Вирусы простого герпеса (герпесвирусы человека типы 1 и 2) обычно вызывают рецидивирующую инфекцию, поражающую кожу, рот, губы, глаза и гениталии. Распространенные тяжелые инфекции включают энцефалит, менингит, неонатальный герпес, а у пациентов с ослабленным иммунитетом – диссеминированную инфекцию. Слизисто-кожные инфекции вызывают появление скоплений маленьких болезненных пузырьков на эритематозной основе. Диагноз ставят преимущественно по клинической картине; лабораторное подтверждение может быть проведено с помощью посева, полимеразной цепной реакции, прямой иммунофлюоресценции или серологического анализа. Лечение симптоматическое; противовирусная терапия включает ацикловир, валацикловир или фамцикловир при тяжелых инфекциях, а при раннем назначении – при текущих или первичных инфекциях.
Людей заражают восемь типов герпесвирусов, два из которых представлены вирусами простого герпеса (ВПГ). Оба типа вируса простого герпеса, ВПГ-1 и ВПГ-2, могут спровоцировать инфекцию ротовой полости или генитальную инфекцию, хотя любой из них может вызвать инфекцию любой локализации. Наиболее часто вирус простого герпеса 1-го типа (ВПГ-1) вызывает гингивостоматит, лабиальный герпес, герпес гладиаторов (передающийся при контакте кожа к коже и ассоциированный с такими видами спорта, как борьба и регби), а также герпетический кератит. HSV-2 обычно вызывает поражения гениталий. (См. Обзор инфекций, вызванных герпесвирусами (Overview of Herpesvirus Infections)).
Инфекции, вызванные вирусом простого герпеса (ВПГ), являются одними из самых распространенных инфекций в мире. В одном метаанализе глобальных данных было показано, что в 2016 году 67% населения мира в возрасте 0–49 лет (3,75 миллиарда человек) были инфицированы вирусом простого герпеса 1-го типа (ВПГ-1) (1). Распространенность была выявлена путем обнаружения типоспецифических антител иммуноглобулина G и варьировалась в зависимости от возраста, пола и региона. В том же исследовании заболеваемость новыми инфекциями снижалась с возрастом, в то время как распространённость увеличивалась с возрастом из-за пожизненного характера инфекции и серопозитивности. В одном метаанализе, проведённом в Соединённых Штатах и оценившем распространённость, средняя объединённая серопревалентность составила 63,5% среди взрослых и 38% среди детей в общей популяции (2).
Передача вируса простого герпеса происходит при тесном контакте с человеком, который активно его распространяет. Распространение вируса происходит непосредственно из очагов повреждения, но может происходить даже тогда, когда поражения не являются очевидными.
После первоначального заражения ВПГ остается в спящем состоянии в нервных ганглиях, откуда может периодически активироваться, вызывая симптомы. Рецидивирующие герпетические высыпания возникают вследствие
Длительного пребывания на солнце
Фебрильных заболеваний
Физического или эмоционального стресса
Иммуносупрессии
Гормональные изменения (такие как связанные с менструацией)
Неизвестных причин
В целом рецидивирующие высыпания менее тяжелые и встречаются менее часто.
Общие справочные материалы
1. James C, Harfouche M, Welton NJ, et al. Herpes simplex virus: global infection prevalence and incidence estimates, 2016. Bull World Health Organ. 2020;98(5):315-329. doi:10.2471/BLT.19.237149
2. Ageeb RA, Harfouche M, Chemaitelly H, Abu-Raddad LJ. Epidemiology of herpes simplex virus type 1 in the United States: Systematic review, meta-analyses, and meta-regressions. iScience. 2024;27(9):110652. Published 2024 Aug 5. doi:10.1016/j.isci.2024.110652
Заболевания, вызванные вирусом простого герпеса
Заболевания включают следующее:
Кожно-слизистая инфекция (наиболее частая), включая орофациальный и генитальный герпес
Инфекция глаз (включаягерпетический кератит)
Инфекции центральной нервной системы (ЦНС)
Вирус простого герпеса редко вызывает моментальный гепатит при отсутствии кожных поражений.
