Псориаз

Глюкокортикостероиды обычно используются наружно, но их можно вводить инъекционно в маленькие или резистентные очаги поражения. (ВНИМАНИЕ: системные глюкокортикостероиды могут усугубить обострения или способствовать развитию пустулезного псориаза и не должны использоваться для лечения псориаза). Дважды в день используются глюкокортикостероиды для наружного применения. Глюкокортикостероиды наиболее эффективны при применении под окклюзионную полиэтиленовую повязку или в форме препарата, встроенного в пленку; в течение дня глюкокортикостероидный крем наносится без окклюзионной повязки. Действующие дозы кортикостероидов Противовоспалительные средства В дерматологии средства, используемые для местного лечения, объединены в группы в соответствии с их терапевтическими действием; сюда относятся: очищающие средства; увлажняющие средства (эмоленты... Прочитайте дополнительные сведения подбирают в зависимости от распространенности высыпаний.

По мере регресса высыпаний глюкокортикостероидные препараты следует наносить реже или переходить на препараты меньшей силы для минимизации развития атрофии кожи в месте нанесения, а также формирования стрий и телеангиоэктазий. В идеале, приблизительно через 3 недели, эмолент, аналог витамина D3 или ингибитор кальциневрина должны быть заменены на кортикостероиды в течение 1–2 недель (в качестве периода покоя); эта замена ограничивает дозу кортикостероидов, снижает риск местных побочных эффектов кортикостероидов (например, атрофия кожи, телеангиэктазии, легкие кровоподтеки, стрии) и предотвращает тахифилаксию (ослабление ответа на препарат после последовательного дозирования). Использование наружных глюкокортикостероидов может быть достаточно дорогим из-за больших количеств (около 1 унции, или 30 г), необходимых для каждого нанесения при большой площади поражения. Наружное нанесение глюкокортикостероидных препаратов в течение длительного времени на большие по площади участки кожного покрова может оказать системное действие и вызвать обострение псориаза. При наличии маленьких, толстых, ограниченных или резистентных высыпаний используются сильные глюкокортикостероидные препараты под окклюзионную повязку или пленка с флурандренолидом; эти повязки оставляют на ночь и меняют утром. Рецидивы после отмены глюкокортикостероидных препаратов развиваются быстрее, чем после отмены других препаратов.

Аналоги витамина D3 (например, кальципотриол [кальципотриен]) это синтетические наружные аналоги витамина D, нормализующие пролиферацию и дифференциацию кератиноцитов; их можно использовать в качестве монотерапии или в комбинации с наружными глюкокортикостероидными препаратами. Некоторые специалисты рекомендуют наносить 5 дней в неделю кальципотриол, а на выходных – кальципотриол и глюкокортикостероиды.

Ингибиторы кальциневрина (например, такролимус, пимекролимус) существуют в форме препаратов для наружного применения и в целом хорошо переносятся. Они менее эффективны, чем глюкокортикостероидные препараты, но позволяют избежать нежелательных явлений, связанных с лечением глюкокортикостероидами на коже лица и интертригинозного псориаза. Неясно, увеличивают ли эти препараты риск развития лимфомы и рака кожи.

Тазаротен – это наружный ретиноид. Он менее эффективен, чем глюкокортикостероиды в виде монотерапии, но является полезным дополнением к лечению.

Другие вспомогательные препараты для местной терапии включают эмоленты, салициловую кислоту, деготь и антралин.

Эмоленты включают смягчающее вещества в форме кремов, мазей, вазелин, парафин и даже гидрогенизированные растительные (пищевые) масла. Они уменьшают шелушение и наиболее эффективны при применении 2 раза в сутки и сразу после мытья. Высыпания могут казаться более красными по мере отторжения чешуек или если чешуйки становятся прозрачными. Эмоленты безопасны и, возможно, должны всегда использоваться при псориазе легкой и средней степени тяжести.

