Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Анкилозирующий спондилит

Авторы:

Apostolos Kontzias

, MD, Stony Brook University School of Medicine

Последнее изменение содержания май 2020
Ресурсы по теме

Анкилозирующий спондилит является прототипом спондилоартропатии и представляет собой системное заболевание, характеризующееся воспалением осевого скелета, крупных периферических суставов и пальцев, ночными болями спины, ригидностью спины, выраженным кифозом, аортитом, нарушениями проводимости и передним увеитом. Для подтверждения диагноза требуется рентгенологическое выявление сакроилеита. При лечении используют нестероидные противовоспалительные препараты и/или ингибиторы фактора некроза опухолей либо антагонисты интерлейкина (ИЛ-17), а также лечебную физкультуру, позволяющую улучшить подвижность суставов.

Анкилозирующий спондилит встречается в 3 раза чаще у мужчин, чем у женщин, и наиболее часто начинается в возрасте от 20 до 40 лет. У родственников первой линии больных с анкилозирующим спондилитом заболевание встречается в 10–20 раз чаще, чем в общей популяции. Аллель человеческого лейкоцитарного антигена В27 (HLA-B27) присутствует у 90% больных анкилозирующим спондилитом европеоидной расы, но она также имеется и у почти 10% от общей численности населения в зависимости от этнической принадлежности. Риск анкилозирующего спондилита у родственников первой линии, являющихся носителями HLA-B27, составляет 20%. Генетическую предрасположенность подтверждает высокая частота носительства HLA-B27 у представителей европеоидной расы и HLA-B7 у представителей негроидной расы, страдающих данным заболеванием. Тем не менее частота конкордантности у близнецов составляет приблизительно 50%, что предполагает участие факторов внешней среды. Патогенез, судя по всему, предполагает иммуноопосредованное воспаление.

Классификация

Большинство пациентов имеют преимущественно поражение позвоночника (так называемый осевой анкилозирующий спондилит). Некоторые из них имеют преимущественно периферическое поражение. Некоторые из пациентов с осевым поражением на обычных рентгеновских снимках не имеют никаких признаков сакроилеита. Таким образом, ряд экспертов классифицирует анкилорующий спондилит следующим образом:

  • Осевой анкилозирующий спондилит: преимущественно поражает осевые отделы скелета и на рентгеновских снимках обнаруживаются признаки, типичные для сакроилеита

  • Нерадиографический анкилозирующий спондилит: клинически похож на осевой анкилозирующий спондилит, но без рентгеновских находок, типичных для сакроилеита

  • Периферийный анкилозирующий спондилит: анкилозирующий спондилит, поражающий преимущественно периферические отделы скелета

Клинические проявления

Наиболее часто анкилозирующий спондилит начинается с воспалительных болей в спине, однако возможна его манифестация с поражения периферических суставов, особенно у детей и женщин и значительно реже – с острого иридоциклита (ирита или переднего увеита). Другие ранние симптомы заболевания включают уменьшение экскурсий грудной клетки в результате поражения реберно-позвонковых сочленений, небольшое повышение температуры тела, слабость, анорексию, снижение массы тела и анемию.

Боли в спине часто развиваются по ночам, могут иметь различную интенсивность и могут рецидивировать. Возникают утренняя скованность, исчезающая после движений, и спазм паравертебральных мышц. Пытаясь облегчить боль и спазм мышц, больные стремятся согнуться, в результате при отсутствии лечения наиболее часто развивается кифоз. Может развиться тяжелый артрит. В поздних стадиях отмечается выраженный кифоз, утрата поясничного лордоза, пациенты постоянно находятся в положении наклона вперед, что нарушает функцию легких и обусловливает неспособность лежать на ровной поверхности. Возможно потенциально деформирующее поражение периферических суставов, иногда пальцев (дактилит). Может развиться тендинит ахилловых сухожилий и надколеника.

У трети больных возникают системные проявления анкилозирующего спондилита. Часто развивается рецидивирующий острый передний увеит, который обычно отвечает на местную терапию; иногда он переходит в затяжную стадию и достигает значительной выраженности, провоцируя нарушение зрения. Неврологические признаки иногда являются результатом компрессионного радикулита или ишиаса, перелома позвонков или их подвывихов, а также в результате синдрома конского хвоста. Сердечно-сосудистые проявления включают недостаточность аортального клапана, аортит, стенокардию, перикардит, нарушение проводимости (могут протекать бессимптомно). Одышка, кашель и кровохарканье в редких случаях могут быть следствием нетуберкулезного фиброза или образования полостей в верхней доле легкого; в таких случаях каверны могут вторично заражаться грибами рода Aspergillus. В редких случаях анкилозирующий спондилит приводит к развитию вторичного амилоидоза. Подкожных узелков не образуется.

