Неврит зрительного нерва - это воспаление зрительного нерва. Симптомы воспаления зрительного нерва обычно носят односторонний характер, характерна боль и полная или частичная потеря зрения. Диагноз ставится на основании клинического обследования и результатов МРТ. Лечение направлено на основное заболевание; многие случаи разрешаются спонтанно.
Этиология неврита зрительного нерва
Неврит зрительного нерва является наиболее распространенной нейропатией у пациентов моложе 50 лет (1). Большинство случаев развиваются на фоне демиелинизирующих заболеваний, в частности рассеянного склероза, и в этом случае возможно рецидивирующее течение заболевания. Часто неврит зрительного нерва является первичным проявлением рассеянного склероза. Другие причины включают (2)
Заболевание, ассоциированноес антителами к миелин-олигодендроцитарному гликопротеину (MOG), (MOGAD) (4)
Инфекционные заболевания (например, вирусный энцефалит [особенно у детей], синусит, менингит, туберкулез [ТБ], сифилис, вирус иммунодефицита человека [ВИЧ])
На этой иллюстрации изображения в левой колонке демонстрируют здоровый зрительный нерв и нормальные миелиновые оболочки.
На изображениях в правой колонке показаны воспаленный зрительный нерв и поврежденный миелин.
На нижних графиках представлены зрительные вызванные потенциалы (ЗВП). ЗВП измеряют скорость и силу передачи зрительных сигналов от глаза к мозгу. При неврите зрительного нерва на ЗВП часто отмечаются увеличенная латентность (замедление сигнала) и сниженная амплитуда (ослабление сигнала).
Alila Medical Media/stock.adobe.com
Химические вещества, лекарства и наркотики, такие как свинец, метанол, хинин, мышьяк, этамбутол и антибиотики, вызывают оптические невропатии, а не истинный неврит зрительного нерва. Ингибиторы ФНО-альфа и ингибиторы контрольных точек иммунного ответа могут стать причиной неврита зрительного нерва.
Часто, несмотря на тщательное обследование, причина остается неизвестной.
Справочные материалы по этиологии
1. Stunkel L, Kung NH, Wilson B, et al. Incidence and causes of overdiagnosis of optic neuritis. JAMA Ophthalmol. 2018;136(1):76-81. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2017.5470
2. Hassan MB, Stern C, Flanagan EP, et al. Population-based incidence of optic neuritis in the era of aquaporin-4 and myelin oligodendrocyte glycoprotein antibodies. Am J Ophthalmol. 2020;220:110-114. doi: 10.1016/j.ajo.2020.07.014
3. Chen JJ, Pittock SJ, Flanagan EP, et al: Optic neuritis in the era of biomarkers. Surv Ophthalmol 2020;65(1):12-17. doi: 10.1016/j.survophthal.2019.08.001
4. Chen JJ, Bhatti MT. Clinical phenotype, radiological features, and treatment of myelin oligodendrocyte glycoprotein-immunoglobulin G (MOG-IgG) optic neuritis. Curr Opin Neurol. 2020;33(1):47-54. doi: 10.1097/WCO.0000000000000766
Симптомы и признаки неврита зрительного нерва
Основным симптомом неврита зрительного нерва является подострая потеря зрения, часто достигающая пика в течение нескольких дней и варьирующая от небольшой центральной или парацентральной скотомы до полной слепоты. Большинство пациентов испытывают боль в глазах, которая часто усиливается при движениях глазного яблока.
Характерные признаки включают уменьшение остроты зрения, дефект поля зрения и нарушение цветового восприятия (часто несоразмерное степени уменьшения остроты зрения). Если второй глаз не затронут патологическим процессом или затронут в меньшей степени, то может наблюдаться афферентный дефект зрачка. Оценка цветового зрения является полезным дополнительным исследованием, хотя 10% мужчин имеют врожденный дальтонизм, что дает ложноположительные результаты. У двух третей больных воспаление носит полностью ретробульбарный характер, не вызывая видимых изменений диска зрительного нерва (1). В остальных случаях видны гиперемия и отек диска.
