Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

IgA-нефропатия

IgA нефропатия

Авторы:

Frank O'Brien

, MD, Washington University in St. Louis

Последнее изменение содержания янв 2020
Ресурсы по теме

Иммуноглобулин А IgA-нефропатия представляет собой накопление IgA-иммунных комплексов в клубочках, проявляющееся медленно прогрессирующей гематурией, протеинурией и часто почечной недостаточностью. Диагностика основывается на результатах анализа мочи и биопсии почек. Прогноз в целом благоприятный. Лечение включает прием ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА), кортикостероидов, иммунодепрессантов и омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир).

IgA-нефропатия – это нефритический синдром, форма хронического гломерулонефрита, характеризующаяся накоплением IgA- иммунных комплексов в клубочках. Это наиболее распространенная форма гломерулонефрита во всем мире. Она встречается в любом возрасте, пик заболеваемости в подростковом возрасте и у 20-летних; мужчины заболевают в 2–6 раз чаще, чем женщины; заболевание больше распространено среди представителей европеоидной и азиатской рас, чем среди афроамериканцев. Распространенность почечных отложений IgA составляет 5% в США, 10–20% в Южной Европе и Австралии и 30–40% в Азии. Однако не у всех людей с отложениями IgA развивается клиническая картина заболевания.

Причина неизвестна, но данные свидетельствуют о том, что может существовать несколько механизмов, в том числе:

  • Увеличение продукции IgA1

  • Гликозилирование дефектного IgA1 создает повышенное связывание с мезангиальными клетками

  • Уменьшение клиренса IgA1

  • Нарунения иммунной системы слизистой оболочки

  • Избыточная выработка цитокинов, стимулирующих пролиферацию мезангиальных клеток

Также описан семейный характер заболеваемости, что свидетельствует о генетической природе заболевания, по крайней мере в некоторых случаях.

Почечная функция исходно сохранена, но могут развиваться признаки почечного заболевания. У некоторых пациентов болезнь проявляется острой почечной недостаточностью или хронической болезнью почек, тяжелой артериальной гипертензией или нефротическим синдромом.

Клинические проявления

Самыми распространенными проявлениями являются постоянная или рецидивирующая макрогематурия или бессимптомная микрогематурия с умеренной протеинурией. Боль в боку и умеренная лихорадка могут сопровождать острые приступы. Другие симптомы обычно не выражены.

Макрогематурия обычно начинается через 1 или 2 дня после лихорадки на фоне заболеваний слизистых оболочек (верхних дыхательных путей, пазух, кишечника), имитируя острый постинфекционный гломерулонефрит, за исключением более раннего начала гематурии, (совпадающего с лихорадкой или следующего непосредственно за ней). Когда это происходит при заболевании верхних дыхательных путей, ее иногда называют синфарингитной гематурией.

Быстро прогрессирующий гломерулонефрит является первым проявлением заболевания у < 10% пациентов.

Диагностика

  • Общий анализ мочи

  • Биопсия почки

Диагноз предполагается на основании следующих данных:

  • Макрогематурия, особенно в течение 2 дней после лихорадки на фоне инфекции слизистой оболочки или боли в боку

  • Случайно выявленные отклонения в анализе мочи

  • Иногда, быстро прогрессирующий гломерулонефрит

При умеренных или тяжелых клинических проявлениях диагноз подтверждается при помощи биопсии.

Анализ мочи выявляет микрогематурию, обычно с дисморфными эритроцитами и время от времени эритроцитарными цилиндрами. Умеренная протеинурия (<1 г/день) типична и может встречаться без гематурии; нефротический синдром развивается менее, чем у 20% пациентов. Концентрации креатинина плазмы крови обычно в норме.

Биопсия почек показывает гранулярные включения IgA и комплемента (СЗ) при иммунофлюоресцентном окрашивании в расширенном мезангии с очагами сегментарных пролиферативных или некротических изменений. Важно, что мезангиальные включения IgA неспецифичны и также встречаются при многих других заболеваниях, включая иммуноглобулин А-ассоциированный васкулит, цирроз печени, воспалительные заболевания кишечника, глютеновую болезнь, псориаз, ВИЧ-инфекцию, рак легких и разнообразные заболевания соединительной ткани.

Осаждение клубочкового IgA является основной особенностью иммуноглобулин A–ассоциированного васкулита, который может иметь такие же результаты биопсии, что и IgA нефропатия; это приводит к предположению, что иммуноглобулин А–ассоциированный васкулит может быть системной формой IgA нефропатии. Тем не менее, иммуноглобулин А-ассоциированный васкулит является клинически отличим от IgA нефропатии, обычно проявляется как гематурия, пурпурная сыпь, артралгия и боль в животе.

Необходимости в проведении других иммунологических тестов сыворотки обычно нет. Концентрации комплементов обычно в норме. Концентрация IgA может быть повышена, также могут присутствовать циркулирующие комплексы IgA-фибронектин; однако эти данные не позволяют установить точный диагноз.

Прогноз

IgA-ассоциированная нефропатия обычно прогрессирует медленно; почечная недостаточность и артериальная гипертензия развиваются в течение 10 лет у 15–20% пациентов. Прогрессия до терминальной стадии почечной недостаточности встречается в 25% случаев у пациентов после 20 лет заболевания. Если IgA-нефропатия диагностирована в детстве, прогноз обычно благоприятный. Однако постоянная гематурия неизменно приводит к артериальной гипертензии, протеинурии и почечной недостаточности. Факторы риска развития почечной недостаточности:

  • Протеинурия > 1 г/день

  • Повышенный уровень креатинина в сыворотке

  • Неконтролируемая артериальная гипертензия

  • Стойкая микрогематурия

  • Выраженные гломерулярные или интерстициальные фиброзные изменения

  • Полулуния при биопсии

Лечение

  • Часто применяются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина-II (БРА) при гипертензии, уровне сывороточного креатинина > 1,2 мг/дл (106,08 мкмоль/л), или макроальбуминурии (содержание белка в моче > 300 мг/день), а также при целевом содержании белка в моче < 500 мг/день

  • При прогрессирующем заболевании, включая повышение протеинурии, особенно в нефротическом диапазоне, или возрастании уровня сывороточного креатинина используются кортикостероиды

  • Кортикостероиды и циклофосфамид при пролиферативном повреждении или быстро прогрессирующем гломерулонефрите

  • Трансплантация - на поздних стадиях заболевания.

Пациенты, имеющие нормальное АД с сохранной функцией почек (уровень сывороточного креатинина < 1,2 мг/дл [106,08 мкмоль/л]) и умеренной протеинурией (< 0,5 г/день) обычно не нуждаются в лечении после ингибирования ангиотензина (ингибиторы ангиотензин-конвертирующего фермента или блокатор рецепторов ангиотензина) и омега-3 жирных кислот (рыбий жир). Пациентам с почечной недостаточностью или более тяжелой протеинурией и гематурией обычно предлагают лечение, которое должно быть начато до развития выраженной почечной недостаточности.

Ингибирование ангиотензина при Ig A-нефропатии

Ингибиторы АПФ или АРА II используются на том основании, что они снижаютартериальное давление, уменьшают протеинурию и выраженность гломерулярного фиброза. Пациенты с генотипом DD гена АПФ могут находиться под бо́льшим риском прогрессирования болезни, однако также могут с большей вероятностью лучше реагировать на ингибиторы АПФ или БРА. Для пациентов с артериальной гипертензией ингибиторы АПФ или БРА являются антигипертензивными препаратами выбора даже при относительно умеренной выраженности болезни почек.

Кортикостероиды и иммуносупрессанты при IgA нефропатиии

Глюкокортикоиды применяли на протяжении многих лет, но эффективность их не описана. Один из протоколов использует метилпреднизолон 1 г внутривенно 1 раз в день в течение 3 дней в начале 1-го, 3-го и 5-го месяца в сочетании с преднизолоном 0,5 мг/кг перорально через день в течение 6 месяцев. В другой схеме лечения используется преднизон, начиная с 1 мг/кг перорально 1 раз в день, с постепенным снижением дозы в течение 6 месяцев.

Из-за риска побочных эффектов, кортикостероиды, вероятно, должны быть в резерве для пациентов с любым из следующего:

  • Усиление или персистенция протеинурии (> 1 г/день), особенно в диапазоне нефротической протеинурии, несмотря на максимально интенсивную терапию ингибитором АПФ или БРА

  • Повышающийся уровень сывороточного креатинина

Комбинации кортикостероидов и циклофосфамида внутривенно в сочетании с преднизоном перорально используются при болезни тяжелой степени, такой как пролиферативная или серповидная (быстро прогрессирующая) нефропатия. Доказательства в пользу использования мофетил микофенолата являются противоречивыми; он не должен применяться в качестве терапии первой линии. Ни один из этих препаратов не предотвращает рецидива у пациентов после трансплантации. Следует также избегать использования иммуносупрессивной терапии для пациентов с прогрессирующей фиброзной болезнью почек, которая является необратимой.

Другие варианты лечения

Omega-3 полиненасыщенные жирные кислоты (например, 4–12 г/день), доступные в добавках на основе рыбьего жира, использовали при лечении IgA-нефропатии, но данные об их эффективности противоречивы. Механизм действия может включать влияние на провоспалительные цитокины.

Предлагались и другие методы лечения для снижения гиперпродукции IgA и ингибирования мезангиальной пролиферации. Исключение из диеты глютена, молочных продуктов, яиц и мяса; тонзиллэктомия; иммуноглобулин человека 1 г/кг внутривенно 2 раза в месяц в течение 3 месяцев, с последующим введением 16,5% раствора иммуноглобулина 0,35 мл/кг внутримышечно каждые 2 недели в течение 6 месяцев – все это теоретически уменьшает продукцию IgA. Гепарин, дипиридамол и статины – вот только несколько примеров ингибиторов пролиферации мезангиальных клеток in vitro. Доказательная база в пользу любого из этих вариантов терапии, ограничена или отсутствует, поэтому они не могут быть включены в стандарты лечения.

Трансплантация почки предпочтительнее диализа по причине долгосрочной безрецидивной выживаемости. Болезнь рецидивирует менее чем () у 15% реципиентов.

Ключевые моменты

  • Первичная нефропатия IgA-типа является наиболее распространенной причиной гломерулонефрита во всем мире, она наиболее часто встречается среди молодых людей, белых и азиатов.

  • Диагноз следует рассматривать у пациентов с признаками гломерулонефрита невыясненной этиологии, особенно если он возникает в течение 2 дней после лихорадки или проявляется почечной коликой.

  • Пациентов с уровнем креатинина > 1,2 мг/дл (106,08 мкмоль/л) или протеинурией > 300 мг/день необходимо лечить с помощью ингибиторов АПФ или АРА II.

  • Пациентам с ухудшением функции почек или протеинурией (> 1 г/день), несмотря на максимальные дозы ингибиторов АПФ или лечение БРА, назначают кортикостероиды.

  • Пациентам с пролиферативным повреждением или быстро прогрессирующим гломерулонефритом назначается лечение кортикостероидами и циклофосфамидом.

Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