При чрескожной катетеризации внутренней яремной вены анатомические ориентиры используются для проведения венепункции, а при методе Сельдингера – для введения центрального венозного катетера через внутреннюю яремную вену и в верхнюю полую вену. Используются три доступа (центральный, передний и задний); центральный доступ описан здесь.
Центральный венозный катетер (ЦВК) внутренней яремной вены или периферически вводимый центральный венозный катетер (ПВЦК) обычно предпочтительнее подключичного ЦВК (имеющего более высокий риск осложнения в виде кровотечением и пневмоторакса) или бедренного ЦВК (имеющего более высокий риск инфицирования).
Ультразвуковой контроль постановки внутреннего яремного катетера увеличивает вероятность успешной катетеризации и снижает риск осложнений. При наличии ультразвукового контроля и обученного персонала этот метод установки является предпочтительным.
(См. также Сосудистый доступ, Центральная венозная катетеризация и Проведение катетеризации внутренней яремной вены под ультразвуковым контролем).
Показания к катетеризации внутренней яремной вены
Безопасный или долгосрочный венозный доступ, недоступный при использовании других участков
Невозможность получить периферический венозный доступ или провести внутрикостную инфузию
Внутривенное вливание жидкостей и препаратов для пациентов с остановкой сердца
Внутривенное вливание концентрированных или раздражающих жидкостей
Внутривенное вливание интенсивных потоков или больших объемов жидкости, превышающих допустимые возможности при использовании периферических венозных катетеров
Мониторинг центрального венозного давления (ЦВД)
Гемодиализ или плазмаферез
Трансвенозная электрокардиостимуляция (см. видео Установка трансвенозного электрокардиостимулятора) или Мониторинг легочной артерии (катетер Свана-Ганца)*
Установка фильтра нижней полой вены
* Для трансвенозной кардиостимуляции или мониторинга легочной артерии предпочтительна катетеризация внутренней яремной вены справа или катетеризация подключичной вены слева.
Противопоказания и меры предосторожности при катетеризации внутренней яремной вены
Абсолютные противопоказания
Тромбоз внутренней яремной вены
Локальная инфекция в месте введения
Катетер, пропитанный антибиотиком, для пациента с аллергией
Относительные противопоказания
Коагулопатия, включая терапевтическую антикоагуляцию*
Локальные искажения анатомических структур, травматические или врожденные, или выраженное ожирение
Синдром верхней полой вены
Тяжелая кардиореспираторная недостаточность или повышенное внутричерепное или внутриглазное давление (состояние пациентов может усугубить позиция Тренделенбурга [головой вниз])
Анамнез предшествующей катетеризации предполагаемой центральной вены
Неконтактный пациент (при необходимости следует воздействовать седативным средством)
Блокада левой ножки пучка Гиса: проволочный направитель или катетер в правом желудочке могут вызывать полную блокаду сердца.
*Антикоагулянтная терапия (например, при тромбоэмболии легочной артерии) увеличивает риск кровотечения при катетеризации внутренней яремной вены, однако это должно сопоставляться с повышенным риском тромбоза (например, инсульта) при отмене антикоагулянтной терапии. Обсудите все предполагаемые изменения с лечащим врачом, назначившим антикоагулянтную терапию, а затем с пациентом. Может быть предпочтителен катетер бедренной вены или артерии
Осложнения при катетеризации внутренней яремной вены
(См. также Осложнения центральной венозной катетеризации.)
Осложнения включают:
Артериальная пункция
Гематому
Пневмоторакс
Повреждение вены
Гемоторакс
Воздушная эмболия
Смещение катетера*
Аритмии или перфорация предсердий, обычно вызванные неправильным введением проволочного направителя или катетера
Повреждение нерва
Инфекция
Тромбоз
* Редкие осложнения, связанные с неправильной установкой катетера, включают катетеризацию артерии, гидроторакс, гидромедиастинум и повреждение трехстворчатого клапана.
Эмболия по причине проволочного направителя или катетера также встречается редко.
Чтобы снизить риск венозного тромбоза и сепсиса, ЦВК следует удалять сразу же по мере отсутствия в нем необходимости.