Справочные материалы по симптоматике
1. Toosy AT, Mason DF, Miller DH. Optic neuritis. Lancet Neurol. 2014;13(1):83-99. doi:10.1016/S1474-4422(13)70259-X
Диагностика неврита зрительного нерва
Офтальмологическое и неврологическое обследование
МРТ
Неврит зрительного нерва стоит заподозрить у больных с характерной болью и ухудшением зрения, особенно у молодых пациентов.
Неврит зрительного нерва — это клинический диагноз, подтверждающий многие из данных, обсуждавшихся выше. Для подтверждения диагноза рекомендуется провести нейровизуализацию, предпочтительно МРТ головного мозга и глазниц с гадолиниевым усилением, которая обычно показывает усиление сигнала от зрительного нерва (1). МРТ может также помочь диагностировать рассеянный склероз, заболевание, ассоциированное с антителами к миелин-олигодендроцитарному гликопротеину (MOGAD) и нейромиелит зрительного нерва (НМЗН). При НМЗН и при заболевании, ассоциированном с антителами к миелин-олигодендроцитарному гликопротеину (MOGAD) на снимках МРТ обычно видно более обширное усиление зрительного нерва(ов). МРТ-визуализация в режиме инверсионного восстановления с подавлением сигнала от жидкости (FLAIR) может показать типичные очаги демиелинизации в перивентрикулярной области, если неврит зрительного нерва связан с рассеянным склерозом.
На этом аксиальном Т1-взвешенном МР-снимке глазниц с контрастным усилением видно выраженное асимметричное усиление (белый цвет) правого зрительного нерва по сравнению с левым. Контрастное усиление является результатом неврита зрительного нерва.
Living Art Enterprises/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Поражение спинного мозга может иметь место при любом из демиелинизирующих заболеваний, но обычно более выражено при НМЗН и MOG-IGG-АЗ. Пациентам с симптомами, указывающими на поражение спинного мозга, следует проводить МРТ спинного мозга. При отсутствии классических признаков рассеянного склероза, пациентов с невритом зрительного нерва следует обследовать на наличие антител к НМЗН и МОГ.
Здравый смысл и предостережения
|
Справочные материалы по диагностике
1. NANOS Practice Support Committee: North American Neuro-Ophthalmology Society (NANOS) Statement on the Justification for MRI Orbits With and Without Contrast in Addition to MRI Brain With and Without Contrast in Optic Neuritis. 2021 edition. Accessed March 18, 2026.
Лечение неврита зрительного нерва
Глюкокортикоиды
При неврите зрительного нерва, особенно в тяжелых случаях, обычно назначают высокие дозы глюкокортикоидов. Лечение с помощью внутривенного введения метилпреднизолона или перорального приема высоких доз преднизона может ускорить выздоровление, однако конечные результаты в отношении зрения не отличаются от результатов простого наблюдения при рассеянном склерозе или идиопатическом неврите зрительного нерва (1). Раннее применение глюкокортикоидов в высоких дозах может улучшить исходы при атипичных причинах неврита зрительного нерва, таких как НМЗН или MOGAD (2). Плазмаферез часто применяется при приступах НМЗН и иногда используется при тяжелом неврите зрительного нерва, возникшем по другим причинам, если после применения высоких доз глюкокортикоидов при таком неврите зрительного нерва не происходит выздоровления (3). Лечение только пероральным преднизоном в низких дозах не только не улучшает показатели зрения, но даже может увеличить частоту повторных эпизодов (4).