Диагностика

  • Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника и крестцово-подвздошного сустава

  • Исследование крови (скорости оседания эритроцитов [СОЭ], содержание С-реактивного белка, человеческого лейкоцитарного антигена В27 [HLA-B27] и общий анализ крови) или очевидные клинические критерии (критерии оценки Международного общества по изучению спондилоартрита [Assessment of SpondyloArthritis international Society criteria])

  • МРТ тазового отдела позвоночника у некоторых пациентов

АС следует подозревать у пациентов, особенно молодых мужчин, с ночными болями в спине, кифозом, снижением экскурсии грудной клетки, тендинитом надколленника или ахилловых сухожилий, передним увеитом неясной этиологии. Наличие анкилозирующего спондилита у родственников первой линии повышает вероятность этого диагноза.

Как правило, необходимо определение СОЭ, HLA-B27, С-реактивного белка, и проведение общего анализа крови. Определение ревматоидного фактора (РФ) и антинуклеарных антител необходимо только при подозрении на другую патологию. Аллель HLA-B27 присутствует у 90% больных анкилозирующим спондилитом европеоидной расы, но она также имеется и у почти 10% от общей численности населения в зависимости от этнической принадлежности. Лабораторные исследования не позволяют поставить диагноз, но их результаты могут свидетельствовать в пользу данного диагноза или помогают исключить другие заболевания, имеющие сходство с анкилозирующим спондилитом. Если по результатам лабораторных исследований не удается исключить анкилозирующий спондилит, следует провести рентгенографию или МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника или крестцово-подвздошного сустава; наличие признаков сакроилиита подтверждает диагноз.

Некоторые пациенты должны выполнить МРТ таза для обнаружения сакроилеита, который не виден на рентгеновских снимках. У этих пациентов МРТ показывает остит или ранние эрозии.

Хотя для пациентов с анкилозирующим спондилитом существует несколько диагностических признаков, критерии Международного общества по изучению спондилоартрита (ASAS) (1, 2) используются чаще всего. Они удобны для диагностики у пациентов на ранних стадиях заболевания, особенно у тех, у которых по данным визуализирующего исследования спондилоартрит не обнаружен . Критерии ASAS для осевого спондилоартрита применяются к пациентам, у которых боли в спине продолжались в течение > 3 месяцев и у которых возраст начала заболевания составляет более 45 лет.

Диагностика может быть выполнена с использованием ASAS-критериев по результатам визуализирующих или клинических исследований. Для того чтобы соответствовать критериям визуализации, пациенты должны иметь рентгенологические или полученные путем МРТ доказательства сакроилеита плюс по крайней мере 1 признак спондилоартрита. Для соответствия клиническим критериям пациенты должны иметь HLA-B27 плюс по крайней мере 2 отдельных признака спондилоартрита. Признаки спондилоартрита по шкале ASAS включают в себя следующее:

  • дактилит

  • энтезит пяточной кости

  • Спондилоартрит в семейном анамнезе

  • Наличие воспалительных болей в спине в анамнезе

  • Артрит

  • Наличие HLA-B27

  • Повышенный уровень С-реактивного белка

  • Хороший ответ на нестероидные противовоспалительные препараты

К признакам, позволяющим дифференцировать воспалительные боли в спине от невоспалительных, относятся следующие: начало заболевания в возрасте 40 лет, постепенное начало, наличие утренней скованности, улучшение после движений, продолжительность заболевания 3 месяцев до обращения за медицинской помощью.

СОЭ и концентрация острофазовых белков (в частности, С-реактивного белка) повышаются в активной фазе анкилозирующего спондилита. РФ и антиядерные антитела не определяются. Генетический маркер HLA-B27, как правило, не играет значительной роли, так как положительные и отрицательные прогностические значения являются низкими.

Наиболее ранние рентгенологические изменения – это псевдорасширения суставной щели, причиной которых являются субхондральные эрозии с последующим склерозом или сужением и в конечном итоге – сращением крестцово-подвздошных суставов. Изменения симметричны. Ранними изменениями в позвоночнике являются квадратизация тел позвонков со склерозом углов, пятнистое обызвествление связок, развитие одного или двух синдесмофитов. На поздней стадии позвоночник имеет вид бамбуковой палки с наличием выраженных синдесмофитов и диффузным обызвествлением связок позвоночника, остеопороза; эти изменения развиваются у некоторых пациентов в среднем через 10 лет после начала заболевания.

