Как рассечь и дренировать абсцесс

• Абсцесс мягких тканей

Большинство абсцессов следует дренировать (1). При небольших и/или поверхностных абсцессах можно попробовать использовать теплые компрессы и иногда пероральные антибиотики; следует повторно оценить потребность в дренировании через 24–48 часов.

Абсолютные противопоказания

• Нет

Относительные противопоказания

• Определенные абсцессы могут нуждаться в дренировании в операционной.

• Сомнения в том, является ли поражение очаговой флегмоной с индурацией и отеком или настоящим абсцессом (может быть полезно ультразвуковое исследование)

Рассмотрите возможность подготовки операционной в следующих случаях:

• Абсцессах, расположенных вблизи крупных сосудисто-нервных структур (например, подмышечной впадины, локтевой ямки, задней поверхности коленного сустава, паховой области, шеи)

• Абсцессы, которые сложно достаточно хорошо визуализировать или исследовать из-за их расположения (например, перианальный абсцесс)

• Инфекции кисти, кроме поражений на дистальных фалангах пальцев (из-за сложной анатомии и риска повреждения нервов)

• Абсцессы лица (поскольку адекватная анестезия затруднена и возможен септический тромбоз кавернозного синуса вследствие гематогенного распространения инфекции по венозному оттоку из абсцессов, расположенных выше верхней губы и ниже бровей)

• Большие или глубокие абсцессы (в качестве альтернативы опытные медицинские работники, имеющие доступ к необходимому оборудованию, могут рассмотреть возможность проведения чрескожной игольной аспирации под контролем УЗИ или КТ)

• Бактериемия и сепсис

• Вторичная хронизация и формирование фистул, вследствие недостаточного дренирования глубоких или осложненных абсцессов

• Дезинфицирующий раствор (например, повидон-йод или хлоргексидин)

• иглы 21-го и 25-го калибра

• Шприц 10 мл

• Местный анестетик (например, 1% лидокаин)

• Ирригационный шприц

• Гемостат или маленький зажим

• лезвие для скальпеля №11

• Мазок на флору

• Упаковочный материал, такой как стерильная марлевая полоска размером от ½ до 1 см

• Абсорбирующая многослойная повязка (например, марлевые квадраты 4 × 4 и липкая лента; сухая циркулярная марлевая повязка на конечности)

• Нестерильные перчатки

Предоперационные антибиотики: пациентам с высоким риском осложнений инфекционного эндокардита, пациентам с иммунодефицитом и пациентам, употребляющим внутривенные наркотики, за 1 час до процедуры назначают профилактические внутривенные антибиотики, эффективные против стафилококков и бета-гемолитических стрептококков (например, цефалоспорин или, если возможно инфицирование метициллин-резистентными стафилококками, – ванкомицин или клиндамицин).

Менее инвазивные альтернативы: Избегать широких разрезов при локализации абсцесса в зонах, где возможно возникновение косметического дефекта, в местах значительного натяжения кожи (например, разгибательные поверхности) и в областях, обширно покрытых рубцово-измененной тканью (например, в местах где предварительно проводилось множественные дренажные процедуры). Вместо этого, чтобы уменьшить повреждение тканей и последующее формирование рубцов, используйте точечный прокол или игольную аспирацию. Могут потребоваться многократная игольная аспирация, игольная аспирация под ультразвуковым контролем или отсроченное рассечение и дренирование. Абсцесс необходимо повторно оценивать каждые 1–2 дня, чтобы определить, есть ли потребность в дополнительном вмешательстве.

• Варьируется в зависимости от местоположения

• Положение для наилучшего обзора и доступа к ожоговой ране

• Пациентам с выраженным болевым синдромом, тревогой или большими абсцессами следует рассмотреть возможность парентерального обезболивания (например, фентанил 1–2 мкг/кг внутривенно).

• Для определения объема абсцесса и возможного его расположения можно применять УЗИ на месте оказания медицинской помощи, если это возможно.

• Очистите участок раствором повидон-йода или хлоргексидина.

• Введите местный анестетик с помощью иглы 25-го калибра либо вдоль линии разреза над куполом абсцесса, либо, более эффективно, в качестве местной анестезии вокруг всего абсцесса; при некоторых локализациях также может использоваться блокада нерва.

• При инъекции вдоль разреза, будьте осторожны, чтобы не попасть в полость абсцесса, поскольку это болезненно и не приводит к онемению кожи.

• Для локального обезболивания поля, введите местный анестетик в точки, которые формируют ромб вокруг всего абсцесса. Начните с одной из вершин ромба и введите анестетик по игле, затем повторно введите иглу через анестезированную кожу, продолжая введение анестетика вокруг абсцесса.

