Лечение стабильной ХОБЛ

Бета-агонисты расслабляют гладкие мышцы бронхов и увеличивают мукоцилиарный клиренс. Препаратом выбора является альбутерол, по 2 впрыскивания (90–100 мкг/впрыскивание) из дозированного ингалятора 4–6 раз в день при необходимости.

Длительно действующие бета-адреномиметики предпочтительнее у пациентов с ночными симптомами или у тех, которым не удобно частое применение препарата. Доступные варианты: порошок сальметерола, по 1 вдоху (50 мкг) 2 раза в день, индакатерол по 1 вдоху (75 мкг) 1 раз в день (в Европе: 150 мкг 1 раз в день), олодатерол, по 2 вдоха 1 раз в день в то же время каждый день. Вилантерол доступен в комбинации с ингаляционным кортикостероидом. Также доступны небулайзерные формы арформотерола и формотерола. Сухие порошки могут быть более эффективными у пациентов, которым проблематично координировать работу дозированного ингалятора.

Пациентам следует рассказать о различии между короткодействующими и длительно действующими препаратами, поскольку использование длительно действующих препаратов более чем 2 раза в день увеличивает риск возникновения сердечных аритмий.

Побочные явления часто возникают при использовании любого из бета-адреномиметиков и включают в себя тремор, тревожность, тахикардию и временную гипокалиемию легкой степени.

Антихолинергические препараты (антимускариновые препараты) расслабляют гладкомышечные клетки бронхов, конкурентно ингибируя мускариновые рецепторы (M1, M2 и M3).

Ипратропий – антихолинергический препарат короткого действия; дозировка – 2 – 4 впрыскивания (17 мкг/вдох) из дозированного ингалятора каждые 4 – 6 часов. Эффект ипратропия наступает медленно (через 30 минут; максимальный эффект через 1–2 ч), поэтому бета-адреномиметики часто назначаются в комбинации с ипратропием в одном ингаляторе или как отдельный по необходимости высвобождаемый препарат.

Тиотропий – четвертичный антихолинергический препарат длительного действия, ингалируемый в лекарственной форме порошка (18 мкг/доза) и жидкостного ингалятора (2,5 мкг/доза). Доза составляет 1 ингаляцию (18 мкг) сухого порошка 1 раз в день и 2 ингаляции (5 мкг) аэрозоля 1 раз в день. Аклидиния бромид выпускают в форме многодозовых порошковых ингаляторов. Доза – 1 вдох (400 мкг/вдох) 2 раза в день. Аклидиниум также доступен в комбинации с бета-агонистом длительного действия в качестве порошкового ингалятора. Умеклидиний можно использовать один раз в день в комбинации с вилантеролом (бета-агонистом длительного действия) в порошковом ингаляторе Гликопирролат (холинолитик) можно использовать 2 раза в день в комбинации с индакатеролом или формотеролом (бета-агонистами длительного действия) в сухом порошке или дозированных ингаляторах. Ревефенацин принимается 1 раз в день с помощью небулайзера.

Нежелательные эффекты всех антихолинергических препаратов включают расширение зрачка (и риск индукции или утяжеления приступа острой закрытоугольной глаукомы), задержку мочи, сухость во рту.

Кортикостероиды часто применяются при лечении. Ингаляционные кортикостероиды, по всей вероятности, снижают воспаление дыхательных путей, восстанавливают чувствительность бета-адренорецепторов и ингибируют образование лейкотриенов и цитокинов. Они не оказывают воздействия на причины, приводящие к снижению легочной функции у пациентов с ХОБЛ, которые продолжают курить, но они облегчают симптомы и кратовременно улучшают функцию легких у некоторых пациентов, дополняют эффект бронходилататоров и снижают частоту обострений ХОБЛ. Назначаются пациентам с повторными обсотрениями или симптомами, сохраняющимися на фоне оптимальной терапии брнхиодилаторами. Применение ингаляционных кортикостероидов является наиболее эффективным у пациентов с эозинофилией. У пациентов с имеющимися обострениями добавление ингаляционных кортикостероидов снижает частоту обострений и продлевает выживаемость пациентов (1, 2). Дозировка зависит от препарата; например, флутиказон 500–1 000 мкг/день или бекламетазон 400–2 000 мкг/день.

Долгосрочные риски терапии ингаляционными кортикостероидами у пожилых не доказаны, но, по-видимому, включают в себя остеопороз, образование катаракты и повышенный риск нефатальной пневмонии. Поэтому длительное применение должно сопровождаться периодическими офтальмологическими осмотрами и денситометрией при наличии показаний (например, при наличии в анамнезе изменений ночного виденья, слабости или переломов костей), так же по возможности пациентам следует принимать препараты кальция, витамина D и бисфосфонаты по показаниям.

