Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation
Загрузка

Мигрень

Авторы:

Stephen D. Silberstein

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Последнее изменение содержания июн 2018
Ресурсы по теме

Мигрень представляет собой разновидность первичных головных болей. В типичных случаях приступ длится от 4 до 72 ч, при этом симптоматика может носить выраженный характер. Часто боль односторонняя, пульсирующая, усиливается при физической нагрузке, а также может сопровождаться такими симптомами, как тошнота, чувствительность к свету, звуку, запахам. У 25% пациентов развиваются предвесники эпилептического припадка, чаще до, но иногда и после приступа головной боли. Диагноз ставится на основе клинических данных. В лечении применяют триптаны, дигидроэрготамин, противорвотные и анальгетические препараты. Профилактика заключается в коррекции образа жизни (например, режима сна или диеты) и использовании лекарственных препаратов (например, бета-адреноблокаторов, амитриптилина, топирамата, дивалпроекса).

Эпидемиология

Мигрень – наиболее частая причина рецидивирующей головной боли умеренной и выраженной интенсивности; в США распространенность данной патологии за 1 год составляет 18% у женщин, 6% у мужчин. Начинается мигрень обычно в молодом возрасте, в последующем с годами меняется степень ее интенсивности; после 50 лет заболевание часто регрессирует. В некоторых исследованиях показана наследственная предрасположенность к развитию мигрени.

На основании данных обследования ветеранов конфликтов в Ираке и Афганистане выдвигается предположение о возможности развития мигрени после травм головы.

Патофизиология

Считается, что мигрень является нейроваскулярным синдромом головной боли, при котором происходит изменение функциональной активации ЦНС (активация ядер ствола головного мозга, гипервозбудимость, а затем распространяющееся угнетение коры головного мозга) и вовлечение в процесс нейроваскулярного комплекса тройничного нерва (высвобождение нейропептидов приводит к болезненному воспалению сосудов черепа и твердой мозговой оболочки).

Выявлено большое число факторов, которые могут спровоцировать приступ мигрени, например:

  • Употребление красного вина

  • Нерегулярное питание

  • Сильные раздражители (например, мерцающий свет, сильные запахи)

  • Изменения погоды

  • Депривация сна

  • Стресс

  • Гормональные факторы, особенно связанные с менструацией

  • Некоторые пищевые продукты

Продукты-триггеры у разных людей отличаются.

В некоторых случаях приступ мигрени или ухудшение ее течения может быть вызвано травмой головы, болью в шее или дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.

Колебания уровня эстрогена также являются возможным триггерным фактором. У многих пациенток дебют мигрени совпадает с менархе, тяжелые приступы развиваются во время менструаций (т.н. менструальная мигрень), а во время менопаузы наступает ухудшение. У большинства женщин во время беременности отмечается ремиссия мигреней (хотя в некоторых случаях происходит ухудшение, в течение 1-го или 2-го триместра беременности); они усугубляются после рождения ребенка, когда уровень эстрогена резко снижается.

Прием оральных контрацептивов и других гормональных препаратов иногда провоцирует или усиливает интенсивность приступов мигрени, а также является фактором риска развития инсульта у женщин, страдающих мигренью с аурой.

Семейная гемиплегическая мигрень – редкий подтип мигрени, который связан с дефектами генов, расположенных на 1-й, 2-й и 19-й хромосомах. Роль генетической составляющей при более распространенных формах мигрени в настоящее время изучается.

Клинические проявления

Часто предвещает приступы продромальный период (ощущение, что мигрень начинается). Продромальное явление может включать смены настроения, потерю аппетита, тошноту или сочетание этих симптомов.

