Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Аспергиллез

Авторы:

Sanjay G. Revankar

, MD, Wayne State University School of Medicine

Последнее изменение содержания июл 2019
Ресурсы по теме

Аспергиллез – это оппортунистическая инфекция, вызываемая вдыханием спор плесневого грибка Aspergillus, commonly present in the environment, который распространен в окружающей среде; споры проростают и формируют гифы, которые попадают в кровеносные сосуды, при инвазивном заболевании вызывают геморрагический некроз и инфаркт. Симптоматика может напоминать астму, пневмонию, синусит или быстро прогрессирующее системное заболевание. Диагноз ставится прежде всего клинически, но может быть подтвержден томографией, гистопатологией с окрашиванием образцов и тест-культурой. Лечение – вориконазол, амфотерицин B (или его липидные лекарственные формы), каспофунгин или итраконазол. Аспергилломы могут потребовать хирургической резекции.

Патофизиология

Инвазивные инфекции обычно приобретаются при вдыхании спор или иногда прямым внедрением через поврежденную кожу.

К основным факторам риска аспергиллеза относятся:

  • Продолжительная нейтропения (обычно >7 дней)

  • Долгосрочная терапия кортикостероидами в больших дозах

  • Трансплантация органа (особенно пересадка костного мозга с реакцией "трансплантат против хозяина" [ТПХ])

  • Наследственные заболевания, связанные с функцией нейтрофила (например, хроническое гранулематозное заболевание)

Грибы рода Aspergillus склонны поражать открытые места, такие как полости в легких, что вызвано предыдущими заболеваниями легких (например, расширение бронхов, опухоль, туберкулез), пазухи или наружные слуховые проходы (отомикоз). Такие инфекции склонны быть локально инвазивными и вызывать деструкцию, хотя иногда происходит системное распространение, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом и нейтропенией или иммуносупрессией на фоне приема кортикостроидов. Тем не менее, аспергиллез является редким среди пациентов с ВИЧ-инфекцией.

A. fumigatus является наиболее распространенной причиной инвазивной легочной болезни; A. flavus чаще всего вызывает инвазивную внелегочную инфекцию, вероятно, потому что имеет тенденцию происходить у пациентов с более ослабленным иммунитетом, чем у пациентов, зараженных A. fumigatus.

В результате очаговой инфекции, что обычно развивается в легких, иногда формируется аспергиллома, присутствует характерный рост запутанных масс гифов, с эксудатом фибрина и небольшим количеством клеток воспаления, как правило, заключенный в капсулу из волокнистой ткани. Иногда есть локальная инвазия в ткань на периферии полости, но обычно грибы только проживают в пределах полости без заметного локального внедрения.

Иногда встречается хроническая форма инвазивного аспергиллеза, особенно у пациентов, которые длительное время принимают кортикостероиды, и пациентов с хроническим гранулематозным заболеванием, которое характеризуется наследственным дефектом фагоцитов.

Вид Aspergillus может также вызвать эндофтальмит после травмы или операции на глазах, или путем гематогенной диссиминации, и может инфицировать внутрисосудистые и внутрисердечные протезы.

Первичный поверхностный аспергиллез нехарактерен, но может развиться при ожогах; под герметичной повязкой; после травмы роговицы (кератит); или в носовых пазухах, ротовой полости, носу или наружном слуховом проходе.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез – это реакция гиперчувствительности на A. fumigatus, которая приводит к воспалению легких, не связанному с грибковой инвазией тканей.

Клинические проявления

Острый инвазивный легочный аспергиллез обычно вызывает кашель, часто с кровохарканьем, плевритической болью в грудной клетке и одышкой. Без лечения инвазивный легочной аспергиллез может привести к быстро прогрессирующей и в конечном счете смертельной дыхательной недостаточности.

Хронический легочной аспергиллез может проявляться умеренными, вялотекущими симптомами, несмотря на выраженное заболевание.

Внелегочный инвазивный аспергиллез возникает у пациентов с тяжелым иммунодефицитом. Он начинается с поражения кожи, синусита или пневмонии и может вовлекать печень, почки, головной мозг и другие ткани; часто приводит к скорой смерти.

Аспергиллез в носовых пазухах может сформировать аспергиллому или вызвать аллергический грибковый синусит или хроническое, медленное инвазивное гранулематозное воспаление с лихорадкой, ринитом и головной болью. У пациентов могут быть некрозы кожи над носом или пазухами, изъязвления нёба и десен, симптомы пещеристого тромбоза пазухи или легочные или диссеминированные поражения.

Клинически аспергиллезные мицетомы протекают бессимптомно, хотя могут вызвать мягкий кашель, а иногда и кровохарканье.

Диагностика

  • Обычно грибковая культура и гистопатология образцов ткани

  • Определение антигена галактоманнана в образцах сыворотки и бронхоальвеолярного лаважа

(См. также Infectious Diseases Society of America’s Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillus.)

