Эхокардиография

Техника ЭхоКГ

Существует 3 основных метода проведения эхокардиографии:

• Трансторакальная

• Чреспищеводная

• Внутрисердечная

Трансторакальная эхокардиография (ТТЭ) – наиболее распространённая методика эхокардиографии. При ТТЭ датчик используют для получения различных проекций от левого (или правого) края грудины, на верхушке сердца, в яремной вырезке (с целью визуализации аортального клапана, выходного отдела ЛЖ, нисходящей аорты) и в подгрудинной области. Трансторакальная эхокардиография (ТТЭ) позволяет получать двухмерные (а иногда и трёхмерные) статические, динамические (кинематографические) и допплеровские изображения большинства основных структур сердца. ТТЭ является относительно недорогой и неинвазивной техникой визуализации для диагностики функций правого и левого желудочка и движения их стенок, размера и анатомии полостей сердца, структуры и функции клапанной системы, строения корня аорты и оценки внутрисердечного давления.

Ультразвуковое исследование у постели пациента (POCUS) - ограниченная трансторакальная эхокардиография (направленная на обнаружение выраженного перикардиального выпота и дисфункции желудочков), которая иногда выполняется у постели тяжелобольных пациентов в палате интенсивной терапии (ПИТ) и в отделении неотложной помощи (ОНП); многие реаниматологи и врачи отделений экстренной медицинской помощи обучены выполнению этой процедуры на переносных ручных аппаратах для выявления состояний, требующих экстренного лечения, или в случаях, когда опытные радиологи или кардиологи недоступны (1, 2). Переносные ручные аппараты являются инструментом скрининга для определения того, каким пациентам может потребоваться проведение более детального исследования. В связи с более широким их использованием менее опытными специалистами, основным ограничением применения являются пропущенные диагнозы. В результате национальные общества разрабатывают рекомендации по обучению проведения сердечно-сосудистого УЗИ у постели пациента, чтобы способствовать наилучшему использованию этого диагностического теста. Медицинские учреждения, использующие метод кардиоваскулярного исследования POCUS, должны разработать соответствующие стандарты для применения его в своей практике. 

При проведении чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ) датчик на конце эндоскопа, пропущенного через пищевод и желудок, позволяет визуализировать сердце. ЧПЭ применяют для визуализации структур сердца, когда ТТЭ технически трудновыполнима, как, например, у пациентов с ожирением и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). При ЧПЭ лучше визуализируются малые патологические структуры (например, вегетации при эндокардите или открытое овальное окно) и структуры, расположенные кзади (например, левое предсердие, ушко левого предсердия, межпредсердная перегородка, анатомия легочных вен), поскольку они располагаются ближе к пищеводу, чем к передней грудной стенке. С помощью ЧПЭ можно получить также изображение восходящего отдела аорты, который начинается за третьим реберным хрящом; мелких образований размером < 3 мм (таких как тромбы, вегетации); и искусственных клапанов. ЧПЭхоКГ также играет важную роль в кардиохирургической операционной и лаборатории катетеризации сердца, позволяя проводить оценку состояния до и после процедуры, а также обеспечивать навигацию во время процедуры.

При внутрисердечной эхокардиографии (ВС ЭхоКГ), датчик на кончике катетера (введенного через бедренную вену и проведенного в сердце) позволяет визуализировать анатомию сердца. ВС ЭхоКГ можно проводить во время структурных кардиальных манипуляций (например, чрескожного закрытия дефектов межпредсердной перегородки или открытого овального отверстия) или электрофизиологических манипуляций. При проведении многих манипуляций ВСЭ обеспечивает лучшее качество изображения и меньшую длительность процедуры по сравнению с ЧПЭ (3). Однако ВСЭ обычно дороже (4).

Эпикардиальная эхокардиография — это метод, применяемый в операционной при открытой грудной клетке, при котором датчик устанавливается непосредственно на эпикарде для получения ограниченного набора изображений.

Методология

Двухмерная эхокардиография является основой эхокардиографических исследований. Датчик, содержащий пьезоэлектрические кристаллы, излучает и принимает отраженные звуковые волны. Данные, поступающие с датчика, используются для воссоздания двумерного неподвижного или движущегося изображения сердца и окружающих структур, на основании чего получают анатомическую и функциональную информацию.

В спектральной допплер-эхокардиографии используется принцип Допплера для отображения скорости и направления кровотока в виде волны. Данная методика необходима для обнаружения аномальных потоков крови (например, связанных с регургитацией) либо объемов (например, обусловленных стенотическими причинами). Допплер-ЭхоКГ не несет дополнительной информации о размерах и форме сердца и его структур.

Цветная допплер-ЭхоКГ в комбинации со спектральной и двухмерной допплер-ЭхоКГ позволяет более точно оценить размеры, форму сердца и его структур, также как объемы и направления потоков в области клапанов и выносящих трактов. Цвет используется для разграничения по­токов крови; по соглашению красный по­ток, идущий к датчику, синий – в обратном направлении.

