Сахарный диабет 1 типа — это дефицит секреции инсулина, вызванный аутоиммунным разрушением бета-клеток поджелудочной железы. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают полидипсию, полифагию, полиурию и непреднамеренную потерю веса. Диагноз устанавливают на основании измерения уровня глюкозы в плазме крови и определения аутоантител. Лечение заключается в применении инсулина.
Диабет 1 типа является наиболее распространенным типом сахарного диабета у детей, составляя более двух третей новых случаев среди детей всех расовых и этнических групп (1). Это одно из самых распространенных хронических заболеваний детского возраста, встречающееся у 1 из 450 человек в возрасте 19 лет и младше.
Хотя диабет 1 типа может возникнуть в любом возрасте, его обычно диагностируют в возрасте от 10 до 14 лет, с меньшим пиком между 4 и 6 годами, особенно у девочек (1). Заболеваемость во всем мире ежегодно увеличивается на 1,4–3,9% (2). Наибольший рост заболеваемости наблюдается среди подростков в возрасте от 10 до 19 лет (3, 4).
Общие справочные материалы
1. Wagenknecht LE, Lawrence JM, Isom S, et al. Trends in incidence of youth-onset type 1 and type 2 diabetes in the USA, 2002-18: results from the population-based SEARCH for Diabetes in Youth study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2023;11(4):242-250. doi:10.1016/S2213-8587(23)00025-6
2. Patterson CC, Dahlquist GG, Gyürüs E, et al. Incidence trends for childhood type 1 diabetes in Europe during 1989-2003 and predicted new cases 2005-20: a multicentre prospective registration study. Lancet. 2009;373(9680):2027-2033. doi: 10.1016/S0140-6736(09)60568-7
3. Lawrence JM, Divers J, Isom S, et al. Trends in Prevalence of Type 1 and Type 2 Diabetes in Children and Adolescents in the US, 2001-2017 [published correction appears in JAMA. 2021;326(13):1331]. JAMA. 2021;326(8):717-727. doi: 10.1001/jama.2021.11165
4. Divers J, Mayer-Davis EJ, Lawrence JM, et al. Trends in Incidence of Type 1 and Type 2 Diabetes Among Youths - Selected Counties and Indian Reservations, United States, 2002-2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69(6):161-165. doi: 10.15585/mmwr.mm6906a3
Этиология диабета 1 типа у детей и подростков
При СД 1 типа поджелудочная железа мало вырабатывает (или не вырабатывает) инсулин из-за аутоиммунной деструкции бета-клеток поджелудочной железы (индуцируемой, вероятно, факторами внешней среды у генетически предрасположенных лиц). Наследственная предрасположенность к СД 1 типа определяется несколькими генами (были определены > 60 локусов риска) (1). Гены предрасположенности более распространены среди некоторых популяций, что объясняет более высокую распространенность диабета 1 типа у людей с происхождением из определенных стран (например, скандинавских стран, включая Финляндию) (2).
Более чем у 90% людей с впервые диагностированным диабетом 1 типа отсутствует семейный анамнез диабета 1 типа. Тем не менее, близкие родственники людей с СД 1 типа имеют повышенный риск развития СД (примерно в 10 раз выше, чем у общей популяции [3]), при этом общая заболеваемость у братьев и сестер составляет 6–7% (> 70% у монозиготных близнецов) (4, 5). Риск развития сахарного диабета у ребенка, у которого есть родитель с диабетом 1 типа, составляет примерно 6–9%, если болеет отец, и примерно 1–4%, если болеет мать. Родственники лиц, страдающих диабетом 1 типа, могут пройти скрининг риска, чтобы выявить ранние стадии диабета 1 типа до появления симптомов.
Дети с СД 1 типа более подвержены риску других аутоиммунных заболеваний, в частности, заболеваниям щитовидной железы и целиакии.
