Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link

Гипогликемия

Авторы:

Erika F. Brutsaert

, MD, New York Medical College

Медицинский обзор сен 2020

Гипогликемия, не связанная с экзогенным введением инсулина, – относительно редкий клинический синдром, характеризующийся низким уровнем глюкозы в плазме, симптомами активации симпатической нервной системы и дисфункцией центральной нервной системы. Причиной могут служить многие препараты и заболевания. Диагностика требует исследования крови во время появления симптомов или при 72-часовом голодании. Лечение сводится к обеспечению организма глюкозой в сочетании с устранением причины.

Симптоматическая гипогликемия, не связанная с терапией сахарного диабета, встречается относительно редко, частично из-за того, что в организме существует множество контррегуляторных механизмов компенсации низкого уровня глюкозы в крови. В ответ на острую гипогликемию происходит выброс глюкагона и адреналина, что, по-видимому, является первой линией защиты. Важную роль в восстановлении нормального уровня глюкозы после длительной гипогликемии играет также повышение уровней кортизола и гормона роста в крови. Порог выброса этих гормонов обычно выше появления симптомов гипогликемии. Здесь не рассматриваются наследственные или врожденные синдромы, которые вызывают гипогликемию в младенчестве и детстве.

Этиология гипогликемии

Гипогликемия у взрослых, в зависимости от причины, может быть:

  • Реактивная (постпрандиальная) или по причине голодания

  • Инсулин-опосредованная или не-инсулин-опосредованная

  • Лекарственную или индуцированную нелекарственно

Удобная практическая классификация основана на клиническом состоянии пациентов: выглядят ли они практически здоровыми или больными.

У взрослых, хорошо выглядящих пациентов, не имеющих диабета, дифференциальная диагностика проводится между заболеваниями, которые связаны и не связаны с инсулином.

Инсулино-опосредованные причины включают

  • Экзогенный инсулин

  • Применение стимуляторов секреции инсулина (сульфонилмочевины)

  • Инсулиному

  • Несидиобластоз

  • Постбариатрическую гипогликемию

  • Аутоиммунную инсулиновую гипогликемию

Инсулинома является редкой нейроэндокринной опухолью, происходящей из бета-клеток, секретирующих инсулин. Незидиобластоз – это гипертрофия инсулин-продуцирующих бета-клеток, находящихся в поджелудочной железе. Инсулиновая аутоиммунная гипогликемия является состоянием, которое чаще всего возникает у пациентов с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как волчанка. Аутоантитела связываются с инсулином или его рецептором и диссоциируются таким образом, что циркулирующий инсулин может связываться с рецептором после отделения от антител, вызывая гипогликемию.

Причины, не связанные с инсулином, включают:

У больных пациентов дифференциальный диагноз также включает состояния опосредованные и неопосредованные инсулином.

Инсулин-опосредованные заболевания

  • Экзогенный инсулин

  • Применение стимуляторов секреции инсулина (сульфонилмочевины)

Неинсулин-опосредованные заболевания включают:

Гипогликемия ввызванная опухолью неостровковых клеток, является редким состоянием, вызванным продукцией большого количества аберрантных форм инсулиноподобного фактора роста 2 (ИФР-2) опухолью, которые связываются с рецептором инсулина и вызывают гипогликемию.

У госпитализированных пациентов спонтанная гипогликемия, не являющаяся следствием применения медикаментов, предвещает плохой прогноз и может возникнуть в случае комбинации плохого питания с прогрессирующей органной недостаточностью (особенно печеночной, почечной или сердечно-сосудистой) и/или сепсисом.

При промедлении в обработке проб крови могут быть получены ложные результаты (псевдогипогликемия), так как эритроциты и лейкоциты, особенно в случаях увеличения их количества (например, при лейкозе или полицитемии), поглощают глюкозу. Плохое кровообращение в пальцах может также привести к ошибочно низким уровням глюкозы в капиллярной крови. Искусственная гипогликемия – это истинная гипогликемия, вызванная приемом СМ или введением инсулина не по назначению врача.