У пациентов с ВИЧ-инфекцией герпетические инфекции могут быть особенно тяжелыми. Прогрессивный и постоянный эзофагит, колит, перианальные язвы, пневмония, энцефалит и менингит весьма характерны.
Острая инфекция простого герпеса может сопровождаться развитием полиморфной эритремы, возможно, вызванной иммунной реакцией на вирус.
Герпетическая экзема - осложнение, вызванное вирусом простого герпеса, в результате которого развиваются тяжелые герпетические поражения на участках кожи, пораженных экземой.
Слизисто-кожная инфекция вируса простого герпеса
Поражения могут появиться где угодно на коже или слизистой оболочке, но наиболее часто на следующих участках:
Рот или губы (периоральная инфекция)
Гениталии
Конъюнктива и роговица
Вообще после продромального периода (как правило, < 24 часов при рецидивирующем вирусе простого герпеса тип 1) ощущается покалывание, дискомфорт или зуд, и появляются группы маленьких тугих пузырьков на эритематозной основе (1). Группы изменяются по размеру от 0,5 до 1,5 см, но могут сливаться. Сгруппированные везикулы являются отличительной чертой инфекции ВПГ и также могут возникать при инфекции вирусом ветряной оспы (VZV). Поражения на носу, ушах, глазах, пальцах или гениталиях могут быть особенно болезненными.
Пузырьки, как правило, сохраняются в течение нескольких дней, затем прорываются и сохнут, формируя тонкую, желтоватую корку.
Заживление обычно происходит в течение 2–3 недель после начала заболевания при первичной инфекции или за 8–10 дней при рецидивирующей инфекции (1). Поражения обычно заживают полностью, но повторные поражения на том же самом месте могут вызвать атрофию и образование шрамов. Поражения кожи могут стать источником вторичной бактериальной инфекции. У пациентов с ослабленным клеточным иммунитетом из-за ВИЧ-инфекции или других состояний могут сохраняться длительные или прогрессивные поражения в течение многих недель или дольше. Ограниченные инфекции могут распространиться, особенно – и часто резко – у пациентов с ослабленным иммунитетом.
Острый герпетический гингивостоматит обычно, чаще у детей, следует за первичной инфекцией, вызванной вирусом простого герпеса. Герпетический фарингит может возникнуть как у взрослых, так и у детей. При орально-генитальном контакте его причиной может быть либо ВПГ-1, либо ВПГ-2. Внутриротовые язвы обычно указывают на первичную инфекцию, в то время как поражения губ без внутриротовых язв предполагают рецидив. Разрыв пузырьков в ротовой полости и на деснах, обычно в течение нескольких часов и до 1–2 дней, формирует язвочки (1). Лихорадка и боль часто наблюдаются. Трудности при еде и питье могут привести к обезвоживанию. После выздоровления вирус сохраняется в неактивном состоянии в тройничном ганглии.
Герпес на губах обычно проявляется в виде рецидивирующих язв («простуда на губах») на красной кайме губ или, значительно реже, в виде изъязвлений слизистой оболочки твердого неба (у пациентов с иммунодефицитом).
Это фото представляет крупное изображение поражения нижней губы, вызванного вирусом простого герпеса 1 типа (ВПГ-1), которое представляет собой скопление везикул на воспаленном основании.
Image courtesy of Dr. Herrmann via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Язвенные поражения на мягком нёбе вызваны вирусом простого герпеса 1-го типа (HSV-1).
Image courtesy of Robert E. Sumpter via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Генитальный герпес — это распространенная вирусная инфекция, передаваемая половым путем, которая может быть вызвана ВПГ-1 или ВПГ-2.
Герпетический кератит
Простой герпетический кератит (инфекция ВПГ на роговичном эпителии) причиняет боль, приводит к слезоточивости, светобоязни и роговичным язвам, которые часто имеют характерный ветвящийся рисунок.
Герпетический панариций
Это фото показывает пузыри (герпетический панариций) на пальцах пациента, вызванные вирусом простого герпеса 1-го типа (ВПГ-1).
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Герпетический панариций, вздутое, болезненное, эритематозное поражение пальца, возникает в результате проникновения вируса простого герпеса через кожу и наиболее распространен среди работников здравоохранения (например, стоматологов). Это также может происходить при сосании большого пальца и обгрызании ногтей, особенно у детей (2). Это состояние самоограничивающееся, обычно разрешающееся клинически в течение нескольких недель.
