Обсессивно-компульсивное расстройство характеризуется навязчивостью, необъяснимым влечением или обоими проявлениями. Навязчивые идеи являются непреодолимыми, это постоянные идеи, образы или импульсы что-то сделать. Компульсии являются патологическими призывами к действию в результате импульса, который при сопротивлении приводит к чрезмерному беспокойству и страданиям при сохранении критического отношения к болезненным проявлениям. Навязчивые идеи и стремления вызывают серьезные проблемы и мешают учебе или социальному функционированию. Диагноз ставится на основании клинических критериев. Лечение состоит из поведенческой терапии и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС).
(См. также Обсессивно-компульсивное расстройство (Obsessive-Compulsive Disorder) у взрослых).
Средний возраст начала обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) составляет 19–20 лет; примерно в 21% случаев начало ОКР наблюдается до 10 лет (1).
ОКР включает в себя несколько связанных с ним расстройств, в том числе
Трихотилломания (выдергивание волос)
Некоторые дети, особенно мальчики, также имеют тиковое расстройство.
Общие справочные материалы
1. Kessler RC, Berglund P, Demler O, et al: Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 62(6):593-602, 2005. doi: 10.1001/archpsyc.62.6.593
Этиология
Исследования показывают, что существует семейная составляющая (1). Генные сети обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) очень сложны и включают те, которые участвуют в синаптической передаче, развитии нервной системы, иммунной и воспалительной системах. (2). Исследования с использованием нейровизуализации указывают на возможную проблему с кортико-стриатально-таламической петлей (3).
Существуют доказательства того, что некоторые случаи с острым началом (в течение ночи) были связаны с инфекцией (4, 5). Случаи, связанные с бета-гемолитическим стрептококком группы A, называют PANDAS (педиатрическое аутоиммунное психоневрологическое расстройство, связанное со стрептококковой инфекцией). Случаи, связанные с другими инфекциями, называют PANS (педиатрический психоневрологический синдром с острым началом). Сообщалось, что повышенная экспрессия и пролиферация «незрелых» циркулирующих моноцитов, которые могут проникать в головной мозг и увеличивать высвобождение провоспалительных цитокинов, также играет определенную роль в педиатрическом ОКР (6-8).
Исследования в этой области продолжаются и противоречивы, и при подозрении на PANDAS или PANS рекомендуется консультация со специалистом по этим расстройствам.
Справочные материалы по этиологии
1. Hanna GL, Himle JA, Curtis GC, et al: A family study of obsessive-compulsive disorder with pediatric probands. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Gen 2005;134B(1):13-19, 2005. doi: 10.1002/ajmg.b.30138
2. Saraiva LC, Cappi C, Simpson HB, et al: Cutting-edge genetics in obsessive-compulsive disorder. Fac Rev 9:30, 2020. doi: 10.12703/r/9-30
3. Fitzgerald KD, Welsh RC, Stern ER, et al: Developmental alterations of frontal-striatal-thalamic connectivity in obsessive-compulsive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 50(9):938-948.e3, 2011. doi: 10.1016/j.jaac.2011.06.011
4. Murphy TK, Kurlan R, Leckman J: The immunobiology of Tourette's disorder, pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with Streptococcus, and related disorders: A way forward. J Child Adolesc Psychopharmacol 20(4):317-331, 2010. doi: 10.1089/cap.2010.0043
5. Esposito S, Bianchini S, Baggi E, et al: Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections: An overview. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 33:2105-2109, 2014.
6. Rodriguez N, Morer A, Gonzalez-Navarro EA, et al: Inflammatory dysregulation of monocytes in pediatric patients with obsessive-compulsive disorder. J Neuroinflammation 14(1):261, 2017. doi: 10.1186/s12974-017-1042-z
7. Wohleb ES, McKim DB, Sheridan JF, et al: Monocyte trafficking to the brain with stress and inflammation: A novel axis of immune-to-brain communication that influences mood and behavior. Front Neurosci 8:447, 2014. doi: 10.3389/fnins.2014.00447
8. Cosco TD, Pillinger T, Emam H, et al: Immune aberrations in obsessive-compulsive disorder: A systematic review and meta-analysis. Mol Neurobiol 56(7):4751-4759, 2019. doi: 10.1007/s12035-018-1409-x
Клинические проявления
Как правило, ОКР имеет постепенное начало. Большинство детей изначально скрывают свои симптомы и с трудом рассказывают о них до проведения окончательной диагностики.
