Прекращение искусственной вентиляции легких

Прекращение вентиляции легких лучше всего достигается не путем постепенного снижения уровня вентиляционной поддержки (отлучения), а путем выявления и устранения причин дыхательной недостаточности.

(См. также Обзор искусственной вентиляции легких (Overview of Mechanical Ventilation)).

После устранения провоцирующих факторов дыхательной недостаточности необходимость в применении аппарата искусственной вентиляции легких отпадает. Тем не менее, если факторы развития дыхательной недостаточности по-прежнему присутствуют или восстановление было неполным, уменьшение необходимой вентиляционной поддержки, скорее всего, задержит восстановление. Очевидно, что ежедневные тесты спонтанного дыхания с использованием Т-образной трубки сокращают продолжительность ИВЛ, если сравнивать с постепенным снижением частоты дыхания с использованием синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции. Более того, в клиническом исследовании, в котором сравнивался «более требовательный» двухчасовый тест с Т-образной трубкой с «менее требовательным» 30-минутным тестом поддержки давлением, были продемонстрированы повышенные показатели успешной экстубации с вентиляцией с поддержкой давлением без повышенного риска повторной интубации (1).

Как только пациент выходит из состояния шока, при отсутствии адекватного насыщения артериальной крови O2 (FIO2) ≤ 0,5, с положительным давлением в конце выдоха (PEEP) ≤ 7,5 см вод. ст., и явно не имея нормальной дыхательной нагрузки (например, вентиляция за минуту > 20 л/мин), следует ежедневно проверять самостоятельное дыхание с использованием Т-образного разветвителя или постоянного положительного давления в дыхательных путях от 5 см вод.

У пациентов, способных поддерживать спонтанное дыхание, обычно медленное и глубокое, а не быстрое и поверхностное дыхание. Это явление было названо индексом быстрого поверхностного дыхания (БПД) [rapid shallow breathing (RSB) index], а определяется оно путем деления ЧДД (вдохов в минуту) на дыхательный объем (в литрах). Значение < 105 предполагает, что спонтанное дыхание дает шанс на успех, хотя одно изолированное измерение не прогнозирует успех (2).

Решение о необходимости экстубации пациента после теста на спонтанное дыхание больше не принимается на основе использования индекса быстрого поверхностного дыхания (RSB), а стало больше зависеть от клинической оценки в ходе исследования, дополненного измерением состава газов артериальной крови (ГАК). Пациенты, которые могут пребывать от 1 до 2-х часов на самостоятельном дыхании, имеющие благоприятные показатели общего анализа крови, являются перспективными кандидатами для экстубации. Решение об экстубации принимается независимо от решения о прекращении респираторной поддержки и требует оценки состояния пациента и защитных рефлексов дыхательных путей, а также проходимости дыхательных путей.

Седативные средства и препараты опия увеличивают продолжительность механической вентиляции. Эти препараты могут накапливаться и привести к затяжной седации, невозможности самостоятельного дыхания, даже если причина дыхательной недостаточности была устранена. Уровень седации должен постоянно проверяться, и как можно раньше следует начать постепенную отмену седативных препаратов. Используют официальные протоколы или просто ежедневные перерывы введений седативных средств. Инфузии прекращают до пробуждения пациента и выполнения им команд, или в случае необходимости повторной седации при ажитации, асинхронном дыхании с помощью вентиляции или других физиологических нарушений. Если после прекращения седативной терапии будет сохраняться потребность в седации, то она будет возобновлена в дозе, равной половине предыдущей, и будет титроваться по мере необходимости. Несколько исследований показали, что средняя продолжительность ИВЛ уменьшается в учреждениях, которые используют ежедневные «седативные каникулы», а также проводят ежедневно попытки самостоятельного дыхания.