Инфекция ЦНС, вызванная Herpes simplex
Герпетический энцефалит встречается спорадически и может быть тяжелым. Характерны множественные ранние приступы судорог.
Вирусный менингит может быть вызван вирусом простого герпеса 2-го типа. Это заболевание обычно самоизлечимо.
Пояснично-крестцовый миелорадикулит, причиной которого обычно является ВПГ-2, может развиться во время первичного инфицирования или рецидива ВПГ-2 инфекции и привести к задержке мочи или обстипации.
Неонатальный простой герпес
Инфекция ВПГ новорожденных развивается у новорожденных, включая тех, у матерей которых отсутствуют свидетельства наличия герпетической инфекции в настоящем или прошлом. Чаще всего инфекция передается во время родов при контакте с вагинальным секретом, содержащим ВПГ, и может быть вызвана как ВПГ-1, так и ВПГ-2.
Неонатальная инфекция ВПГ обычно развивается между первой и четвертой неделями жизни, вызывая кожно-слизистые везикулы (часто из-за ВПГ-1) или поражение центральной нервной системы (часто из-за ВПГ-2) (3). Инфекция является причиной высокой заболеваемости и смертности.
Справочные материалы по этиологии вируса простого герпеса
1. Whitley RJ, Roizman B. Herpes simplex virus infections. Lancet. 2001;357(9267):1513-1518. doi:10.1016/S0140-6736(00)04638-9
2. Szinnai G, Schaad UB, Heininger U. Multiple herpetic whitlow lesions in a 4-year-old girl: case report and review of the literature. Eur J Pediatr. 2001;160(9):528-533. doi:10.1007/s004310100800
3. Kropp RY, Wong T, Cormier L, et al. Neonatal herpes simplex virus infections in Canada: results of a 3-year national prospective study. Pediatrics. 2006;117(6):1955-1962. doi:10.1542/peds.2005-1778
Диагностика вируса простого герпеса
В первую очередь, сбор анамнеза и физикальное обследование
Иногда лабораторное подтверждение
Полимеразная цепная реакция (ПЦР) спинномозговой жидкости (СМЖ) и МРТ для диагностики энцефалита, вызванного ВПГ
Диагноз инфекции ВПГ часто ставится клинически, на основании наличия характерных поражений (1).
Скопления пузырьков или язв на эритематозной основе нехарактерны для генитальных поражений, за исключением вызванных инфицированием ВПГ.
Лабораторное подтверждение может быть полезным, особенно если инфекция тяжелая, пациент с ослабленным иммунитетом или пациентка беременна, а поражения нетипичны. Можно провести пробу Цанка (поверхностный соскоб из основания свежего лопнувшего пузырька, окрашенный по методу Райта-Гимзы); она часто выявляет многоядерные гигантские клетки при инфекции ВПГ или VZV. Однако ее использование ограничено из-за низкой чувствительности.
Окончательный диагноз устанавливается с помощью культурального метода, ПЦР и обнаружения антигенов. Жидкость и материал должны быть взяты из основания пузырька или недавно образовавшегося язвенного поражения. Тесты амплификации нуклеиновых кислот (NAAT), такие как ПЦР, проведённая на мазке из основания поражения, являются наиболее чувствительным и специфичным диагностическим методом. В регионах, где это доступно, ПЦР считается золотым стандартом для обнаружения ДНК ВПГ в коже, слизистой оболочке, крови или спинномозговой жидкости с обычно более высокой чувствительностью, чем культуральный метод (2, 3). Вирус простого герпеса может иногда быть выявлен при прямой иммунофлюоресценции соскобов поражений. Культуральный метод и тесты прямой иммунофлуоресценции менее чувствительны, особенно для старых или заживающих поражений. Рутинное серологическое тестирование не рекомендуется для диагностики в острой фазе, однако может помочь установить факт предшествующего контакта (инфицирования).
ПЦР ликвора и МРТ особенно информативны при диагностике герпетического энцефалита.