Полезно применение вспомогательных средств для слабовидящих (лупы, крупный шрифт, говорящие часы). Пациентам с рассеянным склерозом следует назначать лечение, модифицирующее течение этого заболевания, а у пациентов с НМЗН следует применять специфические для НМЗН методы лечения. Пациентам с MOGAD, у которых наблюдается рецидивирующее течение заболевания, может потребоваться длительная иммунотерапия. Важно отметить, что пациентам с НМЗН и MOG-IGG-АЗ не нужно назначать определенные препараты, модифицирующие течение рассеянного склероза, которые могут быть не только неэффективными, но даже ухудшать результаты лечения.
Справочные материалы по лечению
1. Morrow SA, Fraser JA, Day C, et al. Effect of treating acute optic neuritis with bioequivalent oral vs intravenous corticosteroids: A randomized clinical trial. JAMA Neurol 2018;75(6): 690-696. doi: 10.1001/jamaneurol.2018.0024
2. Chen JJ, Pittock SJ, Flanagan EP, et al. Optic neuritis in the era of biomarkers. Surv Ophthalmol. 2020;65(1):12-17, 2020. doi: 10.1016/j.survophthal.2019.08.001
3. Chen JJ, Flanagan EP, Pittock SJ, et al. Visual outcomes following plasma exchange for optic neuritis: An international multicenter retrospective analysis of 395 optic neuritis attacks. Am J Ophthalmol. 2023;252:213-224. doi: 10.1016/j.ajo.2023.02.013
4. Beck RW, Cleary PA, Anderson MM, et al. A randomized, controlled trial of corticosteroids in the treatment of acute optic neuritis. N Engl J Med. 1992:326(9):581-588. doi: 10.1056/NEJM19920227326090
Прогноз при неврите зрительного нерва
Прогноз во многом зависит от течения основного заболевания. Большинство эпизодов типичного неврита зрительного нерва спонтанно излечиваются со значительным восстановлением зрения через 2-3 месяца. Частота рецидивов варьируется и зависит от причины заболевания. Пациенты с основным заболеванием, таким как НМЗН или MOG-IGG-АЗ, имеют более высокую частоту рецидивов в том же или другом глазу, а восстановление зрения может быть труднее, особенно при НМЗН (1). МРТ используется для определения будущего риска развития демиелинизирующего заболевания, особенно рассеянного склероза (2).
Справочные материалы по прогнозам
1. Beck RW, Cleary PA, Backlund JYC, Optic Neuritis Study Group. The course of visual recovery after optic neuritis: Experience of the optic neuritis treatment trial. Ophthalmology. 2020;127(4S):S174-S181. doi: 10.1016/j.ophtha.2020.01.027
2. Optic Neuritis Study Group. Multiple sclerosis risk after optic neuritis: Final optic neuritis treatment trial follow-up. Arch Neurol. 2008;65(6):727-732. doi: 10.1001/archneur.65.6.727
Основные положения
Неврит зрительного нерва является наиболее распространенной нейропатией у пациентов в возрасте до 50 лет.
Наиболее распространенными причинами являются демиелинизирующие заболевания, в частности рассеянный склероз, оптикомиелит (NMO) и заболевание, связанное с антителами к миелин-олигодендроцитарному гликопротеину (MOG) (MOGAD), но другими возможными причинами являются инфекции, лекарства, лекарства и токсины.
Клинические проявления включают боль при движении глаз, нарушения зрения (особенно непропорциональную потерю цветового зрения) и относительный афферентный зрачковый дефект.
Проведите МРТ головного мозга и глазных орбит с гадолиниевым контрастированием. Следует провести МРТ спинного мозга, если подозревается рассеянный склероз или другое демиелинизирующее заболевание. Антитела к аквапорину-4 (AQP4) и MOG следует проверять во всех случаях неврита зрительного нерва, за исключением клинической картины, очень типичной для рассеянного склероза.
Можно назначить глюкокортикоиды и другие виды лечения, особенно если подозревается демиелинизирующее заболевание. Плазмаферез часто назначают при приступах НМЗН или тяжелых приступах, не реагирующих на высокие дозы глюкокортикоидов.