Справочные материалы по этиологии
1. Bakay M, Pandey R, Grant SFA, Hakonarson H. The Genetic Contribution to Type 1 Diabetes. Curr Diab Rep. 2019;19(11):116. doi:10.1007/s11892-019-1235-1
2. Redondo MJ, Gignoux CR, Dabelea D, et al. Type 1 diabetes in diverse ancestries and the use of genetic risk scores. Lancet Diabetes Endocrinol. 2022;10(8):597-608. doi:10.1016/S2213-8587(22)00159-0
3. Hippich M, Beyerlein A, Hagopian WA, et al. Genetic Contribution to the Divergence in Type 1 Diabetes Risk Between Children From the General Population and Children From Affected Families. Diabetes. 2019;68(4):847-857. doi:10.2337/db18-0882
4. Harjutsalo V, Podar T, Tuomilehto J. Cumulative incidence of type 1 diabetes in 10,168 siblings of Finnish young-onset type 1 diabetic patients. Diabetes. 2005;54(2):563-569. doi:10.2337/diabetes.54.2.563
5. Redondo MJ, Jeffrey J, Fain PR, Eisenbarth GS, Orban T. Concordance for islet autoimmunity among monozygotic twins. N Engl J Med. 2008;359(26):2849-2850. doi:10.1056/NEJMc0805398
Патофизиология диабета 1 типа у детей и подростков
При диабете 1 типа аутоиммунное разрушение бета-клеток поджелудочной железы приводит к недостаточной секреции инсулина, что вызывает гипергликемию и нарушение утилизации глюкозы в скелетных мышцах. Тогда мышцы и жир расщепляются, чтобы обеспечить энергетические потребности. Распад жиров приводит к образованию кетонов, которые вызывают ацидемию, а иногда и значительный, опасный для жизни ацидоз (диабетический кетоацидоз [ДКА]).
Симптомы и признаки диабета 1 типа у детей и подростков
При диабетах 1 типа, начальные проявления бывают различными – от бессимптомной гипергликемии до угрожающего жизни диабетического кетоацидоза. У детей классическими и наиболее распространенными симптомами при обращении являются симптомы выраженной гипергликемии без ацидоза: учащенное мочеиспускание, полидипсия и полиурия в течение нескольких дней или недель (1). Эти симптомы часто сопровождаются непреднамеренной потерей веса. Полиурия может проявляться как никтурия, энурез (ночное недержание мочи) или дневное недержание мочи; у детей, которые сами не ходят в туалет, родители могут отметить, что подгузники чаще становятся влажными или тяжелыми.
ДКА присутствует на момент постановки диагноза примерно у 30% детей (2).
Вначале также могут появлятся утомляемость, слабость, кандидозная сыпь, нечеткое зрение (из-за гиперосмолярного состояния хрусталика и стекловидного тела), и/или тошнота и рвота (вследствие кетонэмии).
Справочные материалы по симптоматике
1. Chiang JL, Maahs DM, Garvey KC, et al. Type 1 Diabetes in Children and Adolescents: A Position Statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2018;41(9):2026-2044. doi:10.2337/dci18-0023
2. Cherubini V, Grimsmann JM, Åkesson K, et al. Temporal trends in diabetic ketoacidosis at diagnosis of paediatric type 1 diabetes between 2006 and 2016: results from 13 countries in three continents. Diabetologia. 2020;63(8):1530-1541. doi:10.1007/s00125-020-05152-1
Диагностика диабета 1 типа у детей и подростков
Выявление отклонений в уровне глюкозы или нарушений толерантности к глюкозе, соответствующих диагностическим критериям
Анализ на C-пептид, инсулин и панкреатические аутоантитела
Определение типа диабета (например, тип 1, тип 2, моногенный)
Скрининг на другие аутоиммунные заболевания
Определение аномального уровня глюкозы
Диагностика диабета и предиабета проводится так же, как и у взрослых, и обычно включает определение глюкозы в плазме натощак или случайного уровня глюкозы и/или уровня HbA1С. Подробное обсуждение диагностических критериев см. в разделе Диагностика диабета у детей и таблице .
Определение типа диабета
Необходимо провести всестороннюю оценку клинических признаков, чтобы помочь дифференцировать сахарный диабет 1-го типа от 2-го типа (или других типов).
Кроме того, необходимо выполнить следующее:
Тесты на уровни С-пептида и инсулина (если еще не проводилось лечение инсулином)
Тесты на аутоантитела к белкам островковых клеток поджелудочной железы
В случае отсутствия результатов анализа на аутоантитела дети, возраст которых на момент постановки диагноза составляет 10 лет или моложе (или которые находятся в допубертатном возрасте), не страдающие ожирением и не имеющие признаков сопутствующих метаболических заболеваний, обычно получают лечение как пациенты с диабетом 1-го типа (1, 2).