Если у пациентов развивается пневмония или они не реагируют на лечение, может быть необходима деэскалация терапии ингаляционными кортикостероидами.

Комбинация длительно действующего бета-адреномиметика и ингаляционных кортикостероидов более эффективна по сравнению с использованием только одного препарата в терапии хронической стабильной ХОБЛ.

Пероральные или системные кортикостероиды при лечении длительно стабильной ХОБЛ обычно не используются.

Теофиллин в настоящее время, когда имеются более эффективные препараты, играет незначительную роль в лечении длительно стабильной ХОБЛ. Теофиллин уменьшает спазм гладких мышц, усиливает мукоцилиарный клиренс, улучшает функцию правого желудочка и снижает резистентность легочных сосудов и артериальное давление. Механизм действия его полностью не изучен, но, по-видимому, отличается от действия бета-2-адреномиметиков и антихолинергических препаратов. Его роль в улучшении функции диафрагмы и уменьшении одышки при физически нагрузках не доказана.

Теофиллин может применяться у пациентов, которые не адекватно реагируют на ингаляционные препараты и у которых его использование облегчает симптоматику. Необходимости в мониторировании его сывороточного уровня нет, за исключением случаев, когда пациент не реагирует на препарат, у него развиваются признаки интоксикации или комплаентность пациента вызывает сомнения; медленно всасывающиеся пероральные препарты теофиллина, которые должны приниматься с меньшей частотой, повышают приверженность лечению.

Интоксикация развивается часто, даже при низком уровне препарата в крови, и включает в себя бессонницу и нарушение работы желудочно-кишечного тракта. Более серьезные побочные эффекты, такие как суправентрикулярные или желудочковые аритмии и пароксизмы, возникают при уровне теофиллина в крови > 20 мг/л (111 мкмоль/л).

Метаболизм теофиллина в печени широко варьирует в зависимости от генетических факторов, возраста, курения, нарушения функции печени, диета и приема некоторых лекарственных препаратов, таких как макролиды и фторхинолоновые антибиотики, а также не обладающие седативным эффектом блокаторы H2-гистаминовых рецепторов.

Ингибиторы фосфодиэстеразы-4 более специфичны, чем теофиллин, в отношении фосфодиэстеразы в ткани легких и вызывают меньше нежелательных эффектов. Они обладают противовоспалительными и легкими бронхорасширяющими свойствами. Ингибиторы фосфодиэстеразы-4, такие как рофлумиласт, могут быть использованы в дополнение к другим бронходилататорам, чтобы снизить тяжесть обострений для у пациентов с ХОБЛ с хроническим бронхитом. Рофлумиласт следует сначала назначить перорально 250 мкг один раз в день, а затем увеличить до 500 мкг один раз в день, в зависимости от того как он переносится.

Частые нежелательные эффекты включают тошноту, головную боль и потерю веса, но при более длительном использовании препарата эти эффекты могут ослабевать.

Длительная терапия азитромицином является эффективным вспомогательным средством для предотвращения обострений ХОБЛ у пациентов, склонных к повторным или тяжелым обострениям, особенно у тех, кто в настоящее время не курит. Эффективной является дозировка по 250 мг перорально один раз в день. Также эффективен эритромицин в дозе 250 мг перорально два или три раза в день.

1. 1. Lipson DA, Crim C, Criner GJ, et al: Reduction in all-cause mortality with fluticasone furoate/umeclidinium/vilanterol in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 201(12):1508–1516, 2020. doi: 10.1164/rccm.201911-2207OC

2. 2. Rabe KF, Martinez FJ, Ferguson GT, et al: Triple inhaled therapy at two glucocorticoid doses in moderate-to-very-severe COPD. N Engl J Med 383(1):35–48, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1916046

Кислород вводят через назальную канюлю со скоростью потока, достаточной для достижения PаО2 > 60 мм рт. ст. (насыщение кислородом > 90%), как правило, ≤ 3 л/минуту в состоянии покоя (часто выше на больших высотах, например, в Денвере). Кислород поступает из электрического концентратора кислорода, системы с жидким кислородом или баллонов со сжатым газом. Стационарные концентраторы, ограничивающие подвижность, но наименее дорогостоящие, являются предпочтительными для пациентов, которые проводят большую часть своего времени дома. Таким больным на случай отключения электричества и для портативного использования в запасе необходимо иметь небольшие кислородные баллоны. Портативные концентраторы являются мобильными и могут быть использованы у пациентов, которым не требуются высокоскоростные потоки.

