Рефлюкс-нефропатия (хронический пиелонефрит) характеризуется формированием рубцов в почках и атрофией паренхимы, развивающимися в результате острого воспалительного повреждения. Данная патология встречается почти исключительно у пациентов с выраженными анатомическими аномалиями, и тесно связана с пузырно-мочеточниковым рефлюксом в младенческом и детском возрасте. Симптомы могут отсутствовать или могут включать лихорадку, недомогание и боль в поясничной области. Диагностика проводится при помощи анализа и посева мочи, а также визуализирующих исследований. Лечение включает антибиотики и коррекцию анатомических нарушений.
(См. также Инфекции мочевыводящих путей (ИМП): Введение [Introduction to Urinary Tract Infections (UTIs)]).
Типичным механизмом развития является рефлюкс инфицированной мочи в почечную лоханку. Причины рефлюкса включают обструктивную уропатию, струвитные камни и наиболее часто везикоуретеральный рефлюкс (ВУР).
Морфологически определяется атрофия и деформация чашечек с рубцеванием прилежащей паренхимы. Рефлюкс-нефропатия может прогрессировать до хронической болезни почек. У пациентов с рефлюкс-нефропатией могут сохраняться остаточные очаги инфекции, предрасполагающие к бактериемии или, у пациентов с трансплантированной почкой, к гематогенному инфицированию мочевыводящих путей.
На этой фотографии представлен поперечный срез почки, пораженной ксантогранулематозным пиелонефритом. Ксантогранулемы представляют собой беловато-желтоватые образования, возникшие вследствие хронического воспалительного процесса и заместившие нормальную паренхиму почки в ответ на развитие рефлюкс-нефропатии. Данная почка имеет тяжелые повреждения; визуализируются зоны нагноения и некроза в мозговом веществе (беловатая зона в верхней части) и в лоханке (полость в нижней части макропрепарата).
DR. E. WALKER/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Ксантогранулематозный пиелонефрит (ХГП) – это необычный вариант, по-видимому, представляющий собой аномальный воспалительный ответ на инфекцию (1). Гигантские клетки, заполненные липидами макрофаги и холестериновые вакуоли обуславливают желтый цвет воспаленной ткани. Почки увеличиваются в размерах, часто наблюдаются паранефральный фиброз и формирование спаек с прилежащими забрюшинными структурами. Ксантогранулематозный пиелонефрит почти всегда является односторонним и чаще всего развивается у женщин среднего возраста с рецидивирующими ИМП в анамнезе. Повышается риск развития долгосрочной обструкции мочевых путей (как правило, из-за конкрементов) и инфекции. Наиболее распространенными возбудителями являются Proteus mirabilis и Escherichia coli.
Общие справочные материалы
1. Harley F, Wei G, O'Callaghan M, Wong LM, Hennessey D, Kinnear N. Xanthogranulomatous pyelonephritis: a systematic review of treatment and mortality in more than 1000 cases. BJU Int. 2023;131(4):395-407. doi:10.1111/bju.15878
Симптомы и признаки рефлюкс-нефропатии
Симптомы и признаки обычно стертые и непостоянные. У некоторых больных наблюдается лихорадка, боль в пояснице или животе, недомогание или анорексия.
При ксантогранулематозном пиелонефрите обычно можно пальпировать одностороннее образование.
Диагностика рефлюкс-нефропатии
Общий анализ и посев мочи
Визуализация
Подозрение на рефлюкс-нефропатию возникает у пациентов с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей (ИМП) и острым пиелонефритом в анамнезе. Однако у большинства больных, за исключением детей с везикоуретральным рефлюксом (ВУР), такого нет в анамнезе. Иногда патологию подозревают в связи с тем, что типичные изменения (например, грубое рубцевание коркового вещества) случайно выявляются при лучевом исследовании. В силу того, что симптомы выражены слабо и неспецифичны, могут не указывать на диагноз.