Тестирование для определения стадии
Диабет 1 типа развивается в несколько этапов, которые характеризуются наличием ≥ 2 островковых аутоантител (см. таблицу ). Стадия связана с риском прогрессирования заболевания. Например, риск прогрессирования до 3 стадии в зависимости от стадии заболевания на момент постановки диагноза включает 1-ю стадию (44% 5-летнего риска и 80–90% 15-летнего риска) и 2-ю стадию (75% 5-летнего риска и 100% пожизненного риска) (3). Напротив, дети с одним островковым аутоантителом имеют 15%-ный риск прогрессирования в течение 10 лет.
Стадии диабета 1 типа
Стадии |
|---|
1 положительное островковое аутоантитело*, нормальный уровень глюкозы (ранее Стадия 0) |
Стадия 1: ≥ 2 вида островковых аутоантител*, досимптомный период, нормальные показатели глюкозы плазмы натощак (ГПН) (< 100 мг/дл [< 5,6 ммоль/л]) и нормальная толерантность к глюкозе (уровень глюкозы плазмы через 2 часа < 140 мг/дл [< 7,8 ммоль/л]) |
Стадия 2: ≥ 2 вида островковых аутоантител, обычно досимптомная стадия, не соответствующая диагностическим критериям Американской диабетической ассоциации, но с повышенным уровнем глюкозы плазмы натощак (ГПН), HbA1C 5,7–6,4% (39–48 ммоль/моль), или изменением HbA1C на ≥ 10%, либо нарушенной толерантностью к глюкозе (уровень глюкозы плазмы через 2 часа 140–199 мг/дл [7,8–11,1 ммоль/л] или уровень глюкозы плазмы через 30, 60 или 90 минут > 200 мг/дл [11,1 ммоль/л]) Стадия 2a: FPG 100–115 мг/дл (5,6–6,4 ммоль/л) Стадия 2b: FPG 116–125 мг/дл (6,5-6,9 ммоль/л) |
Стадия 3 (клинический диабет 1-го типа): повышенный уровень глюкозы или нарушение толерантности к глюкозе, соответствующие критериям Американской диабетической ассоциации, ≥ 2 вида островковых аутоантител:
Стадия 3a: бессимптомное течение (требуется подтверждающее диагностическое обследование) Стадия 3b: симптомное течение |
Стадия 4: длительно существующий диабет 1 типа |
* Измеренные в ≥ 2 образцах. |
Пероральный тест толерантности к глюкозе не является необходимым, и не должен проводиться, если диабет можно диагностировать по другим критериям. При необходимости тест проводится с использованием 1,75 г/кг (максимально 75 г) глюкозы, растворенной в воде; положительным результатом считается уровень глюкозы в плазме через 2 часа ≥ 200 мг/дл (11,1 ммоль/л). |
FPG = глюкоза плазмы натощак; HbA1C = гликированный гемоглобин; OGTT = пероральный глюкозотолерантный тест; PG = постпрандиальная глюкоза. |
Data from Haller MJ, Bell KJ, Besser REJ, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2024: Screening, Staging, and Strategies to Preserve Beta-Cell Function in Children and Adolescents with Type 1 Diabetes. Horm Res Paediatr. 2024;97(6):529-545. doi:10.1159/000543035 |
Тестирование на аутоиммунные заболевания
Во время или вскоре после подтверждения диагноза диабета 1 типа пациенты должны пройти обследование на другие аутоиммунные заболевания путем определения антител, связанных с целиакией и уровня тиреотропного гормона, свободного тироксина и антител к щитовидной железе (4).
В дальнейшем обследования на заболевания щитовидной железы (если анализ на антитела к щитовидной железе отрицательный) должны проводиться каждые 1–2 года (4). Если развиваются симптомы или если антитела к щитовидной железе являются положительными, тестирование на наличие заболеваний щитовидной железы должно проводиться чаще. Скрининг на целиакию следует повторить в течение 2 лет, а затем — через 5 лет после постановки диагноза, либо раньше, если появятся типичные симптомы.
Другие аутоиммунные заболевания, такие как первичная надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона), ревматологические заболевания (например, ювенильный идиопатический артрит, системная красная волчанка, псориаз), другие заболевания желудочно-кишечного тракта (воспалительные заболевания кишечника, аутоиммунный гепатит) и заболевания кожи (например, витилиго), также могут встречаться у детей с диабетом 1 типа, но не требуют рутинного скрининга при отсутствии симптомов.
