Ангиостронгилез – болезнь, распространяемая личинками нематод (червей) рода Angiostrongylus. Клиническая картина и диагностика различаются в зависимости от вида. A. cantonensis вызывает эозинофильный менингит, с неврологическими симптомами, ригидностью шеи и иногда лихорадкой или другими системными симптомами. Диагноз ставится с помощью люмбальной пункции, ПЦР-тестирования спинномозговой жидкости и серологии, а лечение включает кортикостероиды и поддерживающую терапию. A. costaricensis вызывает эозинофильный энтерит (брюшной ангиостронгилез) с желудочно-кишечными симптомами и иногда лихорадкой или другими системными симптомами. Диагноз ставится с помощью хирургической биопсии тканей брюшной полости, а лечение является поддерживающим. Для обоих видов лечение противоглистными препаратами либо неэффективно, либо вредно.
Angiostrongylus – паразиты крыс (черви в легких крыс). Экскретируемые личинки захватываются промежуточными хозяевами (земляными улитками и слизнями), паратеническими или хозяевами-переносчиками (они не нужны для развития паразита, но могут передать инфекцию людям, например, некоторыми наземными крабами, пресноводными креветками и раками, лягушками и жабами). Инфицирование человека происходит в результате употребления сырых или недостаточно приготовленных промежуточных или транспортных хозяев, а также сырых продуктов, которые могут содержать мелких улиток или слизней, либо их фрагменты. Слизь слизней и улиток может содержать небольшое количество личинок, но не считается основным источником инфекции (1).
1. Взрослые особи червей A. cantonensis живут в легочных артериях крыс. Самки откладывают яйца, из которых выводятся личинки (первая стадия).
2. Личинка во время первой стадии мигрирует в глотку, проглатывается и проникает в кал.
3. Личинки 1-й стадии проникают или попадают в организм промежуточного хозяина (улитки или слизняка) и там развиваются до личинок 3-й стадии.
4. Когда промежуточный хозяин поглощается окончательным хозяином, личинки 3-й стадии мигрируют в мозг, где они превращаются во взрослых особей. Молодые взрослые особи возвращаются в венозную систему, а затем в легочные артерии, где происходит их созревание.
5. Люди могут получить инфекцию, употребляя в пищу сырых или недоваренных зараженных улиток или слизней, или сырые продукты, в которые попали мельчайшие улитки или слизни, или их частицы или переносчик, такой как некоторые сухопутные крабы, лягушки, жабы, пресноводные или морские креветки.
6. У человека личинки мигрируют из желудочно-кишечного тракта в оболочки головного мозга. Иногда они проникают в глаза или легкие. A. cantonensis не достигают полной зрелости у человека.
Image from the Centers for Disease Control and Prevention, Global Health, Division of Parasitic Diseases and Malaria.
Инфицирование A. cantonensis (ангиостронгилиоз нервной системы) происходит преимущественно в Юго-Восточной Азии и Тихоокеанском бассейне, хотя инфекции были зарегистрированы в других местах, в том числе в Карибском бассейне, на Гавайях и некоторых районах юга США. Это одна из самых распространенных причин эозинофильного менингита в мире (2). Личинки мигрируют из желудочно-кишечного тракта в оболочку головного мозга, где они вызывают эозинофильный менингит, с высокой температурой, головной болью и менингизмом, сопровождается эозинофилией. Иногда возникает глазная инвазия.
Заражение A. costaricensis (абдоминальный ангиостронгилиоз) встречается в Америках, преимущественно в Латинской и Карибском бассейне. Взрослые черви обитают в мелких артериях илеоцекальной области, яйца могут проникать в кишечную стенку, вызывая местное воспаление с болью в животе, рвотой и лихорадкой; эта инфекция может имитировать аппендицит. Брюшной ангиостронгилез часто сопровождается эозинофилией, и в правом нижнем квадранте живота может образоваться болезненная опухоль.
(См. также Подход к лечению паразитарных инфекций (Approach to Parasitic Infections)).
Общие справочные материалы
1. Kramer KJ, Posner J, Gosnell WL. Role of Gastropod Mucus in the Transmission of Angiostrongylus cantonensis, a Potentially Serious Neurological Infection. ACS Chem Neurosci. 2018;9(4):629-632. doi:10.1021/acschemneuro.7b00491
2. CDC Yellow Book 2024: Angiostrongyliasis. Accessed November 27, 2024.
Симптомы и признаки ангиостронгилеза
Эозинофильный менингит, вызванный A. cantonensis, проявляется неврологическими симптомами, такими как сильная головная боль, двоение в глазах, парестезия, гиперестезия или судороги (1). Обычно присутствуют симптомы или признаки ригидности мышц шеи (ригидность затылочных мышц). У пациентов может развиться субфебрильная температура, ломота в теле, усталость или желудочно-кишечные симптомы (например, тошнота, рвота, боль в животе). В тяжелых случаях может наступить слепота, паралич или смерть.
Эозинофильный энтерит, вызванный A. costaricensis, проявляется болью в животе, тошнотой, рвотой и/или диареей и иногда перитонитом или пальпируемым образованием в брюшной полости (2). Могут присутствовать лихорадка или другие системные симптомы (например, утомляемость). В тяжелых случаях может произойти перфорация кишечника.
