Актиномикоз – хроническая очаговая или гематогенная анаэробная инфекция, вызванная Actinomyces israelii и другими видами Actinomyces. Результатами инфекции являются локальный абсцесс с множественными дренирующими свищами, пневмония, подобная туберкулезному поражению легких, и симптомы системного поражения в начальной степени. Диагноз ставится на основании типичных проявлений и данных лабораторных исследований. Лечение включает длительный курс антибиотиков и хирургическое вмешательство.
(См. также Обзор анаэробных бактерий).
Болезнетворные организмы вида Actinomyces (обычно A. israelii) часто в качестве комменсалов находятся на деснах, миндалинах и зубах и могут присутствовать в кишечнике и во влагалище. Многие, если не большинство, инфекций являются полимикробными, с другими бактериями (анаэробы ротовой полости, стафилококки, стрептококки, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Enterobacterales [ранее Enterobacteriaceae]), часто высеваемыми из поражений.
Актиномикоз протекает в нескольких формах:
Шейно-лицевая (актиномикоз челюсти): наиболее распространенная возможность заражения – заболевания периодонта.
Торокальная: пневмония развивается после аспирации выделений ротовой полости.
Абдоминальная: болезнь, по-видимому, является результатом разрыва в слизистой оболочке дивертикула или аппендикса или травмы.
Актиномикоз половых и мочевых органов: эта очаговая тазовая форма является осложнением, связанным с установкой внутриматочных устройств определенного типа.
Генерализованная: изредка инфекция распространяется от первичных мест, предположительно путем гематогенной диссеминации.
Актиномикоз чаще всего встречается у взрослых мужчин.
Симптомы и признаки актиномикоза
Характерное поражение при актиномикозе представляет собой отвердевшую область множественных небольших сообщающихся абсцессов, окруженных грануляционной тканью. Поражения имеют тенденцию формировать свищи, которые сообщаются с кожей и дренируют гнойные выделения, содержащие гранулы «серы» (округлые или сферические, обычно желтоватые, ≤1 мм в диаметре). Серные гранулы названы так из-за своего желтого цвета, но не содержат серы; они состоят из спутанной массы ветвящихся нитей Actinomyces. Инфекция распространяется по смежным тканям, но гематогенным путем – редко.
Показано истечение при повреждении в преаурикулярной области, берущей начало в свищевом ходе.
Шейно-лицевая форма обычно начинается как маленькая, плоская, твердая опухоль, с болью или без, под слизистой оболочкой ротовой полости или кожей шеи или как поднадкостничная опухоль челюсти. Впоследствии появляются области размягчения, которые опорожняются через пазухи и свищи с выделением характерных гранул серы. Могут быть затронуты щека, язык, глотка, слюнные железы, кости черепа, мягкие мозговые оболочки или головной мозг, обычно контактным путем.
При абдоминальной форме поражаются кишечник (обычно слепая кишка и аппендикс) и брюшина. Характерны боль, лихорадка, рвота, диарея или запор и истощение организма. Происходит развитие одного или более образований в области брюшины, что вызывает признаки частичной кишечной непроходимости. Может развиться опорожнение кишечных свищей с распространением процесса на внешнюю брюшную стенку.
При очаговой тазовой форме у пациентов наблюдаются выделения из влагалища и боль в области таза или внизу живота. Эта форма обычно встречается у пациенток, использующих внутриматочную спираль (ВМС).
При торакальной форме поражение легких напоминает туберкулез. Обширная инвазия может произойти до того, как появятся боль в области грудной клетки, лихорадка и продуктивный кашель. Может произойти перфорация грудной стенки с образованием хронических свищей с отделяемым; также могут быть вовлечены ребра и позвоночник. Проникновение в плевральную полость может привести к плевриту и эмпиеме.
При генерализованной форме инфекция распространяется гематогенно во многие области, включая кожу, позвоночную костную ткань, головной мозг, печень, почки, мочеточники, а у женщин – и органы таза. В связи с локализацией могут проявляться разные симптомы (например, боль в пояснице, головная боль, боль в животе).
