Скрининг и профилактика рака молочной железы

При маммографии рентгенограммы обеих молочных желез с низкой дозой облучения выполняют в 2-х (косой и краниокаудальной) проекциях.

Маммография дает более точные результаты у женщин старше 50 лет, частично из-за того, что с возрастом фиброзно-железистая ткань молочных желез имеет тенденцию к замещению жировой тканью, которую легче отличить от патологической ткани (3). Маммография менее чувствительна у женщин с плотной тканью молочной железы; в некоторых штатах обязательным условием является информирование пациенток о наличии у них плотной ткани молочной железы, выявленной при маммографии. Женщинам с плотной тканью молочной железы могут потребоваться дополнительные методы визуальной диагностики (например, томосинтез молочных желез [трехмерная маммография], УЗИ, МРТ).

Рекомендации проведения скрининговой маммографии для женщин с средним уровнем риска различаются, но, как правило, скрининг начинается в возрасте 40, 45 или 50 лет и повторяется ежегодно или каждые два года до 75 лет или в случае ожидаемой продолжительности жизни не менее 10 лет (см. таблицу Рекомендации по скрининговой маммографии рака молочной железы у женщин со средним уровнем риска). В мае 2023 года Целевая группа по профилактике заболеваний США (USPSTF) опубликовала черновой вариант обновленных рекомендаций, в котором предлагается проводить скрининговую маммографию у женщин в возрасте 40 лет (Руководство 2016 года рекомендует начинать с 50 лет) (см. USPSTF Recommendation Summary). Врачам следует убедиться, что пациенты понимают степень их индивидуального риска развития рака молочной железы, а также должны уточнить у пациентов их предпочтения по поводу обследования.

Для расчета 5-летнего и пожизненного риска развития рака молочной железы на основе текущего возраста женщины, возраста наступления менархе, возраста первого живорождения, числа родственников 1-й степени родства с раком молочной железы и результатов предыдущих биопсий молочных желез может быть использован инструмент Breast Cancer Risk Assessment Tool (BCRAT), или модель Гейла. Согласно модели Гейла, пациенты с 5-летним риском рака молочной железы выше 1,67% относятся к группе высокого риска.

Вопрос о сроках и частоте проведения скрининговой маммографии решается с учетом:

• Частота ложноположительных результатов

• рисков и затрат

Только 10–15% выявленных при скрининговой маммографии изменений являются результатом рака, причем ложноположительные результаты могут достигать 85–90%. Ложноотрицательные результаты могут превышать 15% (4). Значительная часть ложноположительных результатов обусловлена доброкачественными изменениями (например, кистами, фиброаденомами), однако следует обратить внимание на образования, которые соответствуют гистологическим характеристикам рака, но не развиваются в инвазивный рак в течение жизни пациента.

Применение томосинтеза молочных желез (3-мерная маммография) с цифровой маммографией) незначительно увеличивает частоту выявления рака и снижает скорость визуализации изображения (5); этот тест полезен для женщин с плотной тканью молочной железы. Тем не менее, тест подвергает женщин облучению на 50–100% больше, чем при традиционной маммографии.

Хотя при маммографии используются низкие дозы радиации, радиоактивное облучение имеет кумулятивный эффект на риск развития рака (6).

Клиническое обследование молочных желез (КОМЖ) обычно является частью обычного ежегодного обследования женщин > 40 (1). В Соединенных Штатах, клинический осмотр молочных желез дополняет, но не заменяет скрининговую маммографию. Американское онкологическое общество (American Cancer Society) и Целевая группа профилактических служб США (US Preventive Services Task Force) выступают с рекомендацией против скрининга с клиническим обследованием груди (CBE); Американская коллегия акушеров и гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists) рекомендует консультировать пациентов по поводу ее диагностических ограничений (1, 2). Однако, в некоторых странах, где маммография считается слишком дорогой, клинический осмотр молочных желез является единственным методом диагностики; данные об эффективности клинического осмотра молочных желез расходятся.

Одно только самообследование молочных желез (СМЖ)не показало пользы в качестве скринингового метода и может привести к повышению частоты ненужной биопсии молочной железы. Крупнейшие профессиональные организации не рекомендуют использовать его в качестве части рутинного скрининга. Тем не менее женщин следует консультировать по вопросам самообследования груди, и если они замечают изменения в том, как выглядит или ощущается их грудь (например, объёмное образование, уплотнение, увеличение), им следует рекомендовать пройти медицинское обследование.  

МРТ используется для скрининга женщин с высоким (> 20%) риском развития рака молочной железы, например, при наличии мутации гена BRCA. Для этих женщин обследование должно включать МРТ, а также маммографию и клиническое обследование молочных желёз. МРТ обладает более высокой чувствительностью, но может быть менее специфичной. Женщинам с плотной тканью молочной железы, в рамках общей оценки, включающей оценку риска, можно рекомендовать проведение МРТ.

1. 1. Practice bulletin no. 179: Summary: Breast Cancer Risk Assessment and Screening in Average-Risk Women.Obstet Gynecol 130 (1), 241–243, 2017. doi:10.1097/AOG.0000000000002151

2. 2. U.S. Preventive Services Task Force: Screening for breast cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 151 (10):716–726, W-236, 2009. doi:10.7326/0003 -4819-151-10-200911170-00008

3. 3. Boyd NF, Guo H, Martin LJ, et al: Mammographic density and the risk and detection of breast cancer. N Engl J Med 356(3):227-236, 2007. doi:10.1056/NEJMoa062790

4. 4. Nelson HD, Fu R, Cantor A, et al: Effectiveness of breast cancer screening: Systematic review and meta-analysis to Update the 2009 U.S. Preventive Services Task Force Recommendation. Ann Intern Med 164 (4):244–255, 2016. doi: 10.7326/M15-0969 

5. 5. Friedewald SM, Rafferty EA, Rose SL, et al: Breast cancer screening using tomosynthesis in combination with digital mammography. JAMA 311 (24):2499–2507, 2014. doi: 10.1001/jama.2014.6095

6. 6. Miglioretti DL, Lange J, van den Broek JJ, et al: Radiation-Induced Breast Cancer Incidence and Mortality From Digital Mammography Screening: A Modeling Study. Ann Intern Med 164(4):205-214, 2016. doi:10.7326/M15-1241

1. 1. Malcomson FC, Wiggins C, Parra-Soto S, et al: Adherence to the 2018 World Cancer Research Fund (WCRF)/American Institute for Cancer Research (AICR) Cancer Prevention Recommendations and cancer risk: A systematic review and meta-analysis [published online ahead of print, 2023 Jun 13]. Cancer 10.1002/cncr.34842, 2023. doi:10.1002/cncr.34842

2. 2. Cuzick J, Forbes JF, Sestak I, et al: Long-term results of tamoxifen prophylaxis for breast cancer--96-month follow-up of the randomized IBIS-I trial. J Natl Cancer Inst 99(4):272-282, 2007. doi:10.1093/jnci/djk049

3. 3. Nelson HD, Fu R, Zakher B, et al: Medication Use for the Risk Reduction of Primary Breast Cancer in Women: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA 322(9):868-886, 2019. doi:10.1001/jama.2019.5780

4. 4. Vogel VG, Costantino JP, Wickerham DL, et al. Update of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Study of Tamoxifen and Raloxifene (STAR) P-2 Trial: Preventing breast cancer. Cancer Prev Res (Phila) 3(6):696-706, 2010. doi:10.1158/1940-6207.CAPR-10-0076