Нистагм

Нистагм может быть отнесен к 2 широким категориям расстройств: периферическим расстройствам и расстройствам центральной нервной системы (ЦНС). Периферические причины нистагма связаны с вестибулярной системой и ядрами глазодвигательных нервов. Наличие и характер нистагма помогают определить расстройства вестибулярного аппарата, а также отличить центральное головокружение от периферического.

Вестибулярный (периферический) нистагм состоит из медленной фазы, вызванной вестибулярным импульсом, и быстрой, корректирующей фазы, которая вызывает движение в противоположном направлении. Нарпавление нистагма определяется по быстрому компоненту, так как его легче визуализировать. Вестибулярный нистагм может быть вращательным, вертикальным или горизонтальным, может возникать спонтанно или во время пристального взгляда или движения головы. Вестибулярный нистагм является однонаправленным и может быть замедлен или подавлен при зрительной фиксации.

Центральный нистагм, вызванный расстройствами ЦНС, может быть вертикальным (сильно ассоциированным с центральной причиной), горизонтальным, торсионным или смешанным, и может менять направление. Влияние зрительной фиксации может быть различным: нистагм способен усиливаться, ослабевать либо не изменяться. Центральный нистагм может быть связан с другими неврологическими дефицитами.

Первичная проверка на наличие нистагма проводится с пациентом в положении сидя с расфокусированным взглядом (для предотвращения фиксации взгляда можно использовать линзы +30 диоптрий или линзы Френзеля). Затем пациента просят посмотреть влево и вправо. Определяют направление и длительность нистагма.

Если нистагм не определяется, то выполняется проба Дикса-Халлпайка (Барани).

Маневр Дикса-Холлпайка проводится следующим образом:

• Пациент садится с прямой спиной на смотровом столе так, чтобы в положении лежа на спине его голова выходила за край смотрового стола.

• Пациенту помогают быстро занять такое горизонтальное положение, чтобы голова была запрокинута назад на 45° ниже горизонтали и повернута на 45° влево.

• Пациенту говорят зафиксировать взгляд на одной точке; зрительная фиксация может уменьшать или даже устранять нистагм, поэтому в идеале этот маневр выполняется, когда на пациенте надеты линзы Френцеля, чтобы сделать зрительную фиксацию невозможной.

• Затем пациента возвращают в исходное положение и повторояют данную пробу с поворотом головы направо.

• Головокружение и нистагм могут проявляться в течение 5–10 секунд (иногда до 30 секунд) (латентность). Симптомы длятся 10-30 секунд, затем уменьшаются и исчезают (например, из-за усталости).

Следует обратить внимание на направление и длительность нистагма и появление головокружения. При доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении (ДППГ) нистагм возникает при повороте головы в сторону пораженного уха. Любое положение или маневр, вызывающий нистагм, следует повторить, чтобы убедиться, что нистагм истощился.

Нистагм, обусловленный ДППГ, имеет латентный период от 3 до 30 секунд и является истощающимся и торзионным, направлен в сторону пораженного уха. В отличие от этого, нистагм, вторичный, возникающий вследствие поражения центральной нервной системы, не имеет латентного периода и не является истощающимся. Во время вызванного нистагма пациента просят сфокусировать взгляд на каком-либо объекте. Нистагм, вызванный поражением периферического отдела угнетается при фиксации взгляда. Поскольку линзы Френзеля препятствуют фиксации взгляда их необходимо снять для проведения этого исследования.

При проведении калорической пробы нистагм может возникать и у здоровых людей. Эта процедура выполняется, когда пациент лежит на спине, а голова приподнята на 30°; затем каждое ухо последовательно промывают холодной водой или воздухом (30°C). В качестве альтернативы можно использовать теплую воду или воздух (40-44 °С), с осторожностью, чтобы не обжечь пациента слишком горячей водой. Холодная вода вызывает нистагм в сторону, противоположную пораженному уху; теплая вода, попадающая в пораженное ухо, вызывает нистагм с той же стороны, что и пораженное ухо. Мнемонический прием COWS (Cold to theOpposite andWarm to theSame). Количественную оценку калорической реакции лучше всего проводить с помощью формальной (компьютерной) электронистагмографии или видеонистагмографии. Неспособность вызвать нистагм или разница в скорости медленной фазы нистагма между сторонами в > 20–25% свидетельствует о поражении на стороне сниженного ответа (1).