Боль в ухе может возникать самостоятельно или вместе с выделениями, реже с потерей слуха.
Патофизиология боли в ухе
Боль в ухе может возникать из-за процесса в самом ухе или может отражаться в ухо из близлежащего неотологического источника.
Боль, возникающая в результате поражения уха может быть результатом разницы давления в среднем ухе и снаружи и/или локального воспаления. Разница в давлении в среднем ухе, как правило, возникает в результате обструкции слуховой трубы, что препятствует выравниванию атмосферного давления и давления в среднем ухе и способствует накоплению жидкости в среднем ухе. Острый средний отит приводит к воспалению барабанной перепонки, что сопровождается болевыми ощущениями (и приводит к выбуханию барабанной перепонки).
Иррадиирующая боль может возникать при нарушениях в областях, иннервируемых черепными нервами, отвечающими за чувствительность наружного и среднего уха (5-й, 9-й и 10-й нервы). К таким органам относятся: нос, околоносовые пазухи, носоглотка, зубы, десна, височно-нижнечелюстной сустав, нижняя челюсть, заушные слюнные железы, язык, нёбные миндалины, глотка, трахея и пищевод. Заболевания этих органов также часто приводят к обструкции слуховой трубы, вызывая боль, связанную с разницей давления в среднем ухе и снаружи. Изолированная боль в ухе является распространенным проявлением мигрени (1). Более двух третей пациентов, обращающихся в специализированную клинику с болью в ухе при нормальном осмотре уха, соответствуют диагностическим критериям для мигрени, установленным Международной классификацией головных болей (2). В таких случаях боль в ушах облегчается после начала лечения мигрени (3).
Справочные материалы по патофизиологии
1. Lempert T, Olesen J, Furman J, et al. Vestibular migraine: diagnostic criteria. J Vestib Res 2012;22(4):167-172. doi:10.3233/VES-2012-0453
2. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia 2018;38(1):1-211. doi:10.1177/0333102417738202
3. Sussman S, Zimmerman Z, Chishom T, Reid L, Seyyedi M. Migraine-Associated Otalgia: An Underappreciated Entity. J Audiol Otol 2022;26(2):90-96. doi:10.7874/jao.2021.00465
Этиология оталгии
Оталгия возникает в результате отологических причин (затрагивающих среднее или наружное ухо) или из-за неотологических причин, отдающих в ухо от расположенных рядом патологических процессов (см. таблицу Некоторые причины оталгии).
При острой боли, наиболее частыми причинами являются
При хронических болях (> 2–3 недель), наиболее частыми причинами являются
Хроническая инфекция слуховой трубы
Также при хронической боли следует рассматривать опухоль, особенно у пожилых пациентов и если боль сопровождается выделениями из уха или любым кровотечением из слухового прохода. Больные сахарным диабетом, хронической болезнью почек или с другими состояниями иммунодефицита могут развить особенно тяжелую форму наружного отита, называемую некротизирующим наружным отитом (ранее называемую злокачественным наружным отитом). В таком случае при обнаружении патологических мягких тканей в наружном слуховом проходе необходимо провести биопсию, чтобы исключить рак.
Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава и мигрень являются распространенными причинами оталгии у пациентов с нормальными результатами обследования уха.
Некоторые причины оталгии
Причина | Проявления* | Диагностический алгоритм |
|---|---|---|
Среднее ухо | ||
Острая обструкция слуховой трубы | Обычно легкий дискомфорт, часто описываемый как чувство распирания (полноты). Булькающие, потрескивающие или хлопающие звуки, с заложенностью носа или без нее, особенно во время зевания или глотания Ушная перепонка не красная, но подвижность снижена или она выглядит втянутой Односторонняя кондуктивная тугоухость | Сбор анамнеза и физикальное обследование Иногда аудиограмма |
Выраженный болевой синдром Резкое изменение атмосферного давления в анамнезе (перелеты, погружение с аквалангом) Часто кровоизлияние на поверхности БП или за ней | Сбор анамнеза и физикальное обследование Аудиограмма, если отмечается потеря слуха | |
Недавно перенесенный острый средний отит в анамнезе Может наблюдаться оторея, покраснение и болезненность или флюктуация над сосцевидным отростком за ухом | Сбор анамнеза и физикальное обследование КТ с контрастом | |