Диагностика актиномикоза
Микроскопия
Культуральное исследование
Предварительный диагноз актиномикоза выставляется на основании клинических данных и подтверждается выявлением A. israelii или других Actinomyces при помощи микроскопии и посева мокроты (в идеале, полученной эндоскопически), гноя или биоптата. Методы визуализации (например, рентгенография грудной клетки, КТ брюшной или грудной полости) часто проводятся в зависимости от клинической картины.
В гное или ткани микроорганизм проявляется как отдельные гранулы или как комплексные массы разветвленных и неразветвленных волнистых бактериальных нитей, клеток гноя, окруженных внешней зоной, которая лучеобразно расходится (булавовидная, гиалиновая) или как преломляющиеся нити, которые впитывают гематоксилин-эозин, но положительны при грамокрашивании. Лаборатория должна быть уведомлена о подозрении на актиномикоз, поскольку для выделения и идентификации этих организмов требуются специальные процедуры.
Поражения в любом месте необходимо дифференцировать от злокачественных опухолей. Поражения легких следует отличать от поражений при туберкулезе и раке. Большинство абдоминальных поражений локализуются в илеоцекальной области и представляют трудности при диагностике (требуют лапароскопии), кроме случаев, когда дренажные свищи появляются на брюшной стенке.
Лечение актиномикоза
Высокие дозы пенициллина
Иногда аспирация небольших абсцессов и дренирование крупных
Хирургическое иссечение свищей
Большинство пациентов с актиномикозом реагирует на антибиотики, но ответ обычно медленный из-за обширного уплотнения ткани и относительно бессосудистой природы повреждений. Поэтому лечение должно длиться по крайней мере 8 недель, а иногда ≥1 год, пока симптомы и признаки не исчезнут.
Высокие дозы внутривенного пенициллина G обычно эффективны для начального лечения. Пероральный пенициллин или амоксициллин могут быть назначены после примерно 2–6 недель [терапии]. Альтернативные антибиотики (тетрациклин, доксициклин, миноциклин, клиндамицин, эритромицин, цефтриаксон, линезолид) также были эффективны. Режимы по приему антибиотиков могут быть расширены, чтобы охватить другие болезнетворные микроорганизмы, культивируемые в поражениях.
Лечение ВМС-ассоциированного актиномикоза таза также включает удаление ВМС.
Может потребоваться хирургическое вмешательство. При диссеминированном патологическом процессе в области таза может потребоваться дренирование внутрибрюшных абсцессов, иногда в комплексе с гистерэктомией и сальпингоофореэктомией. Иногда небольшие абсцессы можно аспирировать, а крупные — дренировать. Свищи иссекают хирургическим путем.
(также известная как гипербарическая оксигенотерапия) может быть полезной.
Прогноз при актиномикозе
Актиномикоз прогрессирует медленно. Прогноз напрямую связан с ранней диагностикой и локализацией инфекции. Прогноз является самым благоприятным при шейно-лицевой форме и прогрессивно ухудшается при торакальной, абдоминальной и генерализованной формах, особенно если поражается центральная нервная система.
Основные положения
Актиномикоз, как правило, проявляется несколькими небольшими смежными абсцессами со свищевыми ходами, с гнойным отделяемым.
Инфекционный процесс обычно распространяется на шею и лицо, легкие, органы брюшной полости и малого таза.
При микроскопическом исследование Actinomyces выглядят как своеобразные "сернистые" гранулы (округлые или сферические частицы, как правило, желтоватые, ≤ 1 мм в диаметре) или как спутанные массы разветвленных и неразветвленных волнистых бактериальных нитей.
Как правило, высокие дозы пенициллина эффективны, но антибиотики должны назначаться на длительный срок (от 8 недель до 1 года).
Может потребоваться хирургическое вмешательство для дренирования абсцессов и удаления свищей.