Вирус простого герпеса нужно отличать от опоясывающего лишая герпеса, который редко рецидивирует и обычно вызывает более сильную боль и более крупные участки поражений, которые распределены вдоль дерматома и обычно не пересекают среднюю линию.
Если герпесные инфекции часто рецидивируют, не проходят или не реагируют на противовирусные препараты должным образом, следует заподозрить ослабление иммунитета, возможно, вызванное ВИЧ-инфекцией.
(См. также Диагностика генитального герпеса).
Справочные материалы по диагностике
1. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014;59(2):e10-e52. doi:10.1093/cid/ciu444
2. Dominguez SR, Pretty K, Hengartner R, Robinson CC. Comparison of Herpes Simplex Virus PCR with Culture for Virus Detection in Multisource Surface Swab Specimens from Neonates. J Clin Microbiol. 2018;56(10):e00632-18. Published 2018 Sep 25. doi:10.1128/JCM.00632-18
3. Aliabadi N, Jamalidoust M, Asaei S, Namayandeh M, Ziyaeyan M. Diagnosing of herpes simplex virus infections in suspected patients using real-time PCR. Jundishapur J Microbiol. 2015;8(2):e16727. Published 2015 Feb 20. doi:10.5812/jjm.16727
Лечение при инфицировании вирусом простого герпеса
Обычно ацикловир, валацикловир или фамцикловир
Иногда местно ацикловир, пенцикловир или докозанол
При кератите назначают трифлуридин местного действия (как правило при консультации с офтальмологом)
При инфекциях у пациентов с иммунодефицитом, поражении центральной нервной системы или неонатальном герпесе показано внутривенное введение ацикловира.
Лечение мукокожных инфекций включает как местную, так и системную противовирусную терапию, выбор которой определяется тяжестью инфекции, факторами риска пациента (например, иммунодефицитом) и локализацией поражения. Медикаментозное лечение первичной инфекции, вызванной ВПГ, даже начатое в ранние сроки, не предотвращает возможности рецидива (из-за способности ВПГ оставаться в латентном или спящем состоянии) (1).
Слизисто-кожная инфекция вируса простого герпеса
Изолированные кожные инфекции у иммунокомпетентных лиц часто проходят без лечения и не влекут за собой никаких последствий.
Для иммунокомпетентных пациентов с рецидивирующими лёгкими локализованными поражениями (1) местные средства, такие как крем ацикловира (применяемый 5 раз в день в течение 4 дней), могут сократить продолжительность поражений и локальных симптомов при раннем начале, но пероральные противовирусные средства обычно по крайней мере столь же эффективны и применяются реже. При первичной мукокожной инфекции можно использовать пероральные противовирусные средства, такие как ацикловир, валацикловир или фамцикловир.
При гингивостоматите и фарингите может дополнительно потребоваться облегчение симптомов с помощью обезболивающих препаратов местного действия (например, диклонин, бензокаин, вязкий лидокаин). (ПРИМЕЧАНИЕ: нельзя проглатывать лидокаин, поскольку произойдет анестезия зева, гортанной части глотки и, возможно, надгортанника. В связи с риском возможной аспирации, за детьми нужно наблюдать). Тяжелые случаи можно лечить пероральным ацикловиром, валацикловиром или фамцикловиром.
Герпес на губах отвечает на пероральный и местный ацикловир или местный пенцикловир. При более легких поражениях продолжительность рецидивирующего высыпания можно сократить почти на день, если наносить 1% крем пенцикловира каждые 2 часа в период бодрствования в течение 4 дней, начиная лечение в продромальный период или при появлении первого элемента сыпи. Докозанол 10% в форме крема может быть эффективным при использовании 5 раз в день. Докозанол — это спирт, который подавляет слияние вируса с клеткой хозяина. Токсичность является минимальной.
При рецидивирующем или тяжёлом герпесе губ можно использовать фамцикловир 1500 мг в виде одной дозы или валацикловир 2 г перорально каждые 12 часов в течение 1 дня. Пероральная терапия противовирусными препаратами (ацикловир, фамцикловир или валацикловир) может ускорить разрешение поражений (2).