Примерно у 25% пациентов отмечаются предвестники, предшествующие приступам. Ауры являют собой преходящие неврологические нарушения, которые могут влиять на чувствительность, равновесие, координацию движений, речь или зрение; они длятся от нескольких минут до часа. После начала эпизода головной боли аура может сохраняться. Чаще всего при аурах развиваются зрительные нарушения (вспышки света, дуги мерцающих огней, яркие зигзаги, скотомы). Менее распространены парестезии и онемение (обычно начинающиеся в кисти и затем переходящие на руку и лицо), нарушения речи и преходящая дисфункция ствола головного мозга (проявляющаяся атаксией, спутанностью сознания или даже оглушением). У некоторых пациентов аура развивается практически на фоне отсутствия или незначительной головной боли.

Интенсивность головной боли варьирует от умеренной до тяжелой, приступы длятся от 4 ч до нескольких дней, с регрессом в типичных случаях после сна. Чаще всего боль односторонняя, однако может распространяться и на обе половины, имеет пульсирующий характер, наиболее распространенная локализация – лобно-височная область.

Однако при мигрени развивается не только головная боль. Она сопровождается целым рядом симптомов, таких как тошнота (иногда и рвота), фотофобия, фонофобия и осмофобия. Во время приступа пациенты жалуются на трудности концентрации внимания. Обычная физическая активность обычно усиливает интенсивность головных болей; именно поэтому, а также вследствие развития фото- и фонофобии пациенты предпочитают во время приступа находиться в темной комнате, с минимальным числом посторонних звуков. В тяжелых случаях приступы практически инвалидизируют пациентов, мешая им работать и нарушая семейную жизнь.

Частота и интенсивность приступов варьируют в широких пределах. У многих пациентов отмечается несколько типов головной боли, включая менее выраженные приступы, не сопровождающиеся тошнотой или фотофобией; по клинической картине они могут напоминать головные боли напряжения, однако являются, по сути, формой мигрени.

Хроническая мигрень

У пациентов с эпизодической мигренью может впоследствии развиться хроническая мигрень. У таких больных приступы головной боли возникают 15 раз в месяц. Ранее эту патологию называли смешанной, или комбинированной, головной болью, поскольку у нее присутствовали черты как мигрени, так и головной боли напряжения. Головные боли такого рода часто возникают у пациентов, которые злоупотребляют применением препаратов для купирования приступов головной боли.

Другие симптомы

При других, более редких формах мигрени может развиваться другая симптоматика:

  • При базилярной мигрени возникают сочетание головокружения, атаксии, ограничения полей зрения, чувствительных нарушений, очаговой слабости и изменения состояния сознания.

  • При гемиплегической форме мигрени (может быть спорадической или семейной) развиваются односторонние парезы.

Диагностика

  • Клиническая оценка

При постановке диагноза мигрени опираются на характерную симптоматику и отсутствие патологии при объективном обследовании, включающем в себя подробную оценку неврологического статуса.

Настораживющие особенности, на которые следует обратить внимание и которые свидетельствуют о наличии иной патологии (даже у пациентов с верифицированной мигренью), включают нижеследующее:

  • Головная боль, которая достигает пика интенсивности в течение нескольких секунд (по типу «удара грома»)

  • Дебют в возрасте старше 50 лет

  • Приступы головной боли с нарастающей интенсивностью и/или частотой в течение нескольких недель и более

  • Злокачественные новообразования в анамнезе (метастазы в головной мозг) или иммунодефицитное расстройство (например, ВИЧ-инфекция, СПИД)

  • Лихорадка, менингизм, изменение состояния сознания или их сочетание

  • Сохраняющаяся очаговая неврологическая симптоматика

  • Отчетливое изменение характера головных болей

У пациентов с характерной клинической картиной и отсутствием вышеупомянутых настораживающих признаков дополнительное обследование не требуется. При наличии указанных изменений необходима нейровизуализация, а в некоторых случаях – люмбальная пункция.

К наиболее частым диагностическим ошибкам можно отнести:

  • Неучитывание того факта, что мигрень может вызывать двустороннюю боль, которую не всегда описывают как пульсирующую

  • Ошибочная диагностика мигрени как синусной головной боли или чрезмерного напряжения глаз происходит потому, что автономные и визуальные симптомы мигрени отсутствуют.