Оборудование для катетеризации внутренней яремной вены
Стерильные процедуры, барьерная защита
Раствор антисептика (например, спиртовый раствор хлоргексидина, хлоргексидин, повидон-йод, этаноловый спирт)
Большие стерильные хирургические простыни, полотенца
Стерильные головные уборы, маски, медицинские халаты, перчатки
Защитные лицевые щитки
Техника Селдингера (замена катетера по проволочному направителю
Мониторинг сердечной деятельности
Местный анестетик (например, 1% раствор лидокаина без адреналина, объёмом около 5 мл)
Небольшая игла для анестезии (например, 25–27 калибра, около 1 дюйма [3 см] длиной)
Большая игла для анестезии/поиска * (22 калибра, около 1,5 дюйма [4 см] длиной)
Интродьюсерная игла (например, тонкостенная, калибра 18 или 16, с конической внутри втулкой, длиной около 2,5 дюймов [6 см])
3- и 5-мл шприцы (используйте шприц с соответствующим наконечником для надевания иглы-интродьюсера)
Проволочный направитель, наконечник в форме буквы J
Скальпель (#лезвия 11)
Расширитель
Центральный венозный катетер (взрослый: 8 по французской шкале диаметра катетеров или больше, минимальная длина катетера для внутренней яремной вены составляет 15 см для правой стороны и 20 см для левой стороны)
Стерильная марля (например, квадраты 4 × 4 дюйма [10 × 10 см])
Стерильный солевой раствор для промывки катетерного порта или портов
Невсасывающий шелк или нейлон (например, 3-0 или 4-0)
Хлоргексидиновый пластырь, прозрачная окклюзионная повязка
* Поисковая игла – это более тонкая игла, используемая для определения местоположения вены перед введением проводниковой иглы. Ее использование, как правило, рекомендуется при катетеризации внутренних яремных вен под ультразвуковым контролем.
Полезно иметь при операции одного или двух помощников.
Дополнительные факторы
Иногда попытки катетеризации оказываются безуспешными. Не следует повторять более 2 или 3 попыток (что увеличивает риск осложнений), и с каждой новой попыткой следует использовать новое оборудование (т.е., не использовать повторно иглы, катетеры или другое оборудование, поскольку оно может быть закупорено тканью или кровью).
Во время остановки сердца или даже при низком кровяном давлении и гипоксии артериальная кровь может быть темной и не пульсирующей, поэтому ошибочно может быть принята за венозную кровь.
Если внутренняя яремная артерия канюлирована либо расширителем ткани, либо ЦВК, оставьте расширитель или катетер на месте и получите хирургическую консультацию по поводу возможного хирургического удаления.
Соответствующая анатомия для выполнения катетеризации внутренней яремной вены
Передний шейный треугольник внизу ограничен ключицей, а латерально и медиально – ключичной и грудинной головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Сонная артерия обычно пальпируется вблизи латеральной стороны медиальной головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а внутренняя яремная вена обычно располагается поверхностнее и латеральнее (часто минимально латеральнее) сонной артерии. Тем не менее расположение этих сосудов может варьировать (у 9–19% пациентов). Расположение сонной артерии и внутренней яремной вены по отношению друг к другу также может измениться при изменении положения головы пациента.
Чаще всего используется центральный доступ к внутренней яремной вене, который может снизить риск повреждения плевры или сонной артерии. Игла-интродьюсер вводится под углом 30–40° к коже на вершине (в верхнем углу) переднего шейного треугольника по направлению к ипсилатеральному соску.
Для катетеризации правая внутренняя яремная вена обычно предпочтительнее левой, так как она имеет больший диаметр и обеспечивает более прямой доступ к верхней полой вене.
Положение пациента для катетеризации внутренней яремной вены
Необходимо поднять кровать пациента на удобную для оператора высоту (чтобы во время выполнения процедуры можно было стоять прямо).
Уложите пациента на спину или в положение Тренделенбурга (кровать с опущенным на 15–20°головным концом), чтобы растянуть внутреннюю яремную вену и предотвратить воздушную эмболию.
Только слегка поверните голову пациента (или не поворачивайте вовсе) в противоположную сторону, чтобы показалась внутренняя яремная вена, но без перекрытия её сонной артерией.
Встаньте на край кровати.
Пошаговое описание методики
Проведите предварительный осмотр (нестерильный) для определения границ переднего шейного треугольника, пальпируйте пульс на сонной артерии и (при необходимости) отметьте боковую границу сонной артерии.