Скрининг на осложнения
Вопросы наблюдения за острыми осложнениями обсуждаются ниже в разделе Гликемический контроль; вопросы лечения осложнений рассматриваются в разделе Осложнения сахарного диабета у детей и подростков.
У пациентов с сахарным диабетом 1-го типа микрососудистые и макрососудистые осложнения развиваются в течение многих лет; поэтому скрининг этих хронических осложнений должен начаться в течение 5 лет после постановки диагноза и затем продолжаться ежегодно или чаще по мере необходимости. Обследование включает в себя осмотр стоп, проверку зрения, оценку функции почек и наличия протеинурии, а также измерение артериального давления. Более подробную информацию см. в разделах Осложнения сахарного диабета у детей и подростков, Осложнения сахарного диабета 1-го типа и Отдаленные осложнения сахарного диабета.
Справочные материалы по диагностике
1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 2. Diagnosis and Classification of Diabetes: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S27-S49. doi:10.2337/dc25-S002
2. Libman I, Haynes A, Lyons S, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Definition, epidemiology, and classification of diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes. 2022;23(8):1160-1174. doi:10.1111/pedi.13454
3. Haller MJ, Bell KJ, Besser REJ, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2024: Screening, Staging, and Strategies to Preserve Beta-Cell Function in Children and Adolescents with Type 1 Diabetes. Horm Res Paediatr. 2024;97(6):529-545. doi:10.1159/000543035
4. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 14. Children and Adolescents: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S283-S305. doi:10.2337/dc25-S014
Лечение диабета 1 типа у детей и подростков
Инсулин
Диета
Гликемический контроль
Иногда применяются препараты, модифицирующие течение болезни
Детям и подросткам с впервые выявленным сахарным диабетом 1 типа может быть показана госпитализация с интенсивным обучением и лечением. Гликемический контроль может ухудшиться после выписки из больницы, поскольку схемы введения инсулина, разработанные в контролируемых условиях стационара, могут оказаться сложными для применения в менее структурированных амбулаторных условиях. У пациентов с впервые диагностированным диабетом дозы инсулина, назначаемые при стационарном лечении, зачастую превышают необходимый уровень и, если их не уменьшить надлежащим образом при выписке, могут привести к гипогликемии.
Схемы введения инсулина
Инсулин является основой лечения СД 1 типа. Доступные препараты инсулина аналогичны тем, которые используются у взрослых (см. таблицу ). Инсулин следует вводить перед едой, за исключением маленьких детей, у которых количество съеденной пищи трудно предсказать.
Режимы дозирования зависят от возраста, уровня активности, полового созревания, и времени от постановки диагноза. В течение нескольких недель после постановки диагноза, у многих пациентов наступает временное снижение потребности в инсулине из-за остаточного функционирования бетта-клеток (фаза медового месяца). Эта фаза медового месяца может длиться от нескольких месяцев до 2 лет, после чего потребность в инсулине, как правило, составляет 0,7 - 1 единицу/кг/день. В период полового созревания, пациенты нуждаются в более высоких дозах (до 1,5 единиц/кг/день), чтобы компенсировать резистентность к инсулину, обусловленную увеличением уровня гормонов в пубертате.
Виды схем инсулинотерапии включают:
Схему многократных ежедневных инъекций (MDI) с применением базально-болюсного режима
Терапию с помощью инсулиновой помпы
Фиксированные формы режима МДИ или схемы предварительного смешивания инсулина (реже)
Большинство пациентов с диабетом 1 типа должны получать терапию с использованием инсулиновой помпы или базально-болюсных схем множественных ежедневных инъекций (несколько инъекций базального и прандиального инсулина в день) с целью улучшения метаболического контроля. В целом детям следует предлагать самые современные системы введения инсулина, при этом окончательный выбор должен зависеть от потребностей и предпочтений пациента и его семьи (1).
На этой фотографии изображен ребенок, страдающий диабетом, который использует инсулиновый шприц-ручку для введения болюсного инсулина.
peopleimages.com/stock.adobe.com
Врачи должны подбирать наиболее подходящие схемы лечения, которых дети и их семьи смогут придерживаться для того, чтобы максимизировать контроль гликемии и, таким образом, уменьшить риск долгосрочных сосудистых осложнений.