  • Предположение о том, что любой эпизод головной боли у пациента с верифицированной мигренью представляет собой приступ мигрени (головная боль по типу «удара грома» или изменение характера привычной головной боли может указывать на новую, потенциально серьезную патологию)

  • Мигрень с аурой может быть ошибочно принята за транзиторную ишемическую атаку, особенно если аура возникает без головной боли, у пожилых людей;

  • Диагностирование внезапной головной боли как мигрени, поскольку она проходит после приема триптана (прием триптанов облегчает головную боль и при субарахноидальном кровоизлиянии)

Некоторые редкие расстройства могут имитировать мигрень с аурой:

  • Расслоение сонной или позвоночной артерии

  • Церебральный васкулит

  • Болезнь Моямоя

  • CADASIL (церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией)

  • синдром MELAS (митохондриальная энцефаломиопатия, лактоацидоз и приступы, похо­жие на инсульт)

Прогноз

У некоторых пациентов приступы мигрени бывают нечасто и вполне переносимы. У других мигрень протекает как изнуряющий недуг, приводящий к частым эпизодам нетрудоспособности, утрате способности к продуктивной деятельности и значительному снижению качества жизни.

Лечение

  • Устранение провоцирующих факторов

  • Йога или поведенческая психотерапия

  • При невыраженных приступах – ацетаминофен или НПВС

  • В случае тяжелых приступов рекомендуется прием триптанов или дигидроэрготамина вместе с противорвотным средством - антагонистом дофамина

Детальное разъяснение пациентам особенностей такого расстройства, как мигрень, помогает им понять, что, несмотря на неизлечимость данной патологии, существует возможность ее контролировать, что побуждает пациентов принимать более активное участие в лечении.

Пациенту советуют вести дневник головной боли, в котором следует отмечать число и время начала приступов, провоцирующие факторы и реакцию на лекарственные препараты. Выявленные провоцирующие факторы по возможности устраняют. Больному следует рекомендовать избегать провоцирующих факторов.

Клиницисты иногда рекомендуют использование поведенческой психотерапии (биологическая обратная связь, управление стрессовыми ситуациями, психотерапия) в ситуациях, когда главной причиной возникновения головной боли является стресс, а также при чрезмерном употреблении анальгетиков.

Йога может уменьшить частоту и интенсивность головной боли; она повышает вагусный тонус и уменьшает симпатический, улучшая тем самым вегетативный баланс сердца.

Лечение острой мигрени зависит от частоты, продолжительности и тяжести приступов. Оно может включать прием анальгетиков, противорвотных средств, триптанов, и/или дигидроэрготамина (1).

Приступы легкой и умеренной степени интенсивности

Назначают НПВС или ацетаминофен. При нечастых эпизодах легкой головной боли эффективны анальгетические препараты, содержащие опиоиды, кофеин или буталбитал, но при неконтролируемом применении могут привести к обратному эффекту и развитию ежедневной головной боли, которая в таком случае носит название абузусной.

Противорвотные препараты (в качестве монотерапии) могут также купировать приступ головных болей легкой и умеренной интенсивности.

Тяжелые приступы мигрени

Если легкие приступы мигрени переходят в невыносимую мигрень или при исходно тяжелых приступах, назначаются триптаны. Они представляют собой селективные агонисты серотониновых 1B-, 1D-рецепторов. Не являясь по своей сути анальгетиками, триптаны специфически блокируют выброс вазоактивных нейропептидов, которые и провоцируют приступ головной боли. Наибольшей эффективностью эти препараты обладают при приеме их в самом начале приступа. Они выпускаются в формах для приема внутрь, интраназально и подкожно ( Лекарственные препараты, используемые для лечения мигрени*); формы для подкожного введения более эффективны, однако дают больше побочных эффектов. Чрезмерное применение триптанов также может привести к развитию абузусных головных болей. При выраженной тошноте эффективна комбинация триптана с противорвотным средствам, принятая также в начале приступа.