• Выполните линейный разрез по всей длине абсцесса с помощью скальпеля № 11, по возможности следуя кожным складкам.

• Осторожно сожмите рану, чтобы выдавить гной.

• Культуральное исследование абсцесса обычно не является необходимым, но может быть выполнено у пациентов, у которых наблюдаются системные симптомы и признаки, тяжелая местная инфекция (целлюлит), рецидивирующие абсцессы, или при неэффективности первоначального лечения антибиотиками, а также у самых маленьких и самых пожилых пациентов или у пациентов с ослабленным иммунитетом.

• Чтобы вскрыть полость абсцесса, проведите гемостатом или щипцами вокруг нее. Рассмотрите целесообразность использования жестких отсасывающих устройств с тупым концом для извлечения гноя из крупных или глубоких абсцессов, что также помогает в разрушении локуляций.

• Определенные предрасполагающие условия, такие как обструкция естественного дренажа (например, из-за избыточных складок кожи) или наличие инородного тела.

• Если трудно полностью удалить содержимое абсцесса, промойте полость физиологическим раствором.

• Несмотря на то что в прошлом обычно выполнялось тампонирование, сейчас оно не считается необходимым (2, 3).

• Поместите абсорбирующую марлевую салфетку поверх раны. Если это рана на конечности, закрепите салфетку круговой повязкой с помощью сухого бинта. По возможности, наложите шину на пораженную часть, особенно, если травмирован сустав.

• В течение 24–48 часов повторно осмотрите рану и смените повязку. Исключением являются некоторые небольшие абсцессы, такие как паронихии или маленькие фурункулы, которые не требуют тщательного наблюдения.

• Дренирование облегчает боль при абсцессе, но могут потребоваться анальгетики после операции.

• Попросите пациента держать рану в приподнятом положении и не трогать повязку и шину до первого контрольного визита.

• Как только вся полость абсцесса будет покрыта здоровой грануляционной тканью и из раны не будет ничего выделяться, можно извлечь весь перевязочный материал. Пациенту следует начать делать теплые полоскания и проводить мягкую гидростатическую санацию раны в домашних условиях (попросите пациента удерживать разрез кожи открытым и направлять струю воды из-под душа или крана в полость абсцесса). Продолжайте перевязки каждые 1–2 дня и посещайте пациентов по мере необходимости до полного заживления.

• Пациенты должны быть повторно обследованы, если у них усиливается боль, увеличивается отделяемое или распространяется эритема.

• Не стоит недооценивать необходимость обезболивания. Неадекватная анальгезия препятствует тщательному уходу за раной.

• Кожа, покрывающая абсцесс, очень тонкая, что затрудняет введение местного анестетика именно в кожу, а не в полость абсцесса; используйте вместо этого регионарную анестезию.

• Надрез кожи при абсцессе до отделения гноя от здоровых тканей капсулой, не приводит к излечению и даже может способствовать распространению инфекционного процесса. Если наличие гноя не очевидно, следует провести УЗИ или попросить пациента приложить к очагу тепло и принять антибиотики и анальгетики (например, НПВП, парацетамол) и провести повторное обследование через 24–48 часов.

• Без разреза и дренажа возможен спонтанный разрыв и самодренирование, что иногда приводит к формированию хронических дренажных пазух. Неполное всасывание может оставить кистозное образование на волокнистой стенке, которая кальцифицируется.

• Если разрез и дренирование проведены не полностью, периректальные абсцессы имеют высокий уровень заболеваемости и смертности и должны быть обследованы хирургом. Пациенты с большими и глубокими абсцессами должны быть госпитализированы для обследования и лечения под общей или спинальной анестезией.

• Абсцесс лица, расположенный над верхней губой и под бровью может дренироваться в кавернозный синус, поэтому манипуляции с абсцессом в этой области могут привести к септическому тромбофлебиту. После разреза и дренирования, назначьте антибиотики, активные в отношении стафилококка, теплые примочки и частые контрольные визиты.

• При выполнении регионарной блокады после первой инъекции всегда вводите иглу через анестезированную кожу, чтобы минимизировать количество болезненных уколов.

• Абсцессы кист сальных желез имеют жемчужно-белую капсулу. Для полного заживления либо во время дренирования абсцесса, либо при последующем визите после разрешения воспаления капсула должна быть удалена.

• При паронихии можно просто отделить эпонихиальную складку от поверхности ногтевого матрикса, чтобы дать выйти гною; после этого возможен адекватный дренаж.