Поскольку виды Aspergillus распространены в окружающей среде, положительные культуры мокроты могут быть связаны с загрязнением или с неинвазивной колонизацией у пациентов с хроническим заболеванием легких; положительные культуры являются существенными показателями главным образом тогда, когда мокрота получена у пациентов с увеличенной восприимчивостью из-за иммуносупрессии или нейтропении, или есть сильное подозрение из-за типичных результатов томографии. Наоборот, культуры мокроты пациентов с аспергилломами или инвазивным легочным аспергиллезом часто отрицательны.

Проводится рентгенографическое обследование грудной клетки; однако КТ грудной клетки – гораздо более чувствительный метод и должна назначаться пациентам с высоким риском (т.е., с нейтропенией). КТ носовых пазух, если есть подозрение на синусит. Подвижный грибок в пределах полостного поражения характерен для обоих, хотя большинство поражений очаговые и твердые. Иногда томография выявляет симптом нимба (туманная тень, окружающая узелок) или образование каверн в пределах некротического поражения. У некоторых пациентов отмечаются диффузные генерализованные легочные инфильтраты.

Для подтверждения диагноза требуются, как правило, посев и гистопатология образца ткани; гистопатология помогает отличить инвазивную инфекцию от колонизации. Образец, как правило, отбирается из легких во время бронхоскопии или чрескожной биопсии и из пазух при передней риноскопии. Поскольку тест-культуры занимают время, и результаты гистологического исследования могут быть ложно-отрицательными, большинство решений по лечению основываются на весомых клинических доказательствах. При аспергилезном эндокардите от большого разрастания часто отсоединяются заметных размеров эмболы, которые могут закупорить кровеносные сосуды и обеспечить образцы для диагноза.

Обнаружение антигенов, таких как галактоманнан, может быть специфичным, но в сыворотке оно часто не является достаточно чувствительным, чтобы идентифицировать большинство случаев на их ранних стадиях. При инвазивном легочном аспергиллезе тест на галактоманнан в образцах бронхоальвеолярного лаважа значительно чувствительней, чем в сыворотке, и часто является единственным вариантом для пациентов с тромбоцитопенией, которым биопсия противопоказана. Коммерческие анализы полимеразной цепной реакции (ПЦР) доступны, однако в настоящее время не одобрены США. Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (Food and Drug Administration) Гемокультуры почти всегда отрицательны, даже в редких случаях эндокардита.

Лечение

  • Вориконазол

  • Изавуконазол

  • Амфотерицин В (в том числе липидные лекарственные формы)

  • Эхинокандины, как резервная терапия

  • Иногда хирургическое вмешательство при аспергилломах

Инвазивные инфекции обычно требуют активного лечения вориконазолом или изавуконазолом, который имеет равную эффективность и меньше побочных эффектов, чем вориконазол (1). Амфотерицин В (в частности, его липидные лекарственные формы) также эффективен, хотя более токсичен. Пероральные позаконазол и итраконазол (но не флуконазол) могут быть эффективными в некоторых случаях. Каспофунгин или другие эхинокандины могут использоваться в качестве терапии в крайне тяжелых случаях. Комбинированная терапия вориконазолом с эхинокандинами может быть эффективной у отдельных пациентов.

Обычно полное лечение требует аннулирования иммуносупрессии (например, нейтропения, кортикостероиды). Рецидив возможен, если нейтропения не купирована.

Аспергилломы не требуют и не реагируют на системную противогрибковую терапию, но могут потребовать резекции из-за местного воздействия, особенно кровохарканья.

Профилактику с использованием позаконазола или итраконазола можно рассматривать для пациентов высокого риска (с болезнью «трансплантат против хозяина» или нейтропенией вследствие острого миелолейкоза).

Справочные материалы по лечению

  • 1. Maertens JA, Raad II, Marr KA, et al: Isavuconazole versus voriconazole for primary treatment of invasive mould disease caused by Aspergillus and other filamentous fungi (SECURE): A phase 3, randomised-controlled, non-inferiority trial. Lancet 387(10020):760–769, 2016. doi: 10.1016/S0140-6736(15)01159-9.

Основные положения

  • Вдыхание спор плесени Aspergillus может вызвать локализованное или инвазивное заболевание легких и, реже, диссеминированную инфекцию (например, в мозг) у пациентов с выраженным снижением иммунитета.

  • Аспергиллез является более распространенным среди пациентов с ослабленным нейтропенией иммунитетом или из-за использования кортикостероидов, хотя редко встречается у людей с ВИЧ-инфекцией.

  • Очаговые инфекции, как правило, в легких или пазухах, иногда образуют грибковые сферы (аспергилломы).

  • Посев и гистопатология образца ткани, как правило, необходимы, но тест на галактоманнан в бронхоальвеолярном лаваже может помочь диагностировать легочную инфекцию.

  • Лечение инвазивных инфекций производится вориконазолом или изавуконазолом; амфотерицин В является альтернативой.

  • Аспергилломы не требуют и не отвечают на применение противогрибковых препаратов, однако в их отношении считается оправданным хирургическая резекция, если они вызывают кровотечение или другие симптомы.

Дополнительная информация

Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