Присоедините пациента к кардиомонитору и включите его.
Подготовка оборудования
Поместите стерильное оборудование на стерильно закрытые лотки.
Оденьте стерильную одежду и используйте барьерную защиту.
Наберите местный анестетик в шприц.
Прикрепите поисковую иглу к 5-мл шприцу с 1–2 мл стерильного физиологического раствора.
Прикрепите иглу для введения к шприцу на 5 мл с 1–2 мл стерильного физиологического раствора. Расположите на одной линии срез иглы и маркировку объема на шприце.
Предварительно промойте все линии ЦВК 3–5 мл стерильного физиологического раствора, а затем закройте отверстия заглушками или подсоедините шприц.
При промывании центральной линии используйте шприц объёмом 10 мл (или эквивалентный ему, либо же шприц большего диаметра) и не давите на поршень шприца слишком сильно во избежание разрыва линии.
Подготовка стерильного поля
Протрите тампоном, смоченным раствором антисептика, обширный участок кожи, включающий в себя боковую сторону шеи, ключицу и переднюю часть грудной клетки до уровня ниже ипсилатерального соска. Создание такой широкой стерильной зоны позволяет немедленно перейти к катетеризации подключичной вены в случае неудачи попытки канюляции внутренней яремной вены.
Дайте раствору антисептика высохнуть в течение по крайней мере 1 минуты.
Обмотайте стерильные полотенца вокруг участка, оставляя ипсилатеральный сосок обнаженным.
Постелите большие стерильные простыни (например, полноразмерную хирургическую простыню), чтобы создать большое стерильное поле.
Необходимо определить путь введения иглы (внутренняя яремная вена, центральный доступ)
Осторожно пропальпируйте пульс на сонной артерии, используя 3 пальца, чтобы определить ход артерии. Пальпировать следует осторожно, чтобы не сдавить прилегающую внутреннюю яремную вену (сжатый венозный просвет трудно поддается канюляции).
Путь введения иглы: процедурные иглы (иглы для местной анестезии, поисковые и интродьюсерные иглы) вводятся в верхушечную область (верхний угол) переднего шейного треугольника, немного латеральнее от места пульсации на сонной артерии, под углом 30–40° в кожу, ипсилатерально к соску.
Во время введения иглы постоянно пальпируйте сонную артерию, а саму иглу держите латерально к артерии, чтобы избежать прокола последней.
Обезболивание места катетеризации
Нанесите каплю анестетика на место введения иглы, а затем введите анестетик в кожу и мягкие ткани вдоль предполагаемого пути введения иглы. При продвижении шприца поддерживайте мягкое отрицательное давление на поршень для распознавания попадания в сосуд и предотвращения внутрисосудистой инъекции.
Если в шприце появляется кровь, прекратите продвижение иглы и удерживайте шприц в том же положении, в этот момент данную иглу уже можно рассматривать как поисковую. Перейдите к Оценке обратного тока крови ниже.
Введение поисковой иглы
Введите поисковую иглу по пути введения иглы.
Во время продвижения иглы поддерживайте легкое отрицательное давление на поршень шприца.
Прекратите продвижение иглы вперед, когда в шприце появится кровь (вы можете почувствовать, как игла проникает сквозь стенку во время вхождения в просвет сосуда). Держите шприц неподвижно в этом месте. Даже небольшое движение может сместить кончик иглы в вене.
Если после 3–5 см введения порция крови в цилиндре шприца не появляется, медленно выведите иглу. Если игла изначально полностью прошла через вену, то при извлечении кончика иглы обратно в просвет могут появиться брызги крови. Если брызги все еще не появляются, следует извлечь иглу почти на поверхность кожи, изменить направление (обычно немного медиальнее) и попробовать продвинуть иглу в вену еще раз. Не меняйте направление иглы, пока она не введена полностью.
Оценка обратного тока крови
Продолжайте держать шприц в неподвижном положении.
Надежно возьмитесь за канюлю иглы и удерживайте ее неподвижно.
Удалите шприц из канюли иглы и дайте крови немного вытечь, чтобы убедиться, что она венозная (т.е., темно-красная и спокойно вытекающая, а не пульсирующая). Затем следует немедленно закрыть втулку большим пальцем, чтобы остановить кровоток и предотвратить воздушную эмболию.
