Тромбоз кавернозного синуса – это очень редкое заболевание, преимущественно протекает как септический тромбоз кавернозного синуса. Обычно причиной развития являются фурункулы преддверия носа или бактериальный синусит. Клиническими проявлениями являются экзофтальм, офтальмоплегия, потеря зрения, отек диска зрительного нерва и лихорадка. Диагноз подтверждается с помощью КТ или МРТ. Лечение производится антибиотиками. Осложнения часты, а прогноз осторожный.
Этиология тромбоза кавернозного синуса
Кавернозные синусы представляют собой образования, расположенные в основании черепа, их роль заключается в дренировании крови от лицевых вен. Тромбоз кавернозного синуса является крайне редким осложнением распространенных инфекций области лица, в первую очередь при сфеноидальном или этмоидальном синусите (более 50% случаев), фурункулах носа и стоматологических инфекциях (1). Распространенные возбудители — Staphylococcus aureus (70%), за которыми следуют виды рода Streptococcus; анаэробы встречаются чаще, если основным заболеванием является зубная инфекция.
Также возможно развитие тромбоза латерального синуса (при мастоидите) либо верхнего сагиттального синуса (при бактериальном менингите), но эти заболевания еще более редки, чем тромбоз кавернозного синуса.
Справочные материалы по этиологии
1. Caranfa JT, Yoon MK. Septic cavernous sinus thrombosis: A review. Surv Ophthalmol. 2021;66(6):1021-1030. doi: 10.1016/j.survophthal.2021.03.009
Патофизиология тромбоза кавернозного синуса
Черепно-мозговые нервы III (глазодвигательный), IV (трохлеарный) и VI (отводящий), а также глазная и верхнечелюстная ветви V черепно-мозгового нерва (тройничного) расположены очень близко к кавернозному синусу и часто поражаются при его тромбозе. Осложнения тромбоза кавернозного синуса включают в себя менингоэнцефалит, абсцесс головного мозга, инсульт, слепоту и гипофизарную недостаточность.
Симптомы и признаки тромбоза кавернозного синуса
Начальными симптомами тромбоза кавернозного синуса являются сильные головные или лицевые боли, которые возникают обычно только с одной стороны и локализуются в заглазничной и лобной областях. Также характерна высокая лихорадка. Позже развиваются офтальмоплегия (как правило, 6-й черепно-мозговой нерв в начальной стадии, которая может быть ассоциирована с синдромом Горнера), проптоз и отек век, которые часто становятся двусторонними. Чувствительность области лица может быть снижена или вовсе отсутствовать вследствие поражения тройничного нерва. Признаками распространения на центральную нервную систему (ЦНС) являются нарушение сознания, дезориентация, судороги и очаговая неврологическая симптоматика. У пациентов с тромбозом кавернозного синуса могут наблюдаться анизокория или мидриаз (дисфункция 3-й пары черепных нервов), отек диска зрительного нерва и потеря зрения.
Диагностика тромбоза кавернозного синуса
МРТ или КТ
Из-за своей редкости диагноз тромбоза кавернозного синуса часто вызывает затруднения. Его следует подозревать у всех пациентов с признаками глазничной флегмоны. Отличить тромбоз кавернозного синуса можно при наличии у пациента поражения черепных нервов, двухстороннего вовлечения глаз в патологический процесс, а также изменения психического статуса.
Золотым стандартом для диагностики ТКС является нейровизуализация. Предпочтительно использование МРТ (1), но применение КТ тоже допустимо. МР-вензограмма с контрастным усилением (МРВ) и КТ-венограмма являются более чувствительными методами исследования, чем КТ или МРТ. Дополнительные информативные исследованиями могут включать посев крови и люмбальную пункцию (1).
Справочные материалы по диагностике
1. Saposnik G, Bushnell C, Coutinho JM, et al. Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: A scientific statement from the American Heart Association. Stroke. 2024;55(3):e77-e90. https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000456
Лечение тромбоза кавернозного синуса
Внутривенное введение высоких доз антибиотиков
Иногда назначают глюкокортикоиды
В некоторых случаях, антикоагуляция
К типичным антибиотикам, назначаемым пациентам с тромбозом кавернозного синуса на начальном этапе лечения, относятся нафциллин или оксациллин в сочетании с цефалоспорином третьего поколения. В регионах, где широко распространен метициллин-резистентный S. aureus, нафциллин или оксациллин следует заменить ванкомицином. При наличии сопутствующей стоматологической инфекции следует добавить антимикробный препарат, действующий на анаэробы (например, метронидазол) (1, 2).
При наличии предшествующего сфеноидального синусита рекомендовано выполнить дренирование придаточной пазухи, особенно если в течение 24 часов не было получено адекватного ответа на антибиотики.
Вторичное лечение тромбоза кавернозного синуса при нарушении функции черепных нервов может включать глюкокортикоиды (например, дексаметазон). Пациентам, у которых отсутствуют противопоказания, рекомендуется назначать нефракционированный гепарин или гепарин с низкой молекулярной массой. Эти препараты снижают частоту осложнений и смертность (2).
Справочные материалы по лечению
1. Saposnik G, Barinagarrementeria F, Brown RD Jr, et al; American Heart Association Stroke Council and the Council on Epidemiology and Prevention. Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: A statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2011;42(4):1158-1192. doi: 10.1161/STR.0b013e31820a8364
2. Saposnik G, Bushnell C, Coutinho JM, et al. Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: A scientific statement from the American Heart Association. Stroke. 2024;55(3):e77-e90. https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000456
Прогноз при тромбозе кавернозного синуса
Смертность в эпоху антибиотиков составляет примерно 10–15%. Примерно у трети выживших пациентов развиваются серьезные осложнения (например, офтальмоплегия, слепота); также возможно развитие инсульта и гипофизарной недостаточности (1).
Справочные материалы по прогнозу
1. Halawa O, Gibbons A, Van Brummen A, Li E. Septic cavernous sinus thrombosis: Clinical characteristics, management, and outcomes. J Neuroophthalmol . 2025;45(1):50-54. doi: 10.1097/WNO.0000000000002146
Основные положения
Тромбоз кавернозного синуса является крайне редким осложнением таких инфекционных заболеваний, как синусит клиновидной или решетчатой пазухи, фурункулы носа и стоматологические инфекции.
Диагноз рассматривают у пациентов из группы риска с лицевой болью и лихорадкой, особенно при изменениях психического состояния, офтальмоплегии (например, с вовлечением VI черепного нерва), синдроме Горнера, проптозе и/или отеке век.
Следует немедленно провести нейровизуализацию с помощью МРТ или КТ (либо получить МР-венограмму с контрастным усилением или КТ-венограмму, если они доступны сразу).
Назначайте антистафилококковый антибиотик в сочетании с цефалоспорином третьего поколения, а при наличии стоматологической инфекции — метронидазол. При отсутствии противопоказаний следует начать антикоагулянтную терапию.
