Актинические кератозы

При актинических кератозах часто имеются прикрепленные чешуйки и их иногда легче ощутить, чем увидеть. Актинические кератозы могут иметь утолщенный или гипертрофический характер и иногда формировать кожный рог. Они могут быть розового, красного или, реже, серого или коричневого цвета. Поражения часто развиваются на открытых участках кожи (например, облысевших участках волосистой части головы, лица, шеи, дистальных отделов верхних или нижних конечностей). Диффузное поражение губы называется актиническим хейлитом.

• Сбор анамнеза и физикальное обследование

• В редких случаях проводится биопсия (при подозрительных поражениях).

Диагностика актинического кератоза часто основывается на визуальном и тактильном осмотре; элементы поражения на ощупь грубые и шелушащиеся. Их следует дифференцировать от себорейного кератоза, число и размер которых с возрастом увеличиваются. Себорейные кератомы часто имеют восковидную поверхность и производят впечатление «прилепленных» образований, но могут этим напоминать актинический кератоз. При внимательном обследовании обычно выявляются отличительные признаки образования. Актинический кератоз можно отличить от себорейного кератоза по грубым, шероховатым на ощупь чешуйкам и эритеме. В отличие от актинического кератоза, себорейный кератоз появляется также на закрытых участках кожного покрова и не относится к предраковым состояниям.

Атипичные поражения (т.е. уплотненные или утолщенные, размером больше 1 см, быстро увеличивающиеся, кровоточащие, изъязвленные) или поражения, не отвечающие на стандартную терапию, подлежат биопсии для исключения плоскоклеточного рака (1).

Актинический кератоз (волосистой части кожи головы)

Изображение

На этой фотографии изображено эритематозные бляшки неправильной формы желтовато-коричневого цвета по шкале загара.

DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

• Терапия, направленная на лечение очагов или областей поражения

Варианты лечения зависят от количества очагов, их расположения, степени фотоповреждения и предпочтений пациента, однако, как правило, их делят на терапию, направленную на отдельные очаги, и лечение, направленное на все поле поражения кожи.

При проведении лечения, направленном на очаги поражений, отдельные элементы удаляются физически. Этот подход предпочтителен для пациентов с небольшим числом очагов актинического кератоза. Криохирургия (замораживание жидким азотом) является наиболее распространенной формой лечения, которое направлено на очаги поражений. Кюретаж (выскабливание кюреткой) является альтернативным методом лечения. Преимуществом лечения, направленного на очаги поражения, является то, что оно проводится однократно в кабинете врача, однако оно может не затронуть очаги с субклиническими изменениями, а также имеет более высокий риск образования рубцов.

При полевой терапии, местные препараты наносятся на более крупные, более диффузные участки поражения (1). Этот подход целесообразен для пациентов с множественными очагами актинического кератоза и признаками хронического актинического повреждения в прилегающих областях (т. е. при полевой канцеризации). К препаратам первой линии относятся крем с фторурацилом (5-ФУ) и крем с имиквимодом для местного применения. Альтернативные варианты включают диклофенак гель и тирбанибулиновую мазь.

• 5-ФУ ингибирует тимидилатсинтетазу, ограничивая синтез ДНК и вызывая гибель поврежденных клеток. 5-FU 5% -й крем наносится 2 раза в день в течение 3–4 недель. В одном рандомизированном исследовании было показано, что 5-фторурацил (5-FU) является наиболее эффективным методом лечения актинического кератоза по сравнению с тремя другими методами полевого лечения (2). Еще одно рандомизированное исследование показало, что сочетание 5% крема с 5-ФУ и 0,005%-ного кальципотриола может повысить эффективность 5-ФУ (3).

• Имиквимод является модификатором иммунного ответа, который стимулирует локальную индукцию цитокинов, что приводит к оживленной местной воспалительной реакции. Рандомизированное исследование показало, что 5%-й крем имиквимода, наносимый 2 раза в неделю в течение 16 недель подряд, является эффективным и безопасным (4).

• Диклофенак — нестероидный противовоспалительный препарат, который ингибирует как циклооксигеназу, так и активацию каскада арахидоновой кислоты. Диклофенак 3% (в 2,5% -м гиалуронановом геле) применяется 2 раза в день в течение 60-90 дней. Его использование ограничено его низкой эффективностью (5).

• Тирбанибулин является ингибитором микротрубочек, который угнетает полимеризацию тубулина и передачу сигналов Src-киназы, вызывая гибель поврежденных клеток. 1 %-ную мазь тирбанибулина наносят один раз в день в течение 5 дней; однако данные о ее безопасности и эффективности ограничены (6).

Эти препараты для местного применения могут вызывать воспаление (часто с покраснением и шелушением) и боль во время лечения и обычно в течение 1–2 недель после этого.

Фотодинамическая терапия — еще один вид полевой терапии (5). Она включает наружное нанесение фотосенсибилизатора (например, аминолевулината, метиламинолевулината) с последующим облучением светом определенной длины волны, который преимущественно воздействует на фотоповрежденную кожу. Подобно местной полевой терапии, фотодинамическая терапия может вызвать покраснение и шелушение во время лечения. Может потребоваться более одного курса лечения.

Пациентам также следует рассказать о важности солнцезащитных средств.