пневмонию с признаками внелегочной инфекции. Для постановки диагноза требуется селективная питательная среда, серологический анализ или анализ на определение антигена в моче, либо проведение полимеразной цепной реакции. Терапия макролидами, фторхинолонами или доксициклином.
Возбудитель Legionella pneumophila был впервые выявлен в 1976 году после вспышки, зафиксированной во время конвенции Американского легиона в Филадельфии, штат Пенсильвания, поэтому заболевание назвали болезнью легионеров. Эта болезнь – пневмоническая форма инфекции, она обычно вызывается Legionella pneumophila 1 серологической группы. Непневмоническая инфекция называется лихорадкой Понтиак, которая манифестирует как лихорадочная, вирусоподобная болезнь.
Передача Legionella spp
Бактерии Legionella часто присутствуют в почве и пресной воде. Амебы, присутствующие в пресной воде, являются естественным резервуаром для этих бактерий. Возбудители Legionella могут проникать в систему водоснабжения зданий через источники пресной воды; водопровод в зданиях часто является источником вспышек инфекции, обусловленной Legionella. Температура теплой воды 25–40° C (77–104° F) поддерживает самые высокие концентрации микроорганизмов в системах водоснабжения. LegionellaМикроорганизмы Legionella входят в состав биопленки, которая формируется на внутренней части водопроводных труб и контейнеров. Инфекция обычно передается через вдыхание аэрозолей (реже – через аспирацию) загрязненной воды (например, из душевых леек, распылителей, декоративных фонтанов, гидромассажных ванн, джакузи или градирен для кондиционирования воздуха).
Инфекция, вызванная Legionella, не передается от человека к человеку, хотя один возможный случай был зарегистрирован в 2016 году (1).
Справочные материалы по передаче вирусной инфекции
1. Correia AM, Ferreira JS, Borges V, et al: Probable person-to-person transmission of Legionnaires' disease. N Engl J Med 374(5):497–498, 2016. doi: 10.1056/NEJMc1505356
Болезни, вызываемые видом Legionella spp
Инфекция, вызванная Legionella, возникает чаще и протекает более тяжело в следующих случаях:
Пожилые
Пациенты с диабетом или хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ)
Пациенты, которые курят
У пациентов с иммунодефицитом (как правило, с пониженным клеточно-опосредованным иммунитетом)
Легкие – наиболее распространенное место инфекции; могут встречаться внебольничная и внутрибольничная пневмония.
Внелегочный легионеллез встречается редко и чаще всего у пациентов с ослабленным иммунитетом. Проявления включают в себя абсцессы (например, головного мозга, селезенки, мышц), синусит, миокардит, перикардит, эндокардит нативного и протезированного клапана и инфекции хирургических ран, сосудистых трансплантатов, нативных и искусственных суставов; большинство из них развиваются как диссеминированные осложнения пневмонии, даже если первичный легочный процесс мог уже разрешиться. Первичные случаи без сопутствующей или недавно перенесенной пневмонии встречаются редко.
Симптомы и признаки легионеллеза
Инкубационный период болезни легионеров составляет от 2 до 10 дней. Проявляется как гриппоподобный синдром с острой лихорадкой, ознобом, недомоганием, миалгиями, головной болью или спутанностью сознания. Тошнота, жидкий стул или водянистая диарея, боль в животе, кашель и артралгии также могут встречаться. Пневмонические проявления могут включать в себя одышку, боли в грудной клетке, связанные с развитием плеврита и кровохарканье. Может возникать брадикардия, связанная с лихорадкой, особенно в тяжелых случаях.
Общая летальность при спорадических случаях составляет приблизительно 10–15%, но может достигать 40% у пациентов с внутрибольничными инфекциями, у пожилых людей и пациентов с ослабленным иммунитетом (1).