Симптомы и признаки гипогликемии

Повышение активности автономной нервной системы в ответ на снижение уровня глюкозы в плазме вызывает потливость, тошноту, чувство жара, тревоги и голода, дрожь, сердцебиения и парестезии. Недостаточное снабжение глюкозой головного мозга сопровождается головной болью, помутнением зрения или двоением в глазах, нарушением сознания, затруднением речи, судорогами и комой.

Симптомы активации вегетативной нервной системы возникают при уровне глюкозы в плазме около 60 мг/дл (3,3 ммоль/л), тогда как симптомы со стороны центральной нервной системы – при ее уровне около 50 мг/дл (2,8 ммоль/л). Однако симптомы гипогликемии встречаются гораздо чаще, чем она сама. У многих пациентов симптомы отсутствуют, даже при указанных уровнях глюкозы, тогда как у большинства людей с симптомами гипогликемии концентрация глюкозы нормальна.

Диагностика гипогликемии

  • Корреляция уровня глюкозы в крови с клиническими данными

  • Реакция на введение декстрозы (или другого сахара)

  • Иногда после 48- или 72-часового голодания

  • Иногда – определение уровней инсулина, С-пептида и проинсулина

Прежде всего необходимо убедиться, что во время появления симптомов гипогликемии уровень глюкозы в плазме низкий [<50 мг/дл (<2,8 ммоль/л)], и что введение декстрозы устраняет эти симптомы. Если при возникновении симптомов присутствует медицинский работник, следует взять пробу крови, и отправить для определение уровня глюкозы в пробирке, содержащей ингибитор гликолиза. Если уровень глюкозы нормальный, то диагноз гипогликемии исключается и другие причины симптомов должны быть исследованы. Если уровень глюкозы аномально низкий, а причина не может быть определена из анамнеза (например, лекарственные препараты, надпочечниковая недостаточность, тяжелая недостаточность питания, органная недостаточность или сепсис), необходимо проверить уровни инсулина сыворотки крови, уровень антител к инсулину, а также уровень сульфонилмочевины. С-пептид и проинсулин, измеренный в той же пробе крови позволяет отличить гипогликемию, опосредованную инсулином от не опосредованной инсулином, и искусственную гипогликемию от физиологической, и никаких дополнительных исследований не требуется.

Однако медицинский работник очень редко присутствует при появлении у пациента симптомов гипогликемии. Показания домашних глюкометров ненадежны, и не существует четкого порогового уровня гликированного гемоглобина (HbA1C), который позволял бы отличить длительную гипогликемию от нормо-гликемии. Таким образом, необходимость более детальных диагностических исследований базируется на допущении о реальном существовании патологии, обусловливающей гипогликемию.

Стандартным диагностическим методом является проба с 72-часовым голоданием, проводимая в контролируемых условиях. Тем не менее, почти у большинства больных с гипогликемическим расстройством 48-часового голодания достаточно для обнаружения гипогликемии, и полные 72 часа могут не понадобится. Пациенту разрешается пить только жидкости, не содержащие калорий и кофеина, а уровень глюкозы в плазме определяют исходно, при появлении симптомов и каждые 4–6 часов или каждые 1–2 часа, если уровень глюкозы падает ниже 60 мг/дл (3,3 ммоль/л). Чтобы отличить эндогенную гипогликемию от экзогенной (искусственной), при появлении симптомов определяют уровни инсулина, С-пептида и проинсулина в сыворотке. Если симптомы отсутствуют и концентрация глюкозы сохраняется на нормальном уровне, пробу через 72 часа завершают; если же на фоне симптомов гипогликемии уровень глюкозы оказывается 45 мг/дл (2,5 ммоль/л), пробу завершают немедленно.

В конце положительной пробы определяют уровень бета-оксибутирата (который при инсулиноме должен быть низким) и сульфонилмочевины (для выявления лекарственной гипогликемии) в сыворотке, а также уровень глюкозы в плазме после внутривенного введения глюкагона (для инсулиномы характерно резкое повышение уровня глюкозы). Чувствительность, специфичность и прогностическая значимость результатов, получаемых при таком протоколе исследований, остаются неизвестными.