Обычно выполняют анализ мочи и посев мочи, а также визуализирующие исследования. Осадок мочи обычно скудный, однако присутствуют клетки почечного эпителия, зернистые цилиндры и иногда лейкоцитарные цилиндры. Почти всегда присутствует протеинурия, которая может быть в нефротическом диапазоне, если ВУР вызывается повреждением почек. Когда в процесс вовлечены обе почки, до появления значительной азотемии могут наблюдаться недостаточность концентрационной функции и гиперхлоремический ацидоз. Посев мочи может быть стерильным или положительным с выявлением обычно грамотрицательных микроорганизмов.
Изначальная визуализация выполняется на ультразвуковом исследовании, спиральной КТ или внутривенной урографии (ВВУГ). Патогномоничным признаком рефлюкс-нефропатии (обычно сочетающейся с рефлюксом или обструкцией) при визуализации является крупный, глубокий, сегментарный, грубый кортикальный рубец, который обычно распространяется на одну или несколько почечных чашечек. Наиболее часто процесс локализуется в верхнем сегменте почки. Разрушается корковое вещество и истончается почечная паренхима. Незатронутая почечная ткань может подвергаться локальной гипертрофии с сегментарным увеличением. Может присутствовать расширение мочеточника, отражающее изменения, вызванные хроническим выраженным рефлюксом. Аналогичные изменения могут наблюдаться при туберкулезе мочеполовой системы.
При ксантогранулематозном пиелонефрите результаты посева мочи на флору могут быть отрицательными, однако при положительном результате чаще всего выявляется рост P. mirabilis или E. coli. КТ выполняется с целью выявления конкрементов или иных причин обструкции. При визуализации видно безсосудистое образование с переменной степенью расширения вокруг почки. Иногда, чтобы дифференцировать рак (например, почечно-клеточный рак), может потребоваться биопсия, или можно исследовать удаленную во время нефрэктомии ткань.
Лечение рефлюкс-нефропатии
Лечение обструкции
Длительное лечение антибиотиками
Иногда – нефрэктомия, в некоторых случаях с последующей трансплантацией почки.
Если обструкцию невозможно устранить и возникают частые рецидивы инфекции мочевыводящих путей, эффективна долгосрочная антибиотикотерапия (например, триметоприм/сульфаметоксазол, триметоприм, фторхинолоны, нитрофурантоин), которая может потребоваться на неопределенный срок. Следует проводить соответствующее лечение таких осложнений, как уремия и артериальная гипертензия.
При ксантогранулематозном пиелонефрите (КГПН) для борьбы с местной инфекцией следует назначить начальный курс антибиотиков, после чего требуется радикальная нефрэктомия с удалением всей пораженной ткани.
Пациентам, проходящим подготовку к трансплантации почки и имеющим рефлюкс-нефропатию, может потребоваться проведение нефрэктомии до трансплантации.
Прогноз при рефлюкс-нефропатии
Течение рефлюкс-нефропатии крайне вариабельно, однако заболевание обычно прогрессирует очень медленно. У большинства больных достаточная функция почки сохраняется в течение более 20 лет после дебюта болезни.
Частые обострения в виде атак острого пиелонефрита даже при условии контроля обычно вызывают еще большее нарушение структуры и ухудшение функции почки. Продолжающаяся обструкция предрасполагает к пиелонефриту или способствует его хронизации и увеличению внутрилоханочного давления, что ведет к прямому повреждению почки.
Нефрэктомия является радикальным методом лечения ксантогранулематозного пиелонефрита (1).
Справочные материалы по прогнозу
1. Goodman M, Curry T, Russell T. Xanthogranulomatous pyelonephritis (XGP): a local disease with systemic manifestations. Report of 23 patients and review of the literature. Medicine (Baltimore). 1979;58(2):171-181.
Основные положения
Рефлюкс-нефропатия обычно поражает пациентов, предрасположенных к забросу мочи в почечную лоханку (например, вследствие пузырно-мочеточникового рефлюкса [ПМР], обструктивной уропатии или наличия струвитных конкрементов).
Подозрение на рефлюкс-нефропатию возникает у пациентов с рецидивирующим острым пиелонефритом, однако зачастую патологию впервые подозревают на основании случайных находок при лучевом исследовании.
Проведите визуальное обследование (ультрасонографию, сприральную КТ или внутривенную урографию [ВВУГ]).
Если обструкция не может быть устранена, следует рассмотреть долгосрочную антибиотикопрофилактику.