Герпетический панариций заживает без лечения через 2-3 недели. Местное применение ацикловира не было эффективным. Ацикловир перорально или внутривенно может быть назначен пациентам с иммуносупрессией или с тяжелой формой инфекции.
Вторичные бактериальные инфекции лечат местными антибиотиками (например, мупироцином) или, если они тяжелые, системными антибиотиками (например, пенициллиназорезистентными бета-лактамами) (1). Системные анальгетики могут помочь снизить воспаление и связанную с ним боль.
Инфекция, вызываемая резистентным к ацикловиру вирусом простого герпеса, встречается редко и почти исключительно у пациентов с ослабленным иммунитетом. Резистентные к ацикловиру штаммы являются стойкими и к пенцикловиру, фамцикловиру и валацикловиру. Фоскарнет может быть эффективным при резистентных к ацикловиру инфекциях.
Для некоторых иммунокомпрометированных пациентов или пациентов с тяжелым, обширным или диссеминированным заболеванием внутривенное введение ацикловира является стандартной начальной терапией, которая в зависимости от тяжести иногда может быть заменена пероральными противовирусными препаратами после начала регрессии поражений с продолжением их приема до полного заживления (3).
(См. также Диагностика генитального герпеса).
Здравый смысл и предостережения
|
Герпетический кератит
Лечение простого герпетического кератита включает назначение местных противовирусных средств, таких как трифлуридин, и должно проводиться под контролем офтальмолога.
Неонатальный простой герпес
Для терапии следует использовать внутривенно ацикловир IV. (См. также Лечение неонатальной инфекции ВПГ).
Инфекция ЦНС, вызванная Herpes simplex
Энцефалит лечат внутривенно ацикловиром. Предпочтительным является лечение от 14 до 21 дней для предотвращения потенциального рецидива (4).
Вирусный менингит обычно лечат внутривенным введением ацикловира (5). В целом ацикловир переносится очень хорошо. Однако побочные эффекты могут включать флебит, нарушение функции почек и, реже, нейротоксичность (вялость, спутанность сознания, судороги, кома; обычно на фоне почечной недостаточности).
Справочные материалы по лечению
1. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014;59(2):e10-e52. doi:10.1093/cid/ciu444
2. Mancini A, Inchingolo AM, Marinelli G, et al. Topical and Systemic Therapeutic Approaches in the Treatment of Oral Herpes Simplex Virus Infection: A Systematic Review. Int J Mol Sci. 2025;26(17):8490. Published 2025 Sep 1. doi:10.3390/ijms26178490
3. Balfour HH Jr. Antiviral drugs. N Engl J Med. 1999;340(16):1255-1268. doi:10.1056/NEJM199904223401608
4. Sili U, Kaya A, Mert A; HSV Encephalitis Study Group. Herpes simplex virus encephalitis: clinical manifestations, diagnosis and outcome in 106 adult patients. J Clin Virol. 2014;60(2):112-118. doi:10.1016/j.jcv.2014.03.010
5. Noska A, Kyrillos R, Hansen G, Hirigoyen D, Williams DN. The role of antiviral therapy in immunocompromised patients with herpes simplex virus meningitis. Clin Infect Dis. 2015;60(2):237-242. doi:10.1093/cid/ciu772
Основные положения
Вирус простого герпеса обычно приводит к возникновению инфекции кожи и слизистых оболочек, однако в ряде случаев приводит к развитию кератита и серьезных заболеваний ЦНС, которые могут возникнуть у новорожденных и взрослых.
После первоначального заражения ВПГ остается в спящем состоянии в нервных ганглиях, откуда может периодически активироваться, вызывая симптомы.
Диагностику инфекции кожи и слизистых оболочек проводят клинически, однако у новорожденных пациентов, пациентов с ослабленным иммунитетом, беременных, пациентов с инфекцией ЦНС или с тяжелым течением заболевания, следует провести исследования: выделение вируса в культуре клеток, ПЦР или определение антигенов вируса.
Для лечения инфекции кожи и слизистых оболочек следует назначить ацикловир перорально, валацикловир, или фамцикловир; в случае herpes labialis альтернативой может послужить пенцикловир местного применения или докозанол.
Пациентам с тяжелым течением инфекции назначают ацикловир внутривенно.