Справочные материалы по симптоматике
1. Jespersen S, Søgaard OS, Schønheyder HC, Fine MJ, Ostergaard L. Clinical features and predictors of mortality in admitted patients with community- and hospital-acquired legionellosis: a Danish historical cohort study. BMC Infect Dis. 2010;10:124. Опубликовано 21 мая 2010 г. doi:10.1186/1471-2334-10-124
Диагностика легионельных инфекций
Прямая реакция иммунофлюоресценции
Анализ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР)
Посев мокроты или бронхоальвеолярного лаважа с использованием специфических питательных сред
Экспресс-тест мочи на антиген (только для L. pneumophila серогруппы 1)
Иногда используется прямая реакция иммунофлюоресценции в окрашенной мокроте или бронхоальвеолярной жидкости, но требуется экспертиза. Кроме того, доступна методика полимеразной цепной реакции с определением ДНК, что может помочь определить пути трансмиссии.
Анализ мочи на антиген спустя 3 дня после начала симптоматики чувствителен на 60–95% и специфичен более чем на 98%, но выявляет только L. pneumophila серогруппа 1 (1), которая является причиной заболевания от 65% до 90% случаев (2, 3). Парный анализ антител в динамике (в остром периоде и в периоде выздоровления) является ретроспективной диагностикой. 4-кратное увеличение или титр ≥ 1:128 считают диагностическим.
Диагностика болезни легионеров осуществляется путем посева мокроты или бронхоальвеолярного лаважа с чувствительностью от 20 до 95% в зависимости от тяжести заболевания; посевы крови ненадежны. Требуются специальные питательные среды. Медленный рост на лабораторных средах может задержать идентификацию на 3–5 дней.
CAVALLINI JAMES/BSIP/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Должна быть сделана рентгенография грудной клетки; она обычно выявляет неоднородные, а также быстро и асимметрично прогрессирующие инфильтраты (даже когда используется лечение эффективным антибиотиком) с или без незначительных плевральных выпотов.
Лабораторные изменения часто включают гипонатриемию, гипофосфатемию и повышенные уровни аминотрансфераз и С-реактивного белка.
Справочные материалы по диагностике
1. Gassiep I, Armstrong M, Heather CS, Norton RE: Utility of the Legionella urinary antigen. Intern Med J 49(8):1050–1051, 2019. doi: 10.1111/imj.14381
2. Yu VL, Plouffe JF, Castellani Pastoris M, et al: Distribution of Legionella species and serogroups isolated by culture in patients with sporadic community-acquired legionellosis: An international collaborative survey. J Infect Dis 186(1):127–128, 2002. doi: 10.1086/341087
3. Avni T, Bieber A, Green H, et al: Diagnostic accuracy of PCR alone and compared to urinary antigen testing for detection of Legionella spp.: A systematic review. J Clin Microbiol 54(2):401–411, 2016. doi: 10.1128/JCM.02675-15
Лечение инфекций, вызываемых Legionella
Фторхинолоны
Макролиды (предпочтительно азитромицин)
Иногда доксициклин
Предпочтительным режимом лечения является респираторный фторхинолон (например, левофлоксацин или моксифлоксацин), вводимый внутривенно или перорально в течение 7–14 дней, а для пациентов с тяжелым иммунодефицитом иногда до 3 недель.
Азитромицин (в течение 5–10 дней) эффективен; кларитромицин и эритромицин могут быть менее эффективны и должны использоваться только при легкой форме пневмонии у пациентов без иммунодефицита.
Доксициклин является альтернативой для лечения легкой пневмонии у иммунокомпетентных пациентов.
Добавление в схему лечения рифампина не рекомендуется, поскольку его польза не доказана и существует потенциальное негативное воздействие.
Лихорадка Понтиак проходит сама по себе без лечения и не вызывает никаких хронических проблем со здоровьем.
Основные положения
L. pneumophila, как правило, вызывает легочную инфекцию; редко является причиной внелегочных инфекций (чаще всего с вовлечением сердца).
Инфекция, вызванная L. pneumophila, как правило, приобретенная в результате вдыхания (или реже путем аспирации) капелек загрязненной воды; она не передается от человека к человеку.
Диагностика проводится с помощью прямого окрашивания флуоресцентными антителами или полимеразной цепной реакции; результаты посевов мокроты или бронхоальвеолярного лаважа являются точными, но их получение может занять от 3 до 5 дней.
Лечение проводится с использованием респираторных фторхинолонов (например, левофлоксацина) или азитромицина; при легкой пневмонии у пациентов с иммунодефицитом альтернативой является доксициклин.
Дополнительная информация
Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Legionella (Legionnaires' Disease and Pontiac Fever)