Однако, если кровь ярко-красного цвета и пульсирующая (артериальная), следует прекратить процедуру. Удалите иглу, для уменьшения кровотечения из места прокола прижмите пальцем к месту инъекции марлевый квадрат размером 4 × 4 и удерживайте его в течение 10 мин.
Введите иглу-интродьюсер, используя поисковую иглу в качестве ориентира
Держите шприц-манипулятор так, чтобы срез иглы был направлен вверх.
Необходимо использовать один из двух методов введения: либо вынуть поисковую иглу и немедленно ввести проводниковую иглу по тому же пути, либо держать поисковую иглу на месте и вставить проводниковую иглу ниже и примерно параллельно ей (под немного меньшим углом к коже).
Прекратите продвижение иглы-интродьюсера, когда в цилиндре шприца появляется след крови. Держите шприц неподвижно в этом месте.
Если поисковая игла не была удалена, немедленно извлеките её.
Оцените кровоток из вводной иглы, как описано в Оценке обратного тока крови выше.
Вставьте проволочный направитель
Осторожно поверните шприц с направляющей иглой так, чтобы срез иглы был направлен медиально (т.е., по направлению к сердцу и в направлении от подключичной вены).
Вставьте J-изогнутый конец проволочного направителя в иглу-интродьюсер так, чтобы J-образный изгиб был обращён вниз (т.е., в том же направлении, что и срез иглы).
Продвигайте проволочный направитель через иглу в вену. Не проталкивайте проволоку силой; она должна скользить плавно. Передвиньте проводник на 10–15 см при введении в правую внутреннюю яремную вену и на 15–20 см – при введении в левую, или до появления эктопических сердечных ритмов (отодвигайте проводник от этой точки, пока эктопический ритм не прекратится).
При наличии какого-либо сопротивления во время продвижения проволочного направителя необходимо прекратить введение. Следует постараться осторожно слегка извлечь проводник, немного повернуть его, а затем снова продвинуть его вперед, или попытаться осторожно извлечь проводник полностью, повторно установить кончик иглы в вене (подтверждается венозным возвратом крови), а затем повторно ввести проводник.
Однако при наличии какого-либо сопротивления, при извлечении проволочного направителя, следует остановить процедуру и вынуть иглу вместе с проволочным направителем (для предотвращения разрезания кончиком иглы проволочного направителя внутри пациента). Затем, для предотвращения кровотечения и гематомы удерживайте внешнее давление на эту область с помощью марлевых квадратов размером 4 × 4 в течение 10 минут.
После того, как проволочный направитель был введен, продолжайте одной рукой прочно удерживать его на месте и контролировать его положение в течение оставшейся части процедуры.
Выньте иглу-интродьюсер (после успешной установки проволочного направителя)
Во-первых, надежно удерживайте проволочный направитель дистальнее иглы во время вывода иглы из кожи.
Затем, плотно придерживая проволочный направитель у поверхности кожи, продвигайте иглу вдоль по оставшейся длине проволочного направителя до того момента, пока полностью не удалите иглу.
Расширение вводного тракта
Увеличение инъекционного поля: с помощью скальпеля сделайте небольшой колющий разрез (около 4 мм) в месте инъекции, избегая контакта с проволочным направителем, для увеличения участка и возможности размещения расширителя тканей и катетера большего диаметра.
Передвиньте тканевой расширитель по проволочному направителю: сначала возьмите проволочный направитель на коже и продвиньте расширитель по длине проволочного направителя к коже. Затем возьмитесь за проводник чуть дистальнее расширителя, поднесите расширитель к поверхности кожи и, при необходимости используя вкручивающие движения, постепенно установите расширитель. Во время введения постоянно плотно удерживайте проводник.
Удалите расширитель: во-первых, надежно удерживайте проволочный направитель дистальнее расширителя и вытяните расширитель из кожи. Когда проволочный направитель визуализируется на поверхности кожи, полностью удалите расширитель, продвигая его вдоль оставшейся длины проволочного направителя.
Удерживайте руку на проволочном направителе на поверхности кожи.