Средний гнойный отит (острый или хронический) | Выраженная боль, часто отмечаются симптомы интоксикации Выпячивание ушной перепонки Чаще встречается у детей Возможно наличие отделяемого при перфорации барабанной перепонки Ощутимое снижение слуха почти всегда присутствует из-за наличия жидкости за барабанной перепонкой Иногда пропадает «световой рефлекс» или изменяется цвет барабанной перепонки; однако ни то, ни другое не является достаточно чувствительным и специфичным для исключения среднего отита | Сбор анамнеза и физикальное обследование Иногда аудиограмма |
Наружное ухо | ||
Визуализируется при отоскопии | Только сбор анамнеза и объективное обследование | |
Как правило проведение туалета уха в анамнезе Поврежение слухового прохода визуализируемое при отоскопии | Только сбор анамнеза и объективное обследование | |
Наружный отит (острый или хронический) | Зуд и боль (в основном выражен зуд и некоторый дискомфорт при хроническом наружном отите) Часто в анамнезе плавание или частый контакт с водой Иногда определяется отделяемое с неприятным запахом Наружный слуховой проход гиперемирован, отечный; гнойное отделяемое Барабанная перепонка в норме, но часто не видна при наличии отека канала | Сбор анамнеза и физикальное обследование КТ височной кости при подозрении на некротизирующий наружный отит |
Причины не отологического характера† | ||
Рак (носоглотка, небные миндалины, основание языка, гортань) | Постоянный дискомфорт Часто в анамнезе длительное курение и потребление алкоголя Иногда встречается средний экссудативный отит, шейлый лимфаденит Встречается как правило у пациентов пожилого возраста | МРТ с контрастированием гадолинием Виопсия видимых пораженных участков |
Инфекция (небные миндалины, паратонзиллярный абсцесс) | Боль при глотании Видимая гиперемия ротоглотки Выбухание при абсцессе | Сбор анамнеза и физикальное обследование Иногда посев культуры на стрептококки |
Мигрень | История мигрени при нормальной отоскопии и физикальном обследовании Ухудшение симптомов под воздействием типичных триггеров мигрени (например, стресс, недостаток сна) | Только сбор анамнеза и объективное обследование |
Невралгия (тройничного, крылонебного, языкоглоточного и коленчатого нервов) | Боль различного характера: стреляющая, резкая, острая, выраженная | Сбор анамнеза и физикальное обследование МРТ для исключения сосудистой компрессии нерва |
Боль усиливается при движении ВНЧ сустава | Только сбор анамнеза и объективное обследование | |
* Кондуктивная тугоухость возникает при многих заболеваниях среднего и наружного уха. | ||
† Очень часто отоскопическая картина бывает нормальной. | ||
КТ = компьютерная томография; МРТ = магнитно-резонансная томография; БП = барабанная перепонка; ВНЧ = височно-нижнечелюстной сустав; ИВДП = инфекция верхних дыхательных путей. | ||
Оценка оталгии
Анамнез
При изучении анамнеза настоящего заболевания необходимо обратить внимание на локализацию, длительность и выраженность боли в ухе, а также уточнить, насколько боль имеет постоянный характер. Если боль является перемежающейся, то необходимо уточнить, возникает ли она случайно или во время глотания или движения челюсти. К важным симптомам также необходимо отнести наличие отделяемого из уха, тугоухость и боль в горле. Необходимо уточнить у пациента были ли попытки произвести туалет наружного слухового прохода (например с использованием ватных палочек), были ли инородные тела наружного слухового прохода, перелеты или погружения с аквалангом, плавание или частый контакт с водой.
При исследовании систем органов необходимо узнать о наличии хронических заболеваний, таких как резкое похудение и воспалительные заболевания.
Необходимо уточнить наличие других заболеваний в анамнезе, таких как сахарный диабет или другие иммунокомпрометирующие состояния, предыдущие заболевания уха (особенно инфекции), а также количество и длительность употребления табака и алкоголя. Следует также спросить пациентов об анамнезе, связанном с ухом (например, о выделениях из уха, потере слуха, шуме в ушах) и хирургических вмешательствах на ухе (например, тимпаностомические трубки в детстве).
Объективное обследование
Пациентам должны быть обследованы на наличие лихорадки.
Осмотр следует концентрировать на обследовании ушей, носа и ротоглотки.
Необходимо тщательно осматривать ушную раковину и область возле сосцевидного отростка на предмет гиперемии и отечности. Наружное ухо слегка оттянуто; значительное усиление боли при оттягивании позволяет предположить наружный отит. При проведении отоскопии необходимо обращать внимание на состояние наружного слухового прохода, наличие гиперемии, отделяемого, отека, серы или инородных тел и других дефектов. Барабаная перепонка осматривается на предмет гиперемии, перфораций и признаков наличия жидкости в среднем ухе (например выбухание или деформация БП).