Внутривенное вливание больших объемов жидкости (например, от 1 до 2 л 0,9% физиологического раствора) может способствовать облегчению головной боли и улучшению самочувствия, особенно у пациентов с обезвоживанием в результате рвоты.

При тяжелых продолжительных приступах эффективно внутривенное введение дигидроэрготамина в сочетании с антагонистом дофаминовых рецепторов (например, метоклопрамид 10 мг внутривенно, прохлорперазин 5–10 мг внутривенно). Дигидроэрготамин доступен также в формах для интраназального и подкожного введения. Ингаляционная форма в настоящее время находится в разработке.

Прием триптанов и дигидроэрготамина может спровоцировать спазм коронарных артерий, и поэтому эти препараты противопоказаны у больных с ишемической болезнью сердца или злокачественной артериальной гипертонией; с осторожностью следует их применять у пожилых пациентов и при наличии факторов риска сосудистой патологии.

Эффективное купирование головной боли триптанами или дигидроэрготамином не следует рассматривать как диагностический критерий мигрени, поскольку эти же препараты могут облегчить боль при субарахноидальном кровоизлиянии и других органических поражениях головного мозга.

При непереносимости триптанов и других сосудосуживающих препаратов возможно использование прохлорперазина в виде суппозиториев (25 мг) или таблеток (10 мг).

Опиоиды следует использовать лишь в крайнем случае, при неэффективности других средств.

Хроническая мигрень

В лечении используются те же препараты, что и при эпизодической мигрени. Кроме того, существуют убедительные доказательства в пользу онаботулинотоксина A и, в меньшей степени, топирамата.

Таблица
icon

Лекарственные препараты, используемые для лечения мигрени*

Лекарственный препарат

Дозировка

Примечания

Профилактика

Амитриптилин

10-100 мг перорально на ночь

Обладает антихолинергическим действием; вызывает повышение веса

Эффективно у пациентов с бессонницей

Часто помогают небольшие дозы

Бета-адреноблокаторы

Атенолол 25-100 мг перорально 1 раз/день

Метопролол 50-200 мг перорально 1 раз/день

Надолол 20-160 мг перорально 1 раз/день

Пропранолол 20-160 мг перорально два раза в сутки

Тимолол 5-20 мг перорально 1 раз/день

Применяются только бета-адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности

Следует избегать у пациентов с брадикардией, гипотонией, диабетом и астмой

Дивальпроекс (в РФ не зарегистрирован)

Форма с немедленным высвобождением: 250-500 мг перорально два раза в сутки

Форма с пролонгированным действием: 500-1000 мг перорально 1 раз/день

Может вызвать алопецию, расстройство желудочно-кишечного тракта, нарушение функции печени, тромбоцитопению, тремор и повышение веса

Противопоказан беременным женщинам в качестве средства для профилактики мигрени (риск явно превышает любую возможную пользу)

Онаботулинотоксин А

155 единиц в/м однократно каждые 12 недель и 5 единиц/0,1 мл, что вводятся в 31 область, разделенную на 7 определенных участков на голове и шее*

Терапия первой линии при хронической мигрени

Топирамат

50-200 мг перорально 1 раз/день (в типичных случаях)

Может вызывать снижение веса и побочные эффекты на ЦНС (в частности, спутанность сознания, депрессию)

Верапамил

240 мг от 1 до 3 раз в день

Может вызывать артериальную гипотонию и запоры

Лечение

Дигидроэрготамин

0,5-1 мг подкожно или внутривенно

4 мг/мл в форме назального спрея

Может вызывать тошноту

Противопоказан к применению у пациентов с гипертонией и ишемической болезнью сердца

Нельзя использовать одновременно с триптанами

Форма для ингаляции находится в разработке

Триптаны

Алмотриптан 12,5 мг внутрь

Элетриптан 20-40 мг внутрь

Фроватриптан 2,5 мг внутрь

Наратриптан 2,5 мг внутрь

Ризатриптан 10 мг внутрь

Суматриптан 50-100 мг перорально, 5-20 мг в форме назального спрея, 6 мг подкожно или один трансдермальный пластырь 6,5 мг, а затем, если это необходимо, 2-ой пластырь через 2 ч (не использовать более 2 пластырей в течение 24 ч)

