Коррозийные вещества (сильные кислоты и щёлочи), при попадании внутрь, обжигают ткани верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, иногда приводя к перфорации пищевода или желудка. Симптомы могут включать слюнотечение, дисфагию и боль во рту, груди или животе; позднее могут образоваться рубцовые сужения (стриктуры). Может потребоваться диагностическая эндоскопия. Лечение носит поддерживающий характер. Опорожнение желудка и активированный уголь противопоказаны. Перфорация лечится хирургическим путем.
(См. также Общие принципы лечения при отравлении (General Principles of Poisoning).)
Во всем мире 80% проглатываний едких веществ наблюдаются у маленьких детей; это, как правило, случайные проглатывания малых количеств и часто с положительным исходом. У взрослых употребление едких веществ часто является намеренным проглатыванием больших объемов при попытке суицида и представляет собой угрозу для жизни. Распространенными источниками едких веществ являются твердые и жидкие средства для очистки канализации, чистящие средства для унитазов и капсулы для стирки (1, 2). Промышленные продукты более концентрированные, чем бытовые, и значит более опасны.
References
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Health hazards associated with laundry detergent pods - United States, May-June 2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012;61(41):825-829.
2. Hoffman RS, Burns MM, Gosselin S. Ingestion of Caustic Substances. N Engl J Med. 2020;382(18):1739-1748. doi:10.1056/NEJMra1810769
Патофизиология проглатывания едких веществ
Кислоты вызывают коагуляционный некроз с образованием струпа, ограничивающего дальнейшее повреждение. Кислоты повреждают желудок сильнее, чем пищевод.
Щелочи быстро вызывают колликвационный некроз без образования струпа и поражение тканей продолжается, пока щелочь не нейтрализуют или разбавят. Щелочи повреждают больше пищевод, чем желудок, но при поступлении в большом количестве тяжело повреждается и то, и другое.
Твердые продукты склонны оставлять частицы, прилипающие к стенке пищевода или желудка; оставаясь на месте, они вызывают локальное повреждение. Поскольку жидкие препараты не прилипают, большие количества легко проглатываются, вызывая распространенный по площади ожог. При проглатывании жидкости может произойти поперхивание и аспирация, что ведет к ожогу верхних дыхательных путей.
Симптомы и признаки проглатывания едких веществ
Начальные симптомы при проглатывании едких веществ включают слюнотечение и дисфагию. В тяжелых случаях, появляются боль, рвота и иногда острое кровотечение в полости рта, глотке, грудном и абдоминальном отделах пищеварительного тракта. При ожоге дыхательных путей могут отмечаться кашель, тахипноэ или стридор.
Отечная, гиперемированная слизистая оболочка полости рта и глотки хорошо видна при осмотре, однако при попадании внутрь разъедающей жидкости не всегда поражается полость рта даже при тяжелых поражениях нижележащих отделов желудочно-кишечного тракта.
Перфорация пищевода может вызвать развитие медиастинита с выраженной болью в груди, тахикардией, лихорадкой, тахипноэ и шоком. При перфорации желудка, как правило, развивается перитонит. Перфорация пищевода или желудка может произойти через несколько часов, недель или в любой промежуток времени между ними.
Стриктура пищевода может развиться через несколько недель, даже если изначально отравление не было тяжелым, а лечение проводилось правильно. Стриктуры могут привести к укорочению или сужению пищевода, а также к дисфагии и нарушениям его моторики.
У лиц, переживших прием едких веществ внутрь, повышен риск развития карциномы пищевода (1).
Справочные материалы по симптоматике
1. Kochhar R, Sethy PK, Kochhar S, et al. Corrosive induced carcinoma of esophagus: report of three patients and review of literature. J Gastroenterol Hepatol. 2006;21(4):777-780. doi:10.1111/j.1440-1746.2006.03211.x
Диагностика проглатывания едких веществ
Эндоскопия
Вне зависимости от наличия или отсутствия признаков химического ожога в полости рта невозможно определить, имеется ли ожог пищевода или желудка, поэтому показано тщательное эндоскопическое исследование для определения наличия, тяжести и площади, в особенности, когда имеющиеся симптомы или история болезни позволяют предположить нечто более серьезное, чем попадание внутрь обычной пищи. В немедленном проведении эндоскопии нет необходимости; состояние пациента должно быть стабилизировано до проведения эндоскопического обследования.