Следует провести беглую проверку слуха у постели больного, в том числе тесты Вебера и Ринне с использованием камертона 512 Гц. Если камертона нет, пациента можно попросить погудеть на низкой частоте. Если гудение слышно громче в пораженном ухе, это говорит о том, что у пациента кондуктивная тугоухость, например, из-за выпота в среднем ухе или воспаления барабанной перепонки. Если гудение слышно громче в непораженном ухе, это говорит о нейросенсорной тугоухости в пораженном ухе на частоте гудения (около 200 Гц).
Необходимо проводить фарингоскопию на предмет гиперемии или покраснения слизистой, отек нёбных дужек, ассиметрию зева и поражение слизистой, которые могут указывать на рак.
Функция ВНЧ должна оцениваться путем пальпации суставов при открывании и закрывании рта, также следует отметить наличие тризма или признаков бруксизма, таких как изнашивание зубов.
Следует провести пальпацию шеи для исключения лимфоаденопатии. Возможно проведение дополнительного фиброэндоскопического исследования глотки и гортани, особенно в случаях, когда при рутинном осмотре не выявлено причин болевых ощущений, а также при наличии таких неотологических симптомов, как осиплость, трудности при глотании или заложенность носа.
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
Диабет или иммунокомпрометирующие заболевания или хроническая болезнь почек
Покраснение и флюктуация в области проекциии сосцевидного отростка, а также деформация ушной раковины
Выраженная отечность в области наружного слухового прохода
Хроническая боль, особенно при наличии друхих симптомов со стороны головы/шеи
Боль, которая выводит пациента из сна
Интерпретация результатов
Важным критерием для дифференциации является нормальное состояние уха при осмотре; нарушения среднего и наружного уха вызывают аномальные физические признаки, которые в сочетании с анамнезом обычно указывают на отогенную этиологию (см. таблицу Некоторые причины оталгии). Например, у пациентов с хронической дисфункцией евстахиевой трубы имеются аномалии барабанной мембраны, как правило, в виде ретракционного кармана.
У больных с нормальной отоскопической картиной боль в ухе может быть результатом патологии ротоглотки: острый тонзиллита или паратонзиллярного абсцесса. Боль в ухе в результате невралгии (например, невралгии тройничного нерва или, гораздо реже, языкоглоточного нерва) имеет классическое проявление в виде коротких (обычно секундных, всегда < 2 минут) эпизодов резкой боли. Хроническая боль в ухе без отклонений при обследовании уха может быть вызвана расстройством ВНЧС или мигренью, но пациентам следует пройти тщательное обследование головы и шеи (включая фиброоптическое обследование) для исключения рака.
Обследование
В большинстве случаев диагноз удается поставить уже после тщательного сбора анамнеза и клинического осмотра. В зависимости от клинических данных, неотологические причины могут требовать тестирования (см. таблицу Некоторые причины боли в ухе). Пациентам с нормальным обследованием уха, особенно с хронической, ночной или повторяющейся болью, может потребоваться обследование с помощью МРТ основания черепа для исключения рака.
Лечение боли в ухе
Первопричинное заболевание у пациентов с болью в ухе.
Для купирования боли, как правило, используются пероральные формы анальгетиков: обычно достаточно применения нестероидного противовоспалительного препарата (НПВП) или ацетоминофена; однако при выраженном болевом синдроме, особенно при агрессивном наружном отите, рекомендовано применение пероральных препаратов опиоидного ряда коротким курсом. В тяжелых случаях наружного отита для эффективного лечения необходимо проведение туалета наружного слухового прохода (удаление эпидермальных масс) и введение турунды для лучшей доставки антибактериального препарата к пораженным тканям. Пероральные антибиотики не используются, если только часть или вся ушная раковина не эритематозны, что указывает на распространение инфекции. Пероральные антибиотики также могут использоваться для лечения пациентов с ослабленным иммунитетом (например, пациентов с диабетом или терминальной стадией почечной недостаточности). Местные анальгетики, как правило, не очень эффективны и не рекомендуются для регулярного применения.
Необходимо предупредить пациента, что не следует самостоятельно проводить туалет наружного слухового прохода с использованием посторонних предметов (даже с использованием очень мягких предметов или уверения пациента в осторожности при выполнении манипуляции). Пациентам с наружным отитом следует держать уши сухими. Также пациентам не следует самостоятельно промывать слуховой проход, если только врач не проинструктировал пациента по методике промывания; но и в этом случае следует выполнять его с осторожностью. Никогда нельзя использовать ирригатор для полости рта для промывания слухового прохода.
Основные положения
Большинство состояний развивается в результате инфекции среднего и наружного уха.
Постановка диагноза, как правило, не вызывает трудностей при тщательно собранном анамнезе и правильно проведенном клиническом осмотре.
Следует рассмотреть не связанные с состоянием уха причины в случае, если исследование уха дает нормальные результаты.