Золмитриптан 2,5-5 мг перорально или 5 мг в форме назального спрея

Могут вызвать покраснение, парестезии, ощущение тяжести в грудной клетке или горле

При возобновлении головной боли возможно повторное применение до 3 раз/день

Противопоказаны к применению у пациентов с ишемической болезнью сердца, неконтролируемой артериальной гипертонией, гемиплегической формой мигрени, патологией интракраниальных сосудов

При кластерной головной боли применяют инъекции или назальный спрей

Соли вальпроевой кислоты

500-1000 мг внутривенно

Обычно применяется у пациентов, которые не переносят триптаны или вазоконстрикторы

При длительном использовании может вызывать алопецию, расстройства желудочно-кишечного тракта, нарушение функции печени, тромбоцитопению, тремор и повышение веса

Противопоказан беременным женщинам в качестве средства для профилактики мигрени (риск явно превышает любую возможную пользу)

*Лекарственные препараты должны вводиться только практикующими врачами, имеющими опыт проведения инъекций ботулинотоксина А.

Используется обычная форма выпуска.

Триптаны принимают однократно, затем повторяют - при необходимости.

Справочные материалы по лечению

  • 1. Marmura MJ, Silberstein SD, Schwedt TJ: The acute treatment of migraine in adults: The American Headache Society evidence assessment of migraine pharmacotherapies. Headache 55 (1):3–20, 2015.

Профилактика

Ежедневное профилактическое лечение является оправданным, когда частая мигрень мешает повседневной активности, несмотря на лечение в остром периоде. Некоторые специалисты считают онаботулинотоксин A препаратом выбора.

Пациентам, которые часто используют анальгетические препараты (например, чаще 2 раз в неделю), в особенности при головных болях, вызванных чрезмерным использованием лекарственных средств, профилактическое лечение ( Лекарственные препараты, используемые для лечения мигрени*) необходимо сочетать с мероприятиями, направленными на прекращение чрезмерного применения анальгетиков. Выбор препарата может основываться на сопутствующей патологии

  • Амитриптилин в небольшой дозировке на ночь для пациентов с бессонницей

  • Бета-адреноблокаторы – у пациентов с тревожностью или ишемической болезнью сердца

  • Топирамат, при приеме которого развивается снижение веса, для пациентов, которые не желают набирать вес

  • Дивальпроекс для пациентов с маниакальным синдромом

Основные положения

  • Мигрень – это распространенная форма первичной головной боли с множеством провоцирующих факторов.

  • Клиническая картина представлена пульсирующей одно- или двусторонней головной болью, тошнотой, повышением чувствительности к раздражителям (например, свет, звук, запах), неспецифическими продромальными симптомами, а также преходящей неврологической симптоматикой, предшествующей головной боли (аура).

  • Диагноз мигрени основывается на клинических данных; при наличии у пациента настораживающих признаков часто необходимы дополнительные обследования.

  • Нужно сделать пациента активным участником процесса лечения, максимально устраняя провоцирующие факторы и используя методику биологической обратной связи, управление стрессовыми ситуациями и, при необходимости, психотерапию.

  • В лечении используются анальгетические препараты, внутривенные инфузии дигидроэрготамина или триптаны.

  • В случае если приступы повторяются со значительной частотой и мешают повседневной жизни, назначается профилактическая терапия (например, онаботулинотоксин А, амитриптилин, бета-адреноблокаторы, топирамат, дивальпроекс).

Получите

Также интересно

Видео

Посмотреть все
Как провести исследование двигательной сферы
Видео
Как провести исследование двигательной сферы
3D модель
Посмотреть все
Нервный импульс
3D модель
Нервный импульс

Последнее

НАВЕРХ