Жидкая система является предпочтительной для пациентов, которые проводят много времени вне дома. Портативные канистры с жидким кислородом просто переносить, и они более вместительны, чем баллоны со сжатым газом. Большие баллоны со сжатым кислородом – наиболее дорогой путь поставки кислорода: их следует использовать, только когда остальные источники кислорода недоступны. Всех пациентов следует предупредить об опасности курения во время использования кислорода.

Различные кислородо-запасающие аппараты уменьшают количество кислорода, используемого пациентом, либо в результате применения резервуаров, либо допуская поступление кислорода только во время вдоха. Системы с этими устройствами для коррекции гипоксии в покое так же эффективны, как устройства с непрерывным потоком. Однако для гипоксемии, связанной с физической нагрузкой, устройства с прерывистым потоком могут быть не такими эффективными, как устройства с непрерывным потоком.

1. 1. Long-Term Oxygen Treatment Trial Research Group: A randomized trial of long-term oxygen for COPD with moderate desaturation. N Engl J Med 375:1617–1627, 2016.

Хирургическое уменьшение объема легких включает в себя резекцию нефункционирующих эмфизематозных участков. Данная процедура увеличивает функцию легких, толерантность к физическим нагрузкам и качество жизни у пациентов с тяжелой эмфиземой, преимущественно верхней части легких, которые после проведения легочной реабилитации сохраняют низкий уровень физической активности. В первые 90 дней после операции с целью уменьшения объема легких смертность больных увеличилась, но через 5 лет выживаемость оказалась выше.

Воздействие на газовый состав крови варьирует и непредсказуемо, но большинство пациентов, которым требовался кислород до операции, продолжают испытывать в нем потребность и после нее. Благоприятный эффект менее существенен, чем при трансплантации легкого. В качестве возможных причин развития улучшения рассматривают увеличение эластической силы легких и улушение работы диафрагмы.

Летальность во время операции составляет около 5%. Наиболее предпочтительными кандидатами для операции по уменьшению объема легких являются пациенты с ОФВ1 20–40% от предполагаемой, DLCO > 20% от предполагаемой, значительно сниженной толерантностью к физическим нагрузкам, гетерогенным заболеванием легких по данным КТ с преобладанием верхнедолевой локализации, PaСО2 < 50 мм рт. ст. и отсуствием тяжелой легочной гипертензии и ишемической болезни сердца.

В редких случаях у пациентов могут выявляться настолько большие буллы, что они могут сдавливать функционирующее легкое. Таким пациентам может помочь хирургическая резекция этих булл с последующим облегчением симптомов и улучшением функции легких. Чаще всего наилучший результат достигается, когда резекция проводится пациентам с буллами, поражающими более одной трети или половину легкого, и ОФВ1 у которых составляет около половины от предполагаемых нормальных значений. Улучшение функции легких коррелирует с количеством нормальной или минимально пораженной ткани легких, которая была компрессирована резецированными буллами. Определить, зависит ли функциональный статус пациента от компрессии легких буллами или от распространенной эмфиземы, можно на серии рентгенограмм или по снимкам, сделанных при помощи КТ. Значительное снижение DLCO (<40% от предполагаемой) свидетельствует о распространенной эмфиземе и худшем постоперативном прогнозе.

Можно проводить трансплантацию как одного, так и обоих легких. Частота развития периоперационных осложнений после трансплантации одного легкого, как правило, ниже, но имеются некоторые данные, что время выживания увеличивается при двойной трансплантации легких. Кандидатами на трансплантацию легкого являются пациенты в возрасте < 65 лет с ОФВ1 < 25% от предполагаемой после ингаляции бронхоидалаторов или с тяжелой легочной гипертензией. Цель трансплантации легкого – улучшить качество жизни, поскольку выживаемость увеличивается не всегда. 5-летняя выживаемость, после трансплантации из-за эмфиземы составляет 45–60%. Необходима пожизненная иммуносупрессия с соответсвующим риском развития опортунистической инфекции.

В некоторых центрах доступны эндобронхиальные клапаны, которые вызывают ателектаз эмфизематозных целевых областей легкого у отдельных пациентов, не имеющих коллатеральной вентиляции этих областей. Для некоторых пациентов установка эндобронхиального клапана является альтернативой операции по уменьшению объема легких. Хирургическое уменьшение объема легких, как правило, двустороннее, в то время как бронхоскопия, как правило, односторонняя и, следовательно, в меньшей степени приводит к улучшению.