Навязчивые идеи, как правило, воспринимаются как беспокойство или страхи перед вредом (например, заразиться смертельной болезнью, грешить и отправиться в ад, нанесение ран себе или другим). Компульсии являются преднамеренными волевыми актами, обычно проводимыми для нейтрализации или компенсации навязчивых страхов; они включают проверяющее поведение, навязчивое мытье, подсчет чего-либо или упорядочивание предметов и многое другое. Навязчивые идеи и компульсии могут иметь некоторую логическую связь (например, мытье рук, чтобы избежать заболевания) или быть нелогичными и специфическими (например, считать до 50 снова и снова, чтобы защитить дедушку от сердечного приступа). Если дети не в состоянии выполнять свои компульсии, они становятся чрезмерно раздражительными и беспокойными.
Большинство детей догадываются, что их навязчивые идеи и стремления являются ненормальными. Многие стесняются и бывают скрытными. Общие симптомы включают:
Влажные потрескавшиеся руки (у детей, которые навязчиво их моют)
Чрезмерно долгое пребывание в ванной
Очень медленное выполнение школьной работы (из-за навязчивой идеи об ошибках)
Много исправлений в школьной работе
Повторяющееся или странное поведение, такое как проверка дверных замков, пережевывание пищи определенное количество раз или избегание прикосновения к определенным вещам
Частые и утомительные вопросы, требующие заверения, иногда десятки или даже сотни раз в день, например: «Как вы думаете, у меня жар? Было ли у нас торнадо? Как вы думаете, автомобиль тронется? Что делать, если мы опаздываем? Что делать, если молоко кислое? Что делать, если придет грабитель?»
Диагностика
Психиатрическая оценка
Критерии пятого издания Руководства по диагностике и статистическому учёту психических расстройств, (DSM 5-TR)
Диагноз ОКР ставят на основании анамнеза. Как только устанавливаются комфортные отношения с терапевтом, ребенок с ОКР обычно раскрывает многие навязчивые идеи и связанные с ними импульсы. Тем не менее для установления доверия, как правило, необходимо несколько посещений врача.
Для постановки диагноза ОКР, навязчивые идеи и компульсии обязательно должны вызывать сильный дистресс и мешать академической или социальной деятельности.
Дети с ОКР часто имеют симптомы других тревожных расстройств, включая ранические атаки, проблемы сепарации и специфические фобии. Такое взаимное наложение симптомов иногда запутывает диагноз. Постановка диагноза может стать сложной задачей в следующих ситуациях:
Раннее начало психоза: в отличие от взрослых, дети не всегда различают симптомы ощущения нереальности при ОКР.
Расстройства аутистического спектра: при аутизме могут возникать повышенный интерес и компульсивные состояния. В отличие от больных ОКР, где они могут ощущаться как навязчивые и проблемные, дети с аутизмом предпочитают эти виды деятельности.
Сложные тиковые расстройства: сложные тики иногда трудно отличить от компульсий.
Диагностические критерии для PANDAS и PANSбыли разработаны (1, 2).
Справочные материалы по диагностике
1. Chang K, Frankovich J, Cooperstock M, et al: Clinical evaluation of youth with pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome (PANS): Recommendations from the 2013 PANS Consensus Conference. J Child Adolesc Psychopharmacol 25(1):3-13, 2015. doi: 10.1089/cap.2014.0084
2. Swedo SE, Leckman JF, Rose NR: From research subgroup to clinical syndrome: Modifying the PANDAS criteria to describe PANS (pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome). Pediatr Therapeutics 2:1-8, 2012. doi: 10.4172/2161-0665.1000113
Лечение
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ): Постепенное воздействие и предотвращение реакции (1)
Обычно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС; [2])
Когнитивно-поведенческая терапия может быть эффективной, если дети мотивированы и могут выполнять поставленные задачи, и должна быть лечением первой линии.
СИОЗС являются наиболее эффективными препаратами и, как правило, хорошо переносятся (см. таблицу Препараты для долгосрочного лечения тревожности и связанных с ней расстройств); все они одинаково эффективны.
При тяжелой форме ОКР рекомендуется сочетание СИОЗС и КПТ (3).
При рефрактерном ОКР могут быть рассмотрены следующие стратегии:
Назначение другого СИОЗС
Усиление действия СИОЗС с помощью атипичных нейролептиков (4–6) или реже лития (7), рилузола (8), N-ацетилцистеина (9, 10)
Клопирамин (в РФ не зарегистрирован)
Кломипрамин (11) может быть более эффективным и иметь лучший ответ на лечение, чем СИОЗС у детей, но не у взрослых (12). Прием кломипрамина может сопровождаться более высоким риском развития побочных эффектов, включая антихолинергические и сердечные побочные эффекты, а также судороги.
Транскраниальная магнитная стимуляция одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США для взрослых, и в настоящее время проводятся испытания для использования её у детей.