Для пациентов, находящихся на лечебном режиме многократных инъекций инсулина (МИИ), обычно предпочтительна базально-болюсная схема. При этой схеме лечения дети ежедневно получают базовую дозу инсулина пролонгированного действия, которая затем перед каждым приемом пищи дополняется дозами инсулина короткого действия, рассчитанными исходя из ожидаемого потребления углеводов и измеренных уровней глюкозы. Базальная доза может вводится 1 раз в день (иногда, у младших детей, каждые 12 часов) в виде инъекции инсулина длительного действия (гларгин, детемир или деглудек) с дополнительными болюсами в виде отдельных инъекций инсулина короткого действия (как правило, аспарт или лизпро). Инъекции гларгина, деглудека или детемира, как правило, вводятся за ужином или перед сном, их нельзя смешивать с инсулином короткого действия.
При лечении с использованием инсулиновой помпы базальный инсулин доставляется с фиксированной или переменной скоростью непрерывной подкожной инфузией быстродействующего инсулина (CSII) через размещенный подкожно катетер. Пищевой и корректирующий болюсы также доставляются с помощью инсулиновой помпы. Базальная доза помогает поддерживать уровень глюкозы крови между приемами пищи и ночью. Использование инсулиновой помпы для введения базальной дозы обеспечивает максимальную гибкость; помпу можно запрограммировать подавать различные дозы инсулина в разное время в течение дня и ночи.
На этой фотографии изображён ребёнок с диабетом, у которого установлена инсулиновая помпа, подключённая к подкожной инфузионной канюле на пластыре, расположенной на бедре.
LEWIS HOUGHTON/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Помповая терапия инсулином все чаще используется у детей из-за потенциальных преимуществ гликемического контроля, безопасности и удовлетворенности пациентов по сравнению со схемами МДИ (2, 3). Эта терапия, как правило, предпочтительна для детей младшего возраста (малышей в возрасте от 1 года до 3 лет, дошкольников) благодаря возможности вводить точные и гибкие дозы инсулина в течение дня (микроболюсное введение) с учетом как непредсказуемого потребления пищи, так и изменчивой потребности в инсулине, и в целом обеспечивает многим детям дополнительный уровень контроля глюкозы (4). Другие считают, что ношение насоса неудобно или в месте канюляции развиваются язвы или инфекции. Пациенты должны менять места инъекций и установки помпы, чтобы избежать развития липогипертрофии. Липогипертрофия представляет собой скопление комков жировой ткани под кожей. В местах инъекций инсулина, которые используются слишком часто, образовываются уплотнения, которые могут вызывать колебания уровня глюкозы в крови, поскольку они в состоянии препятствовать постоянному всасыванию инсулина.
Инсулиновые помпы могут иметь встроенные системы непрерывного мониторинга глюкозы (CGM), что позволяет в режиме реального времени корректировать дозы инсулина в зависимости от показателей гликемии. Такие системы, известные как системы автоматизированной доставки инсулина (AID) или гибридные системы с замкнутым контуром, рекомендуются всем пациентам, которые получают множественные ежедневные инъекции инсулина, и было показано, что они снижают уровень HbA1C и уменьшают частоту гипогликемий (5, 6, 7). Эти системы широко используются; при этом отдельные модели не требуют ежедневного измерения глюкозы капиллярной крови из пальца для калибровки устройства мониторинга. Их применение особенно целесообразно у пациентов с сахарным диабетом 1 типа, особенно при наличии неосознаваемых эпизодов гипогликемии или ночных гипогликемий. Гибридные системы с замкнутым контуром требуют, чтобы пациенты вводили данные о количестве углеводов перед приемом пищи, тогда как полностью замкнутые системы (пока не получившие широкого распространения) не будут этого требовать. Системы автоматической доставки инсулина рекомендованы к применению у детей с диабетом всех возрастов (1).
Фиксированные формы схем МДИ используются реже. Их можно назначать, если базально-болюсная схема не подходит (например, потому что семье нужен более простой режим, у ребенка или ухаживающих за ним лиц есть фобия игл, инъекции в обеденное время в школе или детском саду сделать невозможно). При этом режиме, дети, как правило, получают нейтральный протамин Хагедорна (инсулин НПХ) перед завтраком, ужином и перед сном а также получают инсулин короткого действия перед завтраком и ужином. Так как НПХ и инсулин короткого действия можно смешивать, этот режим обеспечивает меньше инъекций, чем базально-болюсный режим. Однако эта схема менее гибкая, требует установленного распорядка дня для приема пищи и перекусов и в значительной степени вытеснена аналоговыми инсулинами гларгином и детемиром из-за меньшего риска гипогликемии и большей гибкости приема.