Размещение катетера
Продвиньте катетер по проволочному направителю к поверхности кожи: удерживайте проволочный направитель неподвижно у поверхности кожи, протолкните наконечник катетера в проволочный направитель через дистальный конец проволочного направителя и продвигайте катетер вниз к поверхности кожи. Дистальный конец проволочного направителя теперь должен выступать из канюли порт-системы.
Если дистальный конец проволочного направителя не выступает из центра порта, медленно продвигайте его наружу от поверхности кожи, удерживая наконечник катетера близко к поверхности, пока проволочный направитель не начнет выступать.
Продолжайте продвигать катетер в вену: сожмите и направляйте проволочный направитель в тех местах, где он отклоняется от своего пути продвижения. Держа катетер возле кончика, введите его через кожу. Затем с шагом в несколько сантиметров, с помощью штопорообразных движений по мере необходимости, поэтапно продвигайте катетер во внутреннюю яремную вену. При возникновении экстрасистолии катетер медленно извлекают до тех пор, пока эктопический ритм не прекратится.
Держите руку одновременно на проволочном направителе и на катетере.
Удаление проволочного направителя: извлеките проволочный направитель, надежно удерживая катетер установленным на поверхности кожи.
Промойте каждый порт катетера физиологическим раствором: во-первых, откачайте весь воздух из линий катетера и убедитесь, что катетер обеспечивает венозный доступ. Затем, используя шприц объемом 10 мл (либо же эквивалентный ему, или шприц большего диаметра), без форсированного усилия введите 20 мл солевого раствора в линию для того, чтобы её очистить.
Перевязка раны
Если пациент в сознании или ему дали успокоительное, чтобы обезболить кожу в местах наложения швов, используйте 1% раствор лидокаина.
Поместите пропитанный хлоргексидином диск на кожу в месте введения катетера.
Подшейте кожу к фиксирующему зажиму на катетере.
Для предотвращения натяжения в месте введения, подшейте катетер ко второй точке раны так, чтобы между двумя точками находился изогнутый или петлевой сегмент катетера.
Наложите стерильную окклюзионную повязку. Обычно используются прозрачные мембранные повязки.
Дальнейший уход за пациентом после катетеризации внутренней яремной вены
Необходимо выполнить рентгенографию грудной клетки, чтобы убедиться в том, что кончик яремного (или подключичного) ЦВК находится в верхней полой вене возле ее соединения с правым предсердием (катетер может выйти или войти в случае, если он не будет находиться в соответствующем положении) и исключить возникновение пневмоторакса.
Предостережения и распространенные ошибки
Кончик ЦВК никогда не должен находиться в правом предсердии, так как предсердие имеет тонкую стенку и легко перфорируется.
Экстрасистолия может быть вызвана введением проволочного направителя или катетера в правое предсердие или желудочек.
Продолжайте удерживать проволочный направитель катетера все время данной операции.
Во время остановки сердца или даже при низком кровяном давлении и гипоксии артериальная кровь может быть темной и не пульсирующей, поэтому ошибочно может быть принята за венозную кровь.
Для предотвращения воздушной эмболии ЦВК следует вводить (и удалять) так, чтобы место сосудистой канюляции располагалось ниже уровня сердца.
Советы и рекомендации катетеризацию внутренней яремной вены
Для первого обнаружения внутренней яремной вены (перед вводом иглы-интродьюсера большего диаметра) часто используют тонкую (поисковую) иглу, поскольку при этом уменьшается риск кровотечения и гематомы, если игла случайно проткнет сонную артерию. (Ультразвуковое исследование устраняет необходимость в использовании поисковой иглы).
При изменении положения головы пациента ориентация сонной артерии и внутренней яремной вены может изменяться. Таким образом, во избежание повреждения артерии, необходимо осторожно пальпировать пульс на сонной артерии во время введения иглы, которое проводится во время этой процедуры.
Размер внутренней яремной вены изменяется в зависимости от дыхания (максимальный диаметр у неинтубированних пациентов наблюдается непосредственно перед вдохом [перед выдохом у интубированных пациентов]) и увеличивается от положения Тренделенбурга, пробы Вальсальвы, издавания гудящих звуков и наружной компрессии брюшной полости. Для повышения шансов на успешную катетеризацию внутренней яремной вены продвигайте проводник в моменты увеличения её диаметра.
