Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Отек легких

Авторы:

Jonathan G. Howlett

, MD, Libin Cardiovascular Institute of Alberta

Последнее изменение содержания фев 2020
Ресурсы по теме

Отек легких – острая тяжелая левожелудочковая недостаточность с легочной венозной гипертензией и альвеолярным отеком. При отеке легких появляются выраженная одышка, потливость, хрипы и иногда пенистая мокрота, окрашенная кровью. Диагноз устанавливают клинически и на основании данных рентгенографии органов грудной клетки. Лечение проводят с помощью кислорода, в/в нитратов, диуретиков, а иногда и морфина, а у пациентов с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса с помощью препаратов кратковременного положительного действия в/в и вспомогательной вентиляции (т. е. эндотрахеальной интубации с механической вентиляцией или двухфазной вентиляцией).

Если давление наполнения ЛЖ увеличивается внезапно, происходит быстрое перемещение плазмы крови из легочных капилляров в интерстициальное пространство и альвеолы, что вызывает отек легких. Хотя отягчающие факторы могут различаться в зависимости от возраста и страны, приблизительно половина всех случаев происходит вследствие острой коронарной ишемии, некоторые – вследствие декомпенсации тяжелой предшествовавшей сердечной недостаточности (СН), включая СН с сохранённой фракцией выброса из-за артериальной гипертензии; остальные случаи связаны с аритмией, острой дисфункцией клапанов или острой перегрузкой объемом, часто вследствие внутривенного введения жидкостей. В качестве причин также указывают нарушения приема препаратов и диетические погрешности.

Клинические проявления

Больные жалуются на интенсивную одышку, суетливость и беспокойство, ощущение нехватки воздуха. Часто возникают кашель с мокротой, окрашенной кровью, бледность, цианоз и выраженная потливость; у некоторых больных изо рта идет пена. Выраженное кровохарканье встречается редко. Пульс становится быстрым, с низким наполнением, артериальное давление изменяется. Появляющаяся артериальная гипертензия указывает на значительный кардиальный резерв; артериальная гипотензия с систолическим артериальным давлением < 100 мг рт. ст. – угрожающий признак. Выслушивается крепитация на вдохе, рассеянная по передней и задней поверхностям над всеми легочными полями. Могут появляться выраженные свистящие хрипы (сердечная астма). Звучные дыхательные шумы часто затрудняют аускультацию сердца. Может определяться ритм галопа вследствие сочетания III (S3) и IV (S4) сердечных тонов. Возможны признаки недостаточности ПЖ (например, набухание вен шеи, периферические отеки).

Диагностика

  • Клиническая картина, представленная тяжелой одышкой и легочной крепитацией

  • Рентгенография грудной клетки

  • Определение ВNP или NT-pro-BNP сыворотки крови

  • ЭКГ, сердечные маркеры и другие тесты для установления этиологии по необходимости

Обострение ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) может имитировать отек легких из-за недостаточности ЛЖ или обоих желудочков в том случае, если у больного легочное сердце. Отек легких может быть первым клиническим проявлением у больных без заболеваний сердца в анамнезе, в то время как больные ХОБЛ с такими тяжелыми проявлениями обычно имеют длительный анамнез ХОБЛ и могут страдать слишком выраженной одышкой, мешающей распознать данное осложнение.

Картина интерстициального отека на экстренных рентгенограммах грудной клетки обычно помогает установить диагноз. В случаях, если диагноз неясен, проводят измерение сывороточных уровней BNP/NT-proBNP (повышение при отеке легких и норма при обострении ХОБЛ).

Выполняют также ЭКГ, пульсоксиметрию и анализы крови (исследуют кардиальные маркеры, электролиты,АМК (азот мочевины крови), креатинин, а у тяжело больных пациентов – и газовый состав артериальной крови [ГСАК]).

Эхокардиографическое исследование позволяет установить причину отека легких (например, инфаркт миокарда, дисфункция клапанов, гипертензивное сердце, дилатационная кардиомиопатия) и выбрать тактику лечения.

Гипоксемия может быть тяжелой. Задержка углекислого газа – поздний угрожающий признак вторичной гиповентиляции.