Справочные материалы по симптоматике
1. CDC Yellow Book 2024: Angiostrongyliasis. Accessed November 27, 2024.
2. Walger LK, Rodriguez R, Marcolongo-Pereira C, et al. Diagnostic criteria and case definitions for abdominal angiostrongyliasis: a systematic review from the Brazilian experience. Parasitol Res. 2024;123(3):155. Published 2024 Mar 6. doi:10.1007/s00436-024-08177-2
Диагностика ангиостронгилеза
При подозрении на менингит (A. cantonensis), проводится анализ спинномозговой жидкости (СМЖ).
Если подозревается энтерит (вызванный A. costaricensis), выполняется хирургическая биопсия для выявления яиц и личинок в различных тканях или взрослых червей в просвете брыжеечной артерии или ее ветвях
Общий анализ крови
Иногда серология
Подозрение на ангиостронгилёз возникает на основании анамнеза употребления потенциально загрязненного материала, включая промежуточных или переносных хозяев.
Пациентам с менингеальными симптомами требуется проведение люмбальной пункции с ПЦР-анализом спинномозговой жидкости, результаты которой обычно показывают повышенное давление цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), белок и лейкоциты с эозинофилами > 10% (может достигать 70%). Общий анализ крови показывает эозинофилию > 5% в крови. Паразиты A. cantonensis редко видны. Эозинофилия периферической крови не всегда хорошо коррелирует с эозинофилией спинномозговой жидкости. Очаговые поражения обычно не видны при компьютерной томографии (КТ) или МРТ головного мозга. Личинки и яйца A. cantonensis в кале отсутствуют.
Диагностика инфекционных заболеваний желудочно-кишечного тракта, вызванных A. costaricensis, трудна, потому что личинки и яйца не присутствуют в стуле. Окончательный диагноз ставится при проведении абдоминальной операции (часто по поводу другой предполагаемой этиологии симптомов, например, аппендицита), а при гистологическом исследовании выявляются яйца или личинки в биоптатах различных тканей брюшной полости или взрослые черви в просвете брыжеечной артерии или ее ветвях. В крови и в инфицированной ткани (1) может присутствовать высокий процент эозинофилов (> 10%).
Иммуноанализы и молекулярные методы диагностики широко недоступны. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) предлагают полимеразную цепную реакцию (ПЦР) для A. cantonensis в СМЖ (2); молекулярные тесты для A. costaricensis доступны только в исследовательских лабораториях.
Справочные материалы по диагностике
1. Rojas A, Maldonado-Junior A, Mora J, et al. Abdominal angiostrongyliasis in the Americas: fifty years since the discovery of a new metastrongylid species, Angiostrongylus costaricensis. Parasit Vectors. 2021;14(1):374. Published 2021 Jul 22. doi:10.1186/s13071-021-04875-3
2. Qvarnstrom Y, da Silva AC, Teem JL, et al. Improved molecular detection of Angiostrongylus cantonensis in mollusks and other environmental samples with a species-specific internal transcribed spacer 1-based TaqMan assay. Appl Environ Microbiol. 2010;76(15):5287-5289. doi:10.1128/AEM.00546-10
Лечение ангиостронгилеза
При менингите – кортикостероиды и иногда люмбальная пункция для снижения внутричерепного давления
Менингит, вызванный A. cantonensis, лечат анальгетиками и периодическим выведением спинномозговой жидкости (СМЖ) с короткими интервалами, чтобы уменьшить черепное давление. Кортикостероиды могут снизить частоту терапевтических люмбальных пункций (1). У большинства пациентов быстро купируются клинические признаки и наступает выздоровление. Антигельминтная терапия может увеличить воспалительную реакцию, поскольку она приводит к высвобождению антигенов паразита.
Не существует специфического лечения для A. costaricensis; большинство инфекций разрешаются самостоятельно. Антигельминтные стредства не являются эффективными и могут привести к дополнительной миграции червей и ухудшению симптомов (2).
Справочные материалы по лечению
1. Ansdell V, Kramer KJ, McMillan JK, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of neuroangiostrongyliasis: updated recommendations. Parasitology. 2021;148(2):227-233. doi:10.1017/S0031182020001262
2. Loría-Cortés R, Lobo-Sanahuja JF. Clinical abdominal angiostrongylosis. A study of 116 children with intestinal eosinophilic granuloma caused by Angiostrongylus costaricensis. Am J Trop Med Hyg. 1980;29(4):538-544.
Профилактика ангиостронгилеза
Людям, постоянно проживающим или путешествующим в регионах, где распространён A. cantonensis или A. costaricensis, следует избегать употребления сырых или недоваренных улиток, моллюсков, пресноводных креветок, сухопутных крабов, лягушек, многоножек и ящериц, а также потенциально загрязненных овощей и овощных соков.
Основные положения
Люди могут заразиться бактерией Angiostrongylus, если употребляют в пищу сырых или недоваренных улиток или моллюсков, или промежуточных хозяев паразита (сухопутных крабов, лягушек, жаб, пресноводных или морских креветок).
Личинки A. cantonensis мигрируют из желудочно-кишечного тракта в мозговые оболочки, вызывая эозинофильный менингит; яйца A. costaricensis могут попасть в ткани кишечника, что приводит к воспалению с болями в животе, рвотой и лихорадкой.
Яйца в стуле больных ангиостронгилезом отсутствуют.
Лечение невральной инфекции с менингитом, вызванной бактерией A. cantonensis, проводят анальгетиками, кортикостероидами, а при повышении внутричерепного давления проводят частое удаление спинномозговой жидкости.
Лечение внутрибрюшных инфекций, вызванных A. costaricensis, антигельминтными средствами неэффективно и может привести к дополнительной миграции червей и ухудшению симптомов.
Большинство инфекций Angiostrongylus проходят спонтанно.