В схемах применения премикшированного инсулина включают использование препаратов 70/30 (70% инсулина аспарт протамин/30% обычного инсулина) или 75/25 (75% инсулина лиспро протамин/25% инсулина лиспро). Режим с применением комбинированного инсулина не является лучшим выбором, но он проще и, возможно, будет более тщательно соблюдаться, так как требует меньше инъекций. Детям вводят установленные дозы два раза в день, при этом две трети общей суточной дозы дают на завтрак, а одну треть на ужин. Однако, этот режим обеспечивает гораздо меньшую гибкость во времени и количестве приемов пищи, а также является менее точным чем другие, из-за фиксированного соотношения. Они широко применяются у детей, которым требуется зондовое кормление.
Диета
Детям с сахарным диабетом 1 типа рекомендуется диетотерапия, разработанная с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента (8).
При диабете 1 типа использование базально-болюсных схем и инсулиновых помп с подсчетом углеводов (пациенты или лица, осуществляющие уход, оценивают количество углеводов в предстоящем приеме пищи и используют это количество для расчета дозы препрандиального инсулина) позволяет применять гибкий подход, при котором потребление пищи не строго регламентировано. Вместо этого, меню основывается на обычных пищевых предпочтениях ребенка, а не на теоретически оптимальном рационе, которого ребенок вряд ли будет придерживаться, и доза инсулина подбирается соответственно фактическому приему углеводов. Соотношение инсулина к углеводам индивидуализированно, но зависит от возраста, уровня активности, пубертатного статуса и продолжительности времени от первоначального диагноза. Технологические достижения позволили повысить точность и индивидуальность дозировки инсулина. «Правило 500» (500, разделенное на общую суточную дозу инсулина) можно использовать для расчета начальной дозы по соотношению инсулина к углеводам.
Гликемический контроль и целевые уровни HbA1C
Цель контроля гликемии и мониторинга уровня глюкозы заключается в снижении риска как краткосрочных, так и отдаленных осложнений (9). Более низкие уровни HbA1C в подростковом и юношеском возрасте связаны с более низким риском сосудистых осложнений (10).
При диабете 1 типа уровень глюкозы в крови должен контролироваться самостоятельно с помощью ланцетов для пальца и глюкометра или с помощью системы непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ) для оптимизации контроля (11). Периодически также следует контролировать уровень HbA1C.
Гликемический контроль может ухудшаться, когда дети с диабетом вступают в подростковый возраст. Лечение часто предполагает интенсивный медицинский контроль в сочетании с психосоциальными мероприятиями (например, наставничеством или группами поддержки), индивидуальной или семейной терапией, а также применением психотропных препаратов, если это показано.
Целевые уровни глюкозы в плазме устанавливаются так, чтобы сохранять баланс межу необходимостью нормализации уровня глюкозы и риском гипогликемии. Пациентам, не использующим систему НМГ, следует периодически самостоятельно проводить контроль глюкозы крови от 6 до 10 раз в день (8, 9). Обычные целевые уровни глюкозы в крови составляют 70–180 мг/дл (4–10 ммоль/л), что соответствует целевым показателям непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ) (9). Лечение требует индивидуального подхода с учетом возраста пациента, длительности диабета, доступа к технологиям лечения диабета (например, к инсулиновым помпам, системам непрерывного мониторинга), сопутствующих заболеваний и психосоциальных обстоятельств.
Уровни HbA1C следует измерять каждые 3 месяца у всех детей с СД 1 типа. Целевой уровень HbA1C < 7% (< 53 ммоль/моль) подходит для большинства детей, но многие дети и подростки не достигают этой цели (1). Для отдельных пациентов, у которых этот целевой уровень может быть достигнут без развития выраженной гипогликемии и без ухудшения самочувствия, в частности при использовании систем НМГ и систем автоматической доставки инсулина (АДИ), можно установить более строгий целевой уровень (< 6,5 % [< 48 ммоль/моль]) (9).
Риск гипогликемии у детей, с неощутимой гипогликемией или недостаточно взрослых, чтобы распознать симптомы гипогликемии может ограничивать настойчивое стремление достичь целей лечения. Для таких пациентов следует установить менее строгий целевой уровень HbA1C (< 7,5 % [< 58 ммоль/моль]).