Если критерии соответствуют PANS/PANDAS, врачи могут попробовать назначить антибиотики (например, бета-лактамы, которые снижают глутаматергическую активность). Однако, если симптомы сохраняются, типичные методы лечения обсессивно-компульсивного расстройства являются полезными и должны быть задействованы.
Справочные материалы по лечению
1. Uhre CF, Uhre VF, Lonfeldt NN, et al: Systematic review and meta-analysis: Cognitive-behavioral therapy for obsessive-compulsive disorder in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 59(1)59:64-77, 2020. doi: 10.1016/j.jaac.2019.08.480
2. Geller DA, Biederman J, Stewart SE, et al: Which SSRI? A meta-analysis of pharmacotherapy trials in pediatric obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry 160(11):1919-1928, 2003. doi: 10.1176/appi.ajp.160.11.1919
3. Sanchez-Meca J, Rosa-Alcazar AI, Iniesta-Sepulveda M, et al: Differential efficacy of cognitive-behavioral therapy and pharmacological treatments for pediatric obsessive-compulsive disorder: A meta-analysis. J Anxiety Disord 28(1):31-44. doi: 10.1016/j.janxdis.2013.10.007
4. Fitzgerald KD, Stewart CM, Tawile V, et al: Risperidone augmentation of serotonin reuptake inhibitor treatment of pediatric obsessive compulsive disorder. J Child Adolesc Psychopharm 9(2):115-123, 1999. doi: 10.1089/cap.1999.9.115
5. Figueroa Y, Rosenberg DR, Birmaher B, et al: Combination treatment with clomipramine and selective serotonin reuptake inhibitors for obsessive-compulsive disorder in children and adolescents. J Child Adolesc Psychopharmacol 8(1):61-67, 1998. doi: 10.1089/cap.1998.8.61
6. Simeon JG, Thatte S, Wiggins D: Treatment of adolescent obsessive-compulsive disorder with a clomipramine-fluoxetine combination. Psychopharmacol Bull 26(3):285-290, 1990.
7. McDougle CJ, Price LH, Goodman WK, et al: A controlled trial of lithium augmentation in fluvoxamine-refractory obsessive-compulsive disorder: Lack of efficacy. J Clin Psychopharmacol 11(3):175-184, 1991.
8. Grant PJ, Joseph LA, Farmer CA, et al: 12-week, placebo-controlled trial of add-on riluzole in the treatment of childhood-onset obsessive-compulsive disorder. Neuropsychopharmacology 39(6):1453-1459, 2013. doi: 10.1038/npp.2013.343
9. Afshar H, Roohafza H, Mohammad-Beigi HM, et al: N-acetylcysteine add-on treatment in refractory obsessive-compulsive disorder: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Psychopharmacol 32(6):797-803, 2012. doi: 10.1097/JCP.0b013e318272677d
10. Sarris J, Oliver G, Camfield DA, et al: N-acetyl cysteine (NAC) in the treatment of obsessive-compulsive disorder: A 16-week, double-blind, randomised, placebo-controlled study. CNS Drugs 29(9):801-809, 2015. doi: 10.1007/s40263-015-0272-9
11. DeVeaugh-Geiss J, Moroz G, Beiderman J, et al: Clomipramine hydrochloride in childhood and adolescent obsessive-compulsive disorder—A multicenter trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 31(1):45-49, 1992. doi: 10.1097/00004583-199201000-00008
12. Mundo E, Maina G, Uslenghi C: Multicentre, double-blind, comparison of fluvoxamine and clomipramine in the treatment of obsessive-compulsive disorder. Int Clin Psychopharmacol 15(2):69-76, 2000. doi: 10.1097/00004850-200015020-00002
Прогноз
Примерно у 5% детей расстройства стихают через несколько лет и примерно у 40% исчезают в начале взрослой жизни. Лечение может быть остановлено. У других детей расстройство, как правило, носит хронический характер, но нормальное социальное функционирование может поддерживаться при продолжающемся лечении. Около 5% детей не отвечают на лечение и остаются со значительными нарушениями.
Основные положения
Дети обычно воспринимают навязчивые идеи как беспокойство или страх ущерба (например, страх заражения смертельной болезнью, прегрешения и попадания в ад, а также самоповреждения).
Навязчивые привычки (например, чрезмерное мытье, подсчет, классификация) делаются намеренно, как правило, для нейтрализации или противоборства навязчивым страхам.
Отсутствие возможности выполнять компульсивные действия делает детей чрезмерно раздражительными и беспокойными.
Как только устанавливаются комфортные отношения с терапевтом, ребенок с ОКР обычно раскрывает многие навязчивые идеи и связанные с ними навязчивые привычки.
Когнитивно-поведенческая терапия может быть эффективной, если дети мотивированы и могут выполнять задачи, но препараты (обычно СИОЗС) также могут понадобиться.
