Желтая лихорадка

Заражение может протекать от бессимптомного или слабого проявления у большинства людей до геморрагической лихорадки с летальным исходом от 30% до 60% (1).

Инкубация длится 3–6 дней. Начало внезапное, с лихорадкой 39–40° C, ознобом, головной болью, головокружениями и миалгиями. Пульс обычно частый вначале, но ко второму дню становится непропорционально замедленным для степени лихорадки (симптом Фаже). Лицо горит, глаза поражены. Тошнота, рвота, запор, сильная общая слабость, беспокойство и раздражительность.

После 1–3 дней легкая форма заболевания может пойти на спад. Однако, в случаях умеренной тяжести или тяжелых лихорадка внезапно исчезает спустя 2–5 дней после начала, а рецидив следует после нескольких часов или дней. Лихорадка возобновляется, но пульс остается замедленным. Желтуха, тяжелая альбуминурия и болезненность в эпигастральной области с рвотой с кровью часто наступают одновременно после 5 дней болезни. Может быть олигурия, почечная недостаточность, петехии, кровоизлияния слизистой оболочки, помрачение сознания и апатия.

Болезнь может продлиться > 1 недели с быстрым восстановлением и отсутствием осложнений. При самой тяжелой форме (называемой злокачественной желтой лихорадкой) могут наблюдаться бред, непроходящая икота, судорожные приступы, кома и полиорганная недостаточность. Злокачественная желтая лихорадка встречается примерно у 15% людей (2).

Бактериальные суперинфекции, особенно пневмония, могут возникнуть во время выздоровления.

• Вирусная культура, обратная транскрипция-полимеразная цепная реакция (ОТ-ПЦР) или серологическое тестирование на IgM и нейтрализующие антитела

Желтая лихорадка может быть заподозрена у пациентов эндемичных областей, если у них внезапно начинается лихорадка с относительной брадикардией и желтуха; легкие формы болезни часто не диагностируются.

Должны быть выполнены общий анализ крови, анализ мочи и печеночных проб, коагуляционный тест, посев крови на гемокультуру и серологические анализы. Характерны лейкопения с относительной нейтропенией, также как и тромбоцитопения, удлинение времени свертывания и увеличение протромбированного времени (ПВ). Уровни билирубина и аминотрансферазы могут быть значительно выше в течение нескольких месяцев. Альбуминурия, которая наблюдается у 90% пациентов, может достигать 20 г/л (20 кг/м³); это помогает дифференцировать жёлтую лихорадку от гепатита. При злокачественной желтой лихорадке характерны некупируемые гипогликемия и гиперкалиемия.

Диагноз желтой лихорадки подтверждается культуральными и серологическими анализами или ОТ-ПЦР (1). Если диагноз не установлен до смерти, желтая лихорадка подтверждается выявлением характерного некроза гепатоцитов в средней зоне при аутопсии.

RT-PCR наиболее полезен в течение 7 дней с момента начала заболевания Следует выяснить историю вакцинации пациента против желтой лихорадки для интерпретации результатов серологического тестирования. IgM-антитела к вирусу вакцины против желтой лихорадки могут сохраняться в течение нескольких лет после вакцинации, и серологическое тестирование не может различить недавнюю инфекцию и вакцинацию (2).

Пункционная биопсия печени во время болезни противопоказана из-за возможности кровоизлияния.

• Поддерживающая терапия

Лечение желтой лихорадки, главным образом, поддерживающее (1). Кровотечение можно лечить витамином K. Блокатор H2 или ингибитор протонной помпы и сукральфат могут быть эффективны для профилактики желудочно-кишечных кровотечений у пациентов, нуждающихся в госпитализации. Специфического противовирусного лечения не существует.

Люди с подозрением на эту болезнь или с подтвержденными случаями должны быть изолированы.

Превентивные меры включают:

• Защита от москитов

• Вакцинация

Наиболее эффективным способом предотвращения вспышек желтой лихорадки является:

• Охват вакцинацией ≥ 80% населения в районах, подверженных риску возникновения желтой лихорадки

Целесообразно также сократить количество москитов и комариных укусов использованием диэтилтолуамида, противомоскитной сетки и защищающей одежды. Случаи смерти у обезьян из-за желтой лихорадки часто указывают на то, что вспышки в джунглях происходят с риском инфицирования людей. Невакцинированные лица, находящиеся в этих регионах, должны эвакуироваться до проведения иммунизации. Незамедлительная массовая вакцинация населения против желтой лихорадки используется для контроля вспышки этой болезни посредством иммунизации. Однократная доза вакцины обеспечивает пожизненный иммунитет против жёлтой лихорадки (1).

Для людей, отправляющихся в эндемичные области, показана активная иммунизация живой аттенуированной вакциной против желтой лихорадки со штаммом 17D (0,5 мл подкожно) в период ≥ 10 дней перед поездкой; вакцина эффективна в 95% случаев. Эта вакцина против желтой лихорадки подходит для детей ≥ 9 месяцев. Однократная доза вакцины против желтой лихорадки обеспечивает длительную защиту. Бустерные дозы не рекомендуются Всемирной организацией здравоохранения, хотя отдельные страны могут иметь разные требования для въезда. В Соединенных Штатах вакцину вводят только в специализированных Центрах вакцинации против желтой лихорадки системы здравоохранения США (2).

Бустерные дозы вакцины против желтой лихорадки могут рассматриваться для следующих групп населения (3, 4):

• Женщины, которые были беременны, независимо от триместра, при первой вакцинации

• Люди, которые получили трансплантат гемопоэтических стволовых клеток после их последней дозы вакцины против желтой лихорадки

• Люди с бессимптомной инфекцией вируса иммунодефицита человека (ВИЧ)

• Лабораторные работники, работающие с диким типом вируса желтой лихорадки

• Путешественники, которые будут находиться в местах повышенного риска и получили вакцину против желтой лихорадки ≥ 10 лет назад

Вакцина против желтой лихорадки противопоказана пациентам, которые имеют:

• Аллергию на компоненты вакцины

• Возраст ≤ 6 месяцев

• Неконтролируемую ВИЧ-инфекцию или количество CD4 < 200/мм³

• Заболевание вилочковой железы с сопутствующими нарушениями иммунной функции

• Первичные иммунодефициты

• Злокачественность

• Полученный трансплантат солидного органа

• Иммуносупрессивные состояния или прием иммуномодулирующей терапии

Если отложить въезд детей в возрасте 6–8 месяцев в эндемичные регионы невозможно, родители должны обсудить вакцинацию с лечащим врачом, так как вакцина, как правило, не применяется в возрасте до 9 месяцев. Беременность или грудное вскармливание не являются противопоказанием для вакцинации против желтой лихорадки, хотя данные ограничены и показана консультация с медицинским работником.

Введение вакцины против желтой лихорадки должно быть согласовано с введением других живых аттенуированных вирусных вакцин. По возможности живые аттенуированные вакцины следует вводить одновременно. Если одновременное введение невозможно, живые аттенуированные вакцины следует вводить с интервалом не менее 30 дней, чтобы избежать нарушения иммунного ответа на вакцину.

Чтобы предотвратить дальнейшую передачу через комаров, зараженные пациенты должны быть изолированы в комнатах, которые хорошо осмотрены и обработаны инсектицидами.