Контрастная эхокардиография – это двухмерная эхокардиограмма, которая выполняется с применением вспененного раствора натрия хлорида (либо иного эхоконтрастного препарата), быстро вводимого в сердечный кровоток. Вспененный раствор образует мелкие пузырьки, которые создают облако эхосигналов в правых камерах сердца и которые появляются в левых отделах сердца только при наличии шунта справа налево, например при дефекте перегородки сердца. Другие контрастные вещества легко проникают через легочное капиллярное русло и поэтому могут использоваться для визуализации камер сердца, особенно левого желудочка, у пациентов с плохим качеством трансторакального эхокардиографического окна.

При тканевой допплерографии используются допплеровские методики для оценки скоростных показателей сокращения миокарда (так же как и кровотока). Движение ткани миокарда также можно оценить с помощью спекл-трекинг эхокардиографии, которая использует алгоритмы для отслеживания эхоспеклов миокарда (характерных ревербераций от миокарда во время ультразвукового исследования) из кадра в кадр. канирование деформации использует эти данные для подсчета деформации миокарда (процентное изменение длины между сокращением и расслаблением) и скорости деформации миокарда (скорость изменения длины). Расчет деформации и скорости деформации может быть полезен при оценке систолической и диастолической функции для выявления ишемии при проведении стресс-тестов.

При трехмерной эхокардиографии применяются специальные датчики, содержащие массив кристаллов; полученные данные используются для реконструкции трехмерного изображения структур сердца. Трехмерная эхокардиография в особенности эффективна при оценке состояния митрального клапанного аппарата (или других клапанов) для хирургической коррекции. Она также используется для количественной оценки объемов желудочков, в том числе правого желудочка, поскольку его полулунная форма затрудняет оценку с помощью двухмерной эхокардиографии, а также во время интервенционных процедур, таких как транскатетерная пластика митрального клапана по методике «край-в-край».

Стресс-ЭхоКГ

Трансторакальная эхокардиография – альтернатива радионуклидной визуализации и МРТ сердца для выявления участков ишемии миокарда во время и после физической нагрузки или фармакологической нагрузочной пробы. Данная мето­дика позволяет выявить региональные нарушения подвижности стенок сердца, возникающие вследствие нарушения кро­вотока в эпикардиальных сосудах сердца во время выполнения пробы. Компьютер­ные программы позволяют оценить шаг за шагом сокращение желудочка во вре­мя систолы и диастолы, в период отдыха и на фоне нагрузки. Протоколы физической нагрузки и фармакологической стимуляции аналогичны тем, которые используются при радионуклидной нагрузочной диагностике. Стресс-эхокардиография по своей эффективности примерно равноценна радионуклидному стресс-тестированию в плане выявления ишемии, хотя наибольшую диагностическую точность демонстрирует стресс-МРТ сердца (5). Выбор метода чаще всего зависит от доступности, личного опыта исследователя и стоимости выполнения методик.

Стресс-эхокардиография является важным методом исследования тяжести гемодинамических расстройств при стенозе аортального клапана у пациентов с выраженными симптомами и невысоким трансклапанным градиентом давления в покое.

Признаки высокого давления наполнения левого желудочка во время физической нагрузки, в том числе увеличение показателя Е/е' (отношение пиковых скоростей трансмитрального кровотока и движения фиброзного кольца митрального клапана) или повышение скорости трикуспидальной регургитации, могут быть использованы для диагностики сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса или динамического поражения клапанов, такого как митральная регургитация.

References

1. 1. Kirkpatrick JN, Panebianco N, Diaz-Gomez JL, et al. Recommendations for Cardiac Point-of-Care Ultrasound Nomenclature. J Am Soc Echocardiogr. 2024;Jul 11:S0894-7317(24)00222-0. doi:10.1016/j.echo.2024.05.001

2. 2. Spencer KT, Flachskampf FA. Focused Cardiac Ultrasonography. JACC Cardiovasc Imaging. 2019;12(7 Pt 1):1243-1253. doi:10.1016/j.jcmg.2018.12.036

3. 3. Enriquez A, Saenz LC, Rosso R, et al. Use of Intracardiac Echocardiography in Interventional Cardiology: Working With the Anatomy Rather Than Fighting It. Circulation. 2018;137(21):2278-2294. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.117.031343

4. 4. Hu X, Jiang W, Wang X, et al. Intracardiac vs Transesophageal Echocardiography in Atrial Fibrillation Ablation: A Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2025;10(12):1249-1256. doi:10.1001/jamacardio.2025.3687

5. 5. Bax JJ, Di Carli M, Narula J, Delgado V. Multimodality imaging in ischaemic heart failure. Lancet. 2019;393(10175):1056-1070. doi:10.1016/S0140-6736(18)33207-0