Салициловая кислота – это кератолитик, смягчающий чешуйки, ускоряющий их отторжение и увеличивающий всасывание других наружных препаратов. Она особенно эффективна в качестве компонента при лечении высыпаний на коже волосистой части головы; чешуйки на коже волосистой части головы могут быть достаточно толстыми.

Каменноугольный деготь оказывает противовоспалительный эффект и снижает избыточную пролиферацию кератиноцитов по неизвестному механизму. Обычно мази или растворы наносятся на ночь и смываются утром. Препараты каменноугольного дегтя можно использовать в комбинации с наружными глюкокортикостероидными препаратами или с воздействием естественного или искусственного широкополосного ультрафиолетового света спектра В (280–320 нм) по схеме медленного повышения дозы (режим Гокермана). Шампуни следует наносить на 5–10 минут и затем смывать.

Антралин (в РФ не зарегистрирован) – это вещество для наружного применения с антипролиферативными и противовоспалительными свойствами. Механизм его действия неизвестен. Эффективно применение крема или мази 0,1% с повышением концентрации до 1% по мере переносимости. Антралин может оказывать раздражающий эффект и поэтому в интертригинозных областях его следует использовать с осторожностью; препарат также окрашивает кожу и предметы. Раздражение и окрашивание можно предотвратить путем смывания препарата через 20-30 минут после нанесения. Использование липосомальной формы антралина также позволяет избежать некоторых неудобств, связанных с применением антралина.

Фототерапия с применением УФ-света обычно используется у больных с распространенным псориазом. Механизм действия неизвестен, хотя УФ-В свет замедляет синтез ДНК и может вызывать легкую общую иммуносупрессию. При ПУВА-терапии (псорален плюс ультрафиолет А) после приема внутрь фотосенсибилизатора метоксипсоралена проводится облучение длинноволновым УФ-А светом (330–360 нм). ПУВА оказывает антипролиферативный эффект и помогает нормализовать дифференциацию кератиноцитов. Облучение начинают с низких доз, которые затем повышаются с учетом переносимости. При слишком высокой дозе препарата или облучения могут развиваться тяжелые ожоги.

Хотя терапия менее трудоемка и некомфортна, чем наружная терапия, повторные сеансы терапии могут повышать заболеваемость УФ-индуцированным раком кожи и меланомой. Меньшая доза УФ-облучения требуется при приеме ретиноидов (так называемая ре-ПУВА-терапия). УПУФВ свет (311–312 нм), который используется без псораленов, сравним по эффективности с ПУВА-терапией. Терапия эксимерным лазером является вариантом фототерапии, основанным на применении лазерного излучения с длиной волны 308 нм в области псориатических бляшек.

Пероральный метотрексат эффективен при лечении тяжелого инвалидизирующего псориаза, в особенности тяжелого псориатического артрита, распространенного эритродермического или пустулезного псориаза, не отвечающего на местную терапию или фототерапию с использованием ультрафиолета (узкополосной УФВ) или ПУВА. Метотрексат, по-видимому, подавляет быструю пролиферацию клеток эпидермиса. Следует контролировать функцию почек, печени и показатели крови. Метотрексат назначается в различных дозах, поэтому только врачи, имеющие опыт лечения псориаза метотрексатом, должны проводить эту терапию.

Циклоспорин можно использовать при тяжелом псориазе. Продолжительность лечения этим препаратом должна ограничиваться несколькими месяцами (редко до 1 года) и следует чередовать прием циклоспорина с другими методами терапии. Его влияние на почки и потенциально долгосрочные эффекты в отношении иммунной системы исключают более свободное применение препарата.

Микофенолата мофетил может быть альтернативным вариантом для пациентов, которые не отвечают на лечение метотрексатом или циклоспорином, или при развитии токсических эффектов на фоне приема вышеупомянутых препаратов.

Другие иммуносупрессанты (например, гидроксимочевина, 6-тиогуанин) характеризуются узким диапