Эрозивный гастрит представляет собой эрозии слизистой оболочки желудка, вызванные нарушением ее защиты. Обычно эрозии острые, манифестирующие кровотечением, но могут быть подострыми или хроническими с отсуствием симптомов или минимальными симптомами. Для диагноза необходима эндоскопия. Лечение поддерживающее, с устранением провоцирующего фактора и началом кислотно-супрессивной терапии. Некоторые пациенты, находящиеся на лечении в отделении интенсивной терапии (например, с черепно-мозговой травмой, ожогами, множественными травмами или находящиеся на искусственной вентиляции легких), получают пользу от профилактики с помощью кислотосупрессоров.
(См. также Обзор секреции кислоты и Обзор гастритов).
Наиболее распространенные причины эрозивного гастрита включают
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
Алкоголь
Стресс
Менее распространенные причины эрозивного гастрита включают:
Радиоактивное облучение
Вирусные инфекции (например, цитомегаловирус);
Сосудистые повреждения;
Непосредственные травмы желудка (например, назогастральным зондом);
Бывают поверхностные эрозии и точечные повреждения слизистой оболочки. Они развиваются в течение 12 часов после инициального воздействия. Более глубокие эрозии, язвы, иногда перфорация возникают при более выраженном воздействии и отсутствии лечения. Дефекты слизистой оболочки обычно образуются в теле, но иногда вовлекается и антральный отдел.
Острый стрессовый гастрит – это форма эрозивного гастрита, который может возникать у больных в критическом состоянии. Частота увеличивается при удлинении пребывания в отделении интенсивной терапии и времени, когда больной не получает энтеральное питание. Патогенез, скорее всего, включает гипоперфузию слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, что снижает ее защиту. У пациентов с травмой головы или ожогами бывает повышена секреция кислоты.
Симптомы и признаки эрозивного гастрита
Пациенты с умеренно выраженным эрозивным гастритом часто не имеют симптомов, хотя некоторые жалуются не диспепсию, тошноту или рвоту.
Часто первым признаком служит гематемезис, мелена или кровь в назогастральном аспирате, обычно в течение 2–5 дней после провоцирующего события. Кровотечение обычно незначительное, хотя может быть и массивным при глубоком изъязвлении, особенно при остром стрессовом гастрите.
Диагностика эрозивного гастрита
Эндоскопия
Диагноз острого и хронического эрозивного гастрита устанавливается эндоскопически.
Эта фотография показывает эрозированные и эритематозные участки слизистой желудка, образовавшиеся в результате длительного применения нестероидных противовоспалительных препаратов.
Лечение эрозивного гастрита
Для кровотечения: эндоскопический гемостаз
Для подавления кислоты: ингибитор протонной помпы или антагонист рецепторов гистамина-2
В случае тяжелого гастрита, при необходимости, для лечения кровотечения назначают внутривенные инфузии жидокостей и переливание крови. Если кровотечение не поддается контролю эндоскопически, следует обеспечить эндоскопический гемостаз с хирургическим вмешательством, направленным на коррекцию дефекта. Ангиография вряд ли остановит выраженное желудочное кровотечение из-за большого числа коллатеральных сосудов, снабжающих желудок. Если пациент до этого не получал терапию, снижающую кислотность, следует начать их принимать.
Для лечения более легкой формы гастрита иногда достаточно отказаться от раздражающего агента и применить лекарственные средства, снижающие желудочную кислотность (Также Медикаментозное лечение желудочной кислотности), чтобы ограничить дальнейшее повреждение и ускорить заживление.
Профилактика эрозивного гастрита
Профилактика с помощью препаратов, снижающих кислотную продукцию, может снизить частоту острого стрессового гастрита. Однако, эта мера наиболее полезна лишь определенным пациентам, находящимся в группе высокого риска кровотечений и проходящим лечение в отделении интенсивной терапии, включая пациентов с сильными ожогами, травмами центральной нервной системы, коагулопатией, сепсисом, шоком, множественными травмами, искусственной вентиляцией легких > 48 часов, хронической печеночной недостаточностью, острым повреждением почек, печеночной или почечной недостаточностью, мультиорганной дисфункцией, язвенной болезнью или желудочно-кишечным кровотечением в анамнезе.
Одно из руководств рекомендует проводить профилактику стрессовых язв с помощью антагонистов гистаминовых H2-рецепторов или ингибиторов протонной помпы у взрослых пациентов, находящихся в критическом состоянии с коагулопатией, шоком или хроническим заболеванием печени, которые проходят лечение в ОИТ (1).
Вероятность риска внутрибольничной пневмонии выше у пациентов в критическом состоянии, получающих кислотоподавляющие препараты. Недавний мета-анализ показал, что ингибиторы протонной помпы (ИПП) и антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов могут увеличивать риск пневмонии (абсолютное увеличение на 5% для ИПП и 3,4% для антагонистов Н2-гистаминовых рецепторов; 2). Тем не менее предыдущее крупное клиническое исследование ИПП у пациентов с риском желудочно-кишечных кровотечений в отделении интенсивной терапии не выявило увеличения частоты пневмонии (3).
Раннее энтеральное питание также может снизить частоту кровотечения.
Подавление кислотной продукции не рекомендуется больным, принимающим нестероидные противовоспалительные средства, без язвы в анамнезе.
Справочные материалы по профилактике
1. MacLaren R, Dionne JC, Granholm A, et al: Society of Critical Care Medicine and American Society of Health-System Pharmacists Guideline for the Prevention of Stress-Related Gastrointestinal Bleeding in Critically Ill Adults. Crit Care Med 52(8):e421–e430, 2024. doi:10.1097/CCM.0000000000006330
2. Wang Y, Ye Z, Ge L, et al: Efficacy and safety of gastrointestinal bleeding prophylaxis in critically ill patients: Systematic review and network meta-analysis. BMJ 368:l6744, 2020. doi: 10.1136/bmj.l6744PMCID
3. Krag M, Marker S, Perner A, et al: Pantoprazole in patients at risk for gastrointestinal bleeding in the ICU. N Engl J Med 379(23):2199–2208, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1714919
Основные положения
Эрозивный гастрит – это эрозия слизистой оболочки желудка, вызванная повреждением барьера слизистой оболочки желудка.
Распространенные причины его развития включают прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), прием алкоголя и стресс; острый стрессовый гастрит встречается примерно у 5% больных в критическом состоянии.
Симптомы включают диспепсию, тошноту и рвоту, но легкие случаи могут быть бессимптомными.
Начальным признаком может быть кровотечение в желудочно-кишечном тракте (кровавая рвота или мелена).
Диагноз устанавливают с помощью эндоскопии верхних отделов ЖКТ.
Лечение заключается в применении ингибиторов протонной помпы (ИПП) или антагонистов рецепторов гистамина-2 и удалении причинного фактора; пациентов с кровотечением лечат внутривенным введением жидкостей и/или переливанием крови по мере необходимости и с помощью эндоскопического гемостаза с возможностью хирургического вмешательства.
Профилактика острого стрессового гастрита с помощью ИПП рекомендуется для отдельных пациентов в критическом состоянии, хотя это может немного увеличить риск развития пневмонии.
Профилактика ассоциированного с НПВП гастрита с помощью ИПП или антагонистов рецепторов гистамина-2 не показана, за исключением случаев язвенной болезни в анамнезе.