Использование системы непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ) помогает нормализовать уровень HbA1C, потому что пациенты способны лучше подбирать дозы инсулина под приемы пищи, эффективнее корректировать гипергликемические значения и потенциально могут обнаружить гипогликемию раньше, что позволяет избежать гиперкоррекции (т.е. чрезмерное потребление углеводов для лечения гипогликемии, приводящее к гипергликемии). Системы НМГ, если они доступны, следует предлагать детям всех возрастов (12).
Показатели НМГ, полученные при использовании в течение последних 14 дней и представленные в стандартизированном формате, рекомендуется использовать в сочетании с определением уровня HbA1C. Амбулаторный гликемический профиль (АГП) является стандартизированным отчетом о среднем уровне глюкозы, времени в терапевтическом диапазоне и временном интервале ниже диапазона. Показатель «время в узком целевом диапазоне» отражает процент времени, в течение которого уровень глюкозы остается в более узком и строгом целевом диапазоне. При использовании АГП для мониторинга уровня глюкозы в крови, цель времени в терапевтическом диапазоне > 70% с временным интервалом ниже диапазона < 4% может быть использована в качестве цели гликемического контроля наряду с целью целевого уровня HbA1C < 7% (< 53 ммоль/моль). Показатели, записанные в течение 14-дневного периода, должны включать (9, 13, 14):
Время в узком диапазоне: > 70% между 70 и 140 мг/дл (4 и 7,8 ммоль/л)
Время в диапазоне: > 70% между 70 и 180 мг/дл (4 и 10 ммоль/л)
Время ниже диапазона: < 4% < 70 мг/дл (< 4 ммоль/л) и < 1% < 54 мг/дл (< 3 ммоль/л)
Время выше диапазона: < 25% > 180 мг/дл (> 10 ммоль/л) и < 5% > 250 мг/дл (> 13,9 ммоль/л)
Уровни HbA1C хорошо коррелируют с показателем времени в процентах, в течение которого уровни глюкозы в крови остаются в пределах нормы (70–180 мг/дл [4–10 ммоль/л]), этот показатель называется процентом времени в пределах целевого диапазона. Время в терапевтическом диапазоне в сочетании с определением уровня HbA1C обычно используется в качестве терапевтической цели для оценки эффективности режима введения инсулина. Изменение доли времени в целевом диапазоне на 10% соответствует изменению уровня HbA1C примерно на 0,8 процентных пункта. Например, время в целевом диапазоне (time-in-range) 80% соответствует уровню HbA1c 5,9% (41 ммоль/моль), 70% — 6,7% (50 ммоль/моль), 60% — 7,5% (58 ммоль/моль), а 40% — 9% (75 ммоль/моль) (15).
Помимо времени в терапевтическом (целевом) диапазоне, НМГ предоставляет информацию о среднем уровне глюкозы на датчике, временном интервале выше диапазона (> 180 мг/дл [> 10 ммоль/л]) и временном интервале ниже диапазона (< 70 мг/дл [< 4 ммоль/л]), вариабельности гликемии, индексе мониторирования гликемии и информацию, связанную с соблюдением режима лечения (например, время активного НМГ, количество дней ношения устройства).
Другим типом отчета НМГ является индекс мониторирования гликемии, который предоставляет расчетный показатель HbA1С на основе средних уровней глюкозы НМГ, предпочтительно на основе данных за ≥ 14 дней.
Модификация течения заболевания при сахарном диабете 1 типа
В целях профилактики или отсрочки развития клинически проявленного диабета 1 типа (3-я стадия) изучаются методы лечения, способные изменить течение заболевания (болезнь-модифицирующая терапия), поскольку доклинический период, предшествующий переходу в симптоматическую стадию, может длиться годами (1).