Типичные для анкилозирующего спондилита изменения могут не визуализироваться при простой рентгенографии в течение многих лет. МРТ показывает изменения раньше, но нет единого мнения по поводу ее роли в рутинной диагностике, учитывая отсутствие проспективных подтвержденных данных в отношении ее диагностической пользы. МРТ таза должна быть сделана тогда, когда высока вероятность спондилоартрита или необходимо исключить другие причины симптомов, проявляющихся у пациента.

При грыже межпозвоночного диска также могут развиться боли в спине и радикулопатии, напоминающими АС, однако боль в данном случае ограничена только спиной и нервными корешками; начало заболевания более внезапное, отсутствуют системные проявления и изменения лабораторных показателей. При необходимости выполняют КТ или МРТ, чтобы отличить ее от анкилозирующего спондилита. Поражение одного крестцово-подвздошного сустава свидетельствует в пользу другого вида спондилоартропатии, возможно, инфекционной природы. Туберкулезные спондилиты также могут иметь сходство с анкилозирующим спондилитом (см. ТБ костей и суставов).

Диффузный идиопатический гиперостоз скелета (ДИГС) возникает преимущественно у мужчин > 50 лет и может напоминать анкилозирующий спондилит клинически и рентгенологически. У больных изредка могут отмечаться боль в спине, скованность и постепенное ограничение движений позвоночника. Рентгенологические изменения при гиперостозе включают оссификацию кпереди от связок позвоночника, обычно в шейном и нижнегрудном отделах позвоночника (визуализируется в виде потеков свечного воска впереди и по бокам позвонка, соединяющих соседние позвонки). Часто отмечается субперостальный костный рост по краю тазовых костей и в местах прикрепления сухожилий (например, ахиллова). Передняя связка позвоночника, однако, остается интактной и часто утолщена, крестцово-подвздошные сочленения и мелкие межпозвонковые суставы также не страдают. Дополнительными дифференциально-диагностическими признаками являются отсутствие усиления скованности по утрам и нормальная скорость оседания эритроцитов (СОЭ).

Справочные материалы по диагностике

  • 1. Sepriano A, Landewé R, van der Heijde D, et al: Predictive validity of the ASAS classification criteria for axial and peripheral spondyloarthritis after follow-up in the ASAS cohort: A final analysis. Ann Rheum Dis 75(6):1034–1042, 2016. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-208730.

  • 2. Sepriano A, Rubio R, Ramiro S, et al: Performance of the ASAS classification criteria for axial and peripheral spondyloarthritis: A systematic literature review and meta-analysis. Ann Rheum Dis 76(5):886–890, 2017. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210747. Epub 2017 Feb 8.

Прогноз

Для анкилозирующего спондилита характерны слабые или умеренно выраженные эпизоды воспаления, сменяющиеся периодами малой активности или полного отсутствия активных проявлений заболевания. При адекватном лечении в большинстве случаев функциональные нарушения минимальны или полностью отсутствуют, больные живут полноценной жизнью. Иногда заболевание прогрессирует и приводит к инвалидизирующим деформациям.

Лечение

  • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

  • Сульфасалазин, метотрексат, антагонисты фактора некроза опухолей (ФНО-альфа) или антагонисты интерлейкина-17 (ИЛ-17) (например, секукинумаб, иксекизумаб)

  • Лечебная физкультура и вспомогательные мероприятия

Целями лечения анкилозирующего спондилита являются уменьшение выраженности боли, повышение подвижности суставов и профилактика поражения органов. Поскольку заболевание может вызывать легочный фиброз, курение недопустимо. (См. также обновление Рекомендаций по лечению аксиальных спондилоартритов от 2016 года [2016 update of the management recommendations for axial spondyloarthritis] от Международного общества по оценке спондилоартрита/Европейской антиревматической лиги [Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS)/European League Against Rheumatism (EULAR)]).

НПВП уменьшают боль и подавляют воспаление суставов и мышечный спазм, тем самым повышая объем движений, облегчая выполнение физических упражнений и предотвращая развитие контрактур. При анкилозирующем спондилите эффективны большинство НПВП, и выбор препарата определяется его переносимостью и токсичностью. Суточная доза должна быть минимальной, в активной фазе заболевания может быть использована максимальная доза. Отмену препарата проводят постепенно и после того, как на протяжении нескольких месяцев будут подавлены все суставные и системные проявления заболевания.