Не существует четко определенного нижнего предела уровня глюкозы, который бы однозначно свидетельствовал о развитии гипогликемии при контролируемом голодании. У женщин уровень глюкозы при голодании несколько ниже, чем у мужчин, и симптомы у них могут отсутствовать даже при уровне глюкозы в 50 мг/дл (2,8 ммоль/л). Если при голодании в течение от 48 до 72 часов симптоматическая гипогликемия не развивается, пациенту предлагается 30-минутная интенсивная физическая нагрузка. Если и при этом гипогликемия не возникает, инсулинома практически исключается и дальнейшие исследования не показаны.

Лечение гипогликемии

  • Сахар внутрь или декстроза внутривенно

  • Иногда – глюкагон парентерально

Немедленная терапия гипогликемии сводится к обеспечению пациента глюкозой. Пациенты, сохранившие способность есть и пить, при появлении симптомов могут выпить фруктовый сок, сладкую воду, растворы глюкозы, съесть конфету или другую сладость или пожевать таблетки с глюкозой. Новорожденным и маленьким детям можно одномоментно ввести внутривенно 10% раствор декстрозы (2-5 мл/кг). Взрослым и детям старшего возраста, которые не могут пить или есть, подкожно или в/м вводят 0,5 мг (при весе < 20 кг) или 1 мг (при весе 20 кг) глюкагона или одномоментно подкожно или внутривенно 50-100 мл 50% раствора декстрозы для устранения симптомов иногда приходится после этого продолжать инфузию 5-10% раствора декстрозы. Также может быть использован назальный спрей с глюкагоном, 3 мг. Эффективность глюкагона зависит от запасов гликогена в печени; у голодных людей или на фоне длительной гипогликемии глюкагон слабо влияет на уровень глюкозы в плазме.

Необходимо принять меры к устранению причины гипогликемии. При островковоклеточных и неостровковоклеточных опухолях вначале устанавливают их локализацию, а затем проводят их энуклеацию или частичную панкреатэктомию; около 6% таких опухолей в течение 10 лет рецидивируют. Для купирования симптомов в пред-операционном периоде или в тех случаях, когда больной отказывается от операции или она не показана, можно использовать диазоксид или октреотид.

Гипертрофия островковых клеток чаще всего является диагнозом исключения, когда опухоль найти не удалось.

Необходимо отменять любые средства, вызывающие гипогликемию, включая алкоголь.

Лечение наследственных и эндокринных расстройств, отказа печени Острая печеночная недостаточность Применение лекарственных препаратов и вирусы гепатитов чаще всего служат причинами развития острой печеночной недостаточности. Основные клинические черты – желтуха, коагулопатия и энцефалопатия... Прочитайте дополнительные сведения , почечной недостаточности Хроническая болезнь почек Хроническая болезнь почек (ХБП) представляет собой длительное прогрессивное снижение почечной функции. Симптомы развиваются медленно и на продвинутых стадиях включают в себя анорексию, тошноту... Прочитайте дополнительные сведения Хроническая болезнь почек , сердечной недостаточности Сердечная недостаточность (СН) Сердечная недостаточность (СН) – синдром дисфункции желудочков сердца. Левожелудочковая недостаточность приводит к развитию одышки и быстрой утомляемости, правожелудочковая недостаточность –... Прочитайте дополнительные сведения Сердечная недостаточность (СН) , а также сепсиса Сепсис и септический шок Сепсис представляет собой клинический синдром с развитием жизнеугрожающей органной дисфункции, вызванный нарушением регуляции ответа на инфекцию. При септическом шоке происходит критическое... Прочитайте дополнительные сведения описано в другом разделе.

Основные положения

  • Гипогликемия - это низкий уровень глюкозы в плазме (< 50 мг/дл [< 2,8 ммоль/л]) плюс одновременное наличие симптомов гипогликемии, подвергающихся обратному развитию после введения декстрозы.

  • Большинство случаев гипогликемии вызваны приемом лекарственных препаратов, используемых для лечения сахарного диабета (в том числе использования тайком); в редких случаях ее вызывают инсулин-секретирующие опухоли.

  • Если этиология неясна, проводят 48 или 72-часовое голодание с измерением уровня глюкозы в плазме через регулярные промежутки времени и во всех случаях развития симптомов.

  • Чтобы отличить эндогенную гипогликемию от экзогенной (искусственной), при появлении симптомов определяют уровни инсулина, С-пептида и проинсулина в сыворотке.

quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