Лечение

  • Лечение выявленной причины

  • Кислород

  • Диуретик внутривенно

  • Нитраты

  • Инотропы внутривенно

  • Морфин

  • Вентиляционная поддержка

Первичное лечение включает в себя выявление причины; 100% кислород в кислородной маске с клапаном, пребывание в вертикальном положении; фуросемид 0,5–1,0 мг/кг внутривенно или путем непрерывной инфузии 5–10 мг/час; нитроглицерин 0,4 мг под язык каждые 5 минут, с последующим внутривенным капельным введением по 10–20 мкг/минуту с увеличением дозы на 10 мкг/минуту каждые 5 мин, при необходимости до максимальной дозы 300 мкг/минуту, если систолическое артериальное давление составляет > 100 мм рт. ст. Морфин в дозе 1-5 мг внутривенно один или два раза в сутки использовался в течение длительного времени для уменьшения беспокойства и облегчения дыхания, однако он все реже применяется с этой целью (за исключением паллиативного лечения) из-за выводов неэкспериментальных исследований о более низких результатах эффективности его использования. В случаях значительной гипоксии может помочь неинвазивная вентиляция с двухфазным положительным давлением в дыхательных путях (режим BiPAP). В случае задержки углекислого газа или заторможенности пациента необходимы интубация трахеи и механическая вентиляция.

Специфическая дополнительная терапия зависит от этиологии:

  • При остром инфаркте миокарда или другом варианте острого коронарного синдрома необходимо проведение тромболизиса или прямой чрескожной коронарной ангиопластики со стентированием

  • При тяжелой артериальной гипертензии – сосудорасширяющие средства

  • При наджелудочковой или желудочковой тахикардии проводят кардиоверсию постоянным током

  • При выраженной фибрилляции предсердий кардиоверсия является предпочтительным методом. Для замедления желудочкового ритма используют бета-облокаторы внутривенно, дигоксин внутривенно или осторожное внутривенное введение блокаторов кальциевых каналов

У пациентов с острым инфарктом миокарда задержка жидкости до появления отека легких обычно является нормой, поэтому применение диуретиков для них менее полезно, чем для пациентов с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности, и может вызвать гипотензию. Если систолическое артериальное давление падает < 100 мм рт. ст. или развивается шок, применяют внутривенно добутамин и внутри-аортальную баллонную контрпульсацию.

Некоторые новые препараты, такие как внутривенные МНП (несиритид) и кальцийсенсибилизирующие инотропные препараты (левосимендан, пимобендан), веснаринон и ибопамин, могут иметь начальные положительные эффекты, но не улучшают результаты лечения по сравнению со стандартной терапией; также может увеличиваться уровень смертности. Серелаксин, рекомбинантная форма релаксина-2, человеческого гормона беременности, был опробован в крупном международном рандомизированном исследовании, но преимуществ выявлено не было. На текущий момент исследуется омекамтив мекарбил, пероральный активатор сердечного миозина. Он оценивается на способность снижать заболеваемость и смертность у пациентов, которые в настоящее время или недавно госпитализированы с декомпенсированной сердечной недостаточностью. Результаты ожидаются в конце 2020 года.

После стабилизации состояния пациентов назначают долгосрочное лечение СН.

Ключевые моменты

  • Острый отек легких может являться следствием острой коронарной ишемии, декомпенсации первичной сердечной недостаточности, аритмии, острому нарушению функции клапанов или острой объемной перегрузке.

  • У пациентов наблюдается тяжелая одышка, потливость, хрипы и иногда пенистая мокрота, окрашенная кровью.

  • Для установления диагноза обычно достаточно проведения клинического обследования и рентгенографии грудной клетки; для выявления причины необходимо применение ЭКГ, исследование кардиомаркеров, а в некоторых случаях эхокардиографии.

  • Следует лечить причину заболевания и назначать кислород и фуросемид и/или нитраты внутривенно при необходимости; следует также первоначально рассмотреть применение неинвазивной дополнительной вентиляции, но при необходимости использовать интубацию трахеи и вспомогательную вентиляцию.

Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