Рентгенография органов грудной клетки имеет ограниченную точность для определения перфорации пищевода, поэтому при подозрении на перфорацию следует выполнить КТ органов грудной клетки и брюшной полости (1, 2).
Справочные материалы по диагностике
1. Kaewlai R, Noppakunsomboon N, Tongsai S, et al. Performance of computed tomography and its reliability for the diagnosis of transmural gastrointestional necrosis in a setting of acute ingestion of predominantly strong acid substances in adults. Clin Toxicol (Phila). 2023;61(5):346-354. doi:10.1080/15563650.2023.2184242
2. Khan HK, Rathi V, Shreshtha S, et al. CT appearances of gastric injury due to caustic ingestion and associated findings (a study of 30 cases). Emerg Radiol. 2023;30(4):539-553. doi:10.1007/s10140-023-02148-3
Лечение при проглатывании едких веществ
Промывание желудка и активированный уголь противопоказаны.
Иногда разбавление путем приёма жидкостей
В целом, при попадании в организм кислот и щелочей применяется одинаковое лечение с поддерживающей терапией. (ВНИМАНИЕ: опорожнение желудка путем рвоты или промывания противопоказано, поскольку это может повторно подвергнуть верхние отделы желудочно-кишечного тракта воздействию едкого вещества. Попытки нейтрализовать едкую кислоту путем коррекции pH щелочным веществом [и наоборот] противопоказаны, поскольку могут возникнуть сильные экзотермические реакции. Активированный уголь противопоказан, поскольку он не абсорбирует едкие вещества и может проникать в обожженные ткани и мешать эндоскопической оценке. Введение назогастрального зонда является спорным из-за опасения дальнейшего повреждения уже пораженной поверхности слизистой оболочки пищевода. Для избежания перфорации слизистой оболочки пищевода назогастральным зондом может использоваться прямая визуализация с помощью эндоскопии во время введения) (1).
Здравый смысл и предостережения
|
Разбавление молоком или водой полезно только в первые несколько минут после приема едкой жидкости, однако задержка разбавления может быть полезной после проглатывания твердого едкого вещества. Следует избегать разведения, если у пациентов наблюдаются тошнота, гиперсаливация, стридор или симптомы, указывающие на перфорацию внутренних органов.
При перфорации пищевода или желудка вводятся антибиотики и показано хирургическое лечение (см. Острая перфорация). Внутривенное введение кортикостероидов и профилактические антибиотики не рекомендуются (2, 3). Стриктуры лечат бужированием или, если они тяжелые или не поддаются лечению, обходом пищевода путем интерпозиции толстой кишки (4).
Справочные материалы по лечению
1. Chen RJ, O'Malley RN, Salzman M. Updates on the Evaluation and Management of Caustic Exposures. Emerg Med Clin North Am. 2022;40(2):343-364. doi:10.1016/j.emc.2022.01.013
2. Pelclová D, Navrátil T. Do corticosteroids prevent oesophageal stricture after corrosive ingestion?. Toxicol Rev. 2005;24(2):125-129. doi:10.2165/00139709-200524020-00006
3. Katibe R, Abdelgadir I, McGrogan P, Akobeng AK. Corticosteroids for Preventing Caustic Esophageal Strictures: Systematic Review and Meta-analysis. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018;66(6):898-902. doi:10.1097/MPG.0000000000001852
4. Kuehn F, Klar E, Schwandner F, et al. Endoscopic continuity-preserving therapy for esophageal stenosis and perforation following colliquative necrosis. Endoscopy. 2014;46 Suppl 1 UCTN:E361-E362. doi:10.1055/s-0034-1377283
Основные положения
Подозрительные тяжелые последствия при попадании внутрь большого объема едкого вещества или едкого продукта промышленного уровня.
Недостаточно разбавленные щелочи, вызывая разжижение, могут привести к повреждению.
Не следует проводить опорожнение желудка или давать активированный уголь, или нейтрализовывать кислоту или щелочь.
Определите наличие ожогов пищевода и желудка и сделайте эндоскопию, даже если внутриротовые ожоги отсутствуют.
Лечите перфорации с применением антибиотиков и хирургического вмешательства.
