Болезнь Уиппла – редкое системное заболевание, которое вызвано бактериями Tropheryma whipplei. Основные проявления – артрит, похудание, боль в животе, диарея. Диагноз ставится на основании биопсии тонкой кишки. Лечение подразумевает первоначальное назначение цефтриаксона или пенициллина с последующим приемом триметоприма/сульфометоксазола минимум в течение 1 года.
Болезнью Уиппла преимущественно страдают белокожие мужчины в возрасте 30–60 лет. Слизистая оболочка тонкой кишки поражается практически во всех случаях, хотя может отмечаться вовлечение различных органов (сердца, легких, головного мозга, серозных полостей, суставов, глаз, желудочно-кишечного тракта). У пациентов могут наблюдаться незначительные нарушения клеточно-опосредованного иммунитета, что предрасполагает к инфицированию T. whipplei.
Предполагается, что существует связь между болезнью Уиппла и геном HLA-B27, но это не подтверждено.
Симптомы и признаки болезни Уиппла
Проявления зависят от пораженных органов и систем. Выделяют четыре основных симптома болезни Уиппла:
Артралгия
Диарея
Боль в животе
Снижение веса
Как правило, первыми проявлениями являются артралгия и лихорадка.
Кишечные симптомы (водянистая диарея, стеаторея, боль в животе, анорексия, похудание) обычно развиваются позже, иногда годы спустя после появления первых жалоб. Может отмечаться активное или скрытое кишечное кровотечение. При выявлении болезни в поздней стадии могут определяться признаки выраженной мальабсорбции.
К другим проявлениям относятся пигментация кожи, анемия, лимфоаденопатия, хронический кашель, серозит, периферические отеки, симптомы со стороны центральной нервной системы.
Диагностика болезни Уиппла
Эндоскопическое исследование с биопсией тонкой кишки
При отсутствии у пациентов явных симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта болезнь Уиппла тяжело распознать.
Болезнь Уиппла должна быть заподозрена у мужчин среднего возраста белой расы, страдающих артритом и болями в животе, диареей, потерей веса или другими симптомами мальабсорбции. Таким пациентам показано проведение эндоскопического исследования верхних отделов ЖКТ с биопсией тонкой кишки; кишечные поражения специфичны и позволяют поставить диагноз. Наиболее тяжелые и стойкие изменения наблюдаются в проксимальном отделе тонкой кишки. Световая микроскопия показывает макрофаги с положительной ШИК-реакцией (PAS), которые искажают архитектуру ворсинок. Грамположительные некислотоустойчивые палочки (T. whipplei) обнаруживаются в собственной пластинке слизистой оболочки и в макрофагах. Если T. whipplei не выявлены, но клиническая картина по-прежнему указывает на болезнь Уиппла, следует назначить тестирование методом полимеразной цепной реакции и иммуногистохимию.
Болезнь Уиппла нужно дифференцировать с кишечной инфекцей Mycobacterium avium-intracellulare (MAI), при которой наблюдаются сходные гистологические изменения. Однако, штаммы MAI окрашиваются кислым красителем.
Лечение болезни Уиппла
Антибиотики
Возможен отдаленный рецидив
В отсутствие лечения болезнь прогрессирует и приводит к летальному исходу.
Различные антибиотики оказывают терапевтический эффект (триметоприм/сульфаметоксазол, пенициллин, цефалоспорины). Лечение болезни Уиппла начинают цефтриаксоном (2 г в день внутривенно) или бензилпенициллином (1,5–6 миллионов единиц внутривенно каждые 6 часов 2-4 недели). Затем назначают длительный курс перорального лечения триметопримом/сульфаметоксазолом (160/800 мг перорально 2 раза в день в течение 1 года) или комбинацией доксициклина (100 мг перорально 2 раза в день в течение 1 года) и гидрохлорохина (200 мл перорально 3 раза в день в течение 1 года). Препаратами выбора у пациентов с аллергией на сульфаниламиды являются пероральные пенициллин ВК или ампициллин. Наступает быстрое клиническое улучшение, с разрешением лихорадки и боли в суставах в течение нескольких дней. Симптомы со стороны кишечника проходят через 1-4 недели.
Чтобы подтвердить эффективность лечения, используют тестирование кала, слюны или другого биологического материала, основанное на полимеразной цепной реакции (ПЦР). Однако другие специалисты рекомендуют повторить биопсию с микроскопическим исследованием через 1 год для исключения наличия палочковидных бактерий (а не только макрофагов, которые могут сохраняться в течение нескольких лет после успешного лечения) в сочетании с ПЦР-тестированием.
Рецидивы наблюдаются часто и могут возникать спустя годы. При подозрении на рецидив следует провести биопсию тонкой кишки или ПЦР (независимо от пораженных органов) для подтверждения наличия бацилл.
Основные положения
При инфекции бактерией T. whipplei поражаются различные органы, в т. ч. желудочно-кишечный тракт.
Поражение тонкой кишки сопровождается развитием мальабсорбции.
Болезнь Уиппла следует заподозрить у мужчин белой расы среднего возраста, у которых отмечаются артрит, боль в животе, диарея, похудание и другие признаки мальабсорбции.
Необходимо проведение эндоскопии с биопсией тонкой кишки.
Показана длительная терапия антибиотиками; часто отмечаются рецидивы.