Сульфасалазин помогает снизить проявления в периферических суставах и лабораторные маркеры воспаления у некоторых пациентов. Стартовая доза должна составлять 500 мг/день, увеличиваясь на 500 мг/день с интервалом в 1 неделю до 1-1,5 г 2 раза в день. Так как возможно возникновение острой нейтропении, содержание клеток должно контролироваться в начале терапии или при повышении дозы препарата. Симптомы, характерные для периферических суставов, могут также уменьшаться при назначении метотрексата, но симптомы, связанные с позвоночником, обычно не исчезают.

Антагонисты ФНО-альфа (например, этанерцепт, инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаб, голимумаб) часто поразительно эффективны для лечения воспалительных болей в спине.

Секукинумаб, антагонист ИЛ-17, также эффективен в уменьшении воспаления и снижении проявления суставных симптомов. Секукинумаб может вводиться в дозе 150 мг подкожно в 0, 1, 2, 3 и 4 неделю, а затем – каждые 4 недели. Без нагрузочной (еженедельной) дозы секукинумаб вводится по 150 мг подкожно каждые 4 недели. Побочные эффекты включают крапивницу инфекции верхних дыхательных путей, грибковые инфекции, связанные с Candida, диарею, опоясывающий лишай и воспалительные заболевания кишечника.

Иксекизумаб, другой ингибитор ИЛ-17, может назначаться при активном анкилозирующем спондилоартрите в виде инъекций по 80 мг/мл для взрослых пациентов каждые 4 недели после ударной дозы 160 мг (две инъекции по 80 мг) на 0-й неделе, а затем по 80 мг на 2-й, 4-й, 6-й, 8-й, 10-й и 12-й неделе. Он может применяться в качестве монотерапии или в комбинации со стандартными БПРП или НПВП.

Системные глюкокортикоиды, иммунодепрессанты и большинство базисных противовоспалительных препаратов (БПВП) не показали высокой эффективности при аксиальном спондилоартрите и не рекомендуются к применению.

Для сохранения осанки и подвижности суставов крайне необходимы ежедневные физические упражнения и другие поддерживающие процедуры, например, постуральные тренировки, лечебная физкультура. Они позволяют укрепить те группы мышц, которые оказывают противодействие потенциальным деформациям (т.е. тренировать мышцы-разгибатели, а не сгибатели). Рекомендуется чтение лежа, в положении на животе с опорой на локти или подушки, что способствует разгибанию спины, помогает сохранить ее подвижность. Поскольку экскурсии грудной клетки ограничены, что ведет к нарушению функции легких, курение, которое также нарушает функцию легких, категорически недопустимо.

Эффективным является внутрисуставное введение депо-форм глюкокортикоидов, особенно когда один или два сустава поражены в большей степени, чем другие, что затрудняет выполнение упражнений и реабилитацию. Они также могут оказывать помощь при неэффективности системных препаратов. Инъекции кортикостероидов, направляемые с помощью визуализации, в крестцово-подвздошные суставы могут в некоторых случаях облегчить течение тяжелого сакроилеита.

При острых увеитах используют локальное введение глюкокортикоидов и мидриатиков.

При тяжелом артрите тазобедренного сустава выполняют его эндопротезирование.

Основные положения

  • Анкилозирующий спондилит является системным заболеванием, которое поражает аксиальный скелет и периферические суставы и может привести к конституциональным симптомам, проявлениям со стороны сердца и переднему увеиту.

  • Начальные проявления, как правило, представляют собой воспалительную боль в спине и скованность, иногда вместе с симптомами, характерными для периферических суставов, и/или передним увеитом.

  • Диагноз основан на результатах визуализационных исследований пояснично-крестцового отдела позвоночника, крестцово-подвздошного сочленения, МРТ таза, анализах крови (скорости оседания эритроцитов, С-реактивного белка, человеческого лейкоцитарного антигена В27 [HLA-B27], общего анализа крови) и/или выраженных клинических критериях.

  • Использование нестероидных противовоспалительных препаратов помогает уменьшить выраженность симптомов и улучшить функцию суставов.

  • Использование сульфасалазина, метотрексата, антагонистов фактора некроза опухолей (ФНО-альфа) или антагонистов интерлейкина-17 (ИЛ-17) облегчает суставные проявления.

Дополнительная информация

Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