Теплизумаб представляет собой моноклональное антитело против CD3, назначаемое в виде одного 14-дневного курса ежедневных внутривенных инфузий; было показано, что он отсрочивает начало диабета 1 типа у лиц в возрасте ≥ 8 лет с доклиническим заболеванием (стадия 2). В ходе клинического исследования с участием пациентов, у которых были родственники первой степени родства с диабетом 1 типа и обнаружено не менее 2 видов аутоантител к островковым клеткам, у пациентов, рандомно отобранных в группу, получавшую теплизумаб, медиана времени до постановки диагноза диабета 1 типа 3-й стадии составила примерно 48 месяцев, в то время как у пациентов, получавших плацебо, этот показатель составил 24 месяца (2). При расширенном наблюдении в упомянутом исследовании медиана времени до постановки диагноза диабета стадии 3 составила 60 месяцев в группе, получавшей теплизумаб, и 27 месяцев в группе плацебо (3). Кроме того, у 50% пациентов, получавших теплизумаб, по сравнению с 22% пациентов, получавших плацебо, не развился клинически проявленный (3-й стадии) сахарный диабет 1-го типа при медиане времени наблюдения около 2,5 лет. В другом исследовании с участием детей и подростков с впервые диагностированным сахарным диабетом 1 типа было продемонстрировано сохранение функции бета-клеток, однако не было отмечено улучшения гликемического контроля при применении теплизумаба по сравнению с плацебо (4).
Антитимоцитарный глобулин (ATG), ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа (TNF-α) и абатацепт (CTLA-4-Ig) также продемонстрировали потенциал в сохранении функции β-клеток у пациентов с недавно диагностированным сахарным диабетом 1 типа (5). Верапамил также может способствовать сохранению функции β-клеток у пациентов с впервые диагностированным сахарным диабетом (6).
Справочные материалы по изменению прогрессирования заболевания
1. Haller MJ, Bell KJ, Besser REJ, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2024: Screening, Staging, and Strategies to Preserve Beta-Cell Function in Children and Adolescents with Type 1 Diabetes. Horm Res Paediatr. 2024;97(6):529-545. doi:10.1159/000543035
2. Herold KC, Bundy BN, Long SA, et al. An Anti-CD3 Antibody, Teplizumab, in Relatives at Risk for Type 1 Diabetes [published correction appears in N Engl J Med. 2020;382(6):586]. N Engl J Med. 2019;381(7):603-613. doi:10.1056/NEJMoa1902226
3. Sims EK, Bundy BN, Stier K, et al. Teplizumab improves and stabilizes beta cell function in antibody-positive high-risk individuals. Sci Transl Med. 2021;13(583):eabc8980. doi:10.1126/scitranslmed.abc8980
4. Ramos EL, Dayan CM, Chatenoud L, et al. Teplizumab and β-Cell Function in Newly Diagnosed Type 1 Diabetes. N Engl J Med. 2023;389(23):2151-2161. doi:10.1056/NEJMoa2308743
5. Nagy G, Szekely TE, Somogyi A, Herold M, Herold Z. New therapeutic approaches for type 1 diabetes: Disease-modifying therapies. World J Diabetes. 2022;13(10):835-850. doi:10.4239/wjd.v13.i10.835
6. Forlenza GP, McVean J, Beck RW, et al. Effect of Verapamil on Pancreatic Beta Cell Function in Newly Diagnosed Pediatric Type 1 Diabetes: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023;329(12):990-999. doi:10.1001/jama.2023.2064
Основные положения
СД 1 типа возникает в результате аутоиммунной атаки на бета-клетки поджелудочной железы, что приводит к полному отсутствию инсулина; на его долю приходится две трети новых случаев СД у детей и он может возникнуть в любом возрасте.
У большинства детей проявляются симптомы гипергликемии без ацидоза, длительностью от нескольких дней до нескольких недель (частое мочеиспускание, полидипсия и полиурия); у детей с диабетом 1 типа болезнь может начинаться с диабетического кетоацидоза.
Все дети с СД 1 типа нуждаются в лечении инсулином; интенсивный контроль гликемии помогает предотвратить отдаленные осложнения, но увеличивает риск гипогликемии.
Новые разработки в области диабетических технологий, такие как системы непрерывного мониторинга уровня глюкозы и системы с замкнутым контуром (автоматизированной доставки инсулина), направлены на улучшение гликемического контроля и одновременное снижение частоты эпизодов гипогликемии.
Дозы инсулина подбирают на основе частого мониторинга глюкозы, ожидаемого потребления углеводов и уровня физической активности.
Дети подверженны риску микрососудистых и макрососудистых осложнений диабета, на которые их необходимо обследовать путем проведения регулярных скрининг-тестов.
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
American Diabetes Association Professional Practice Committee. 14. Children and Adolescents: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S283-S305. doi:10.2337/dc25-S014
International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD): Clinical practice consensus guidelines for diabetes in children and adolescents (2024)
Type 1 Diabetes TrialNet: Pathway to Prevention: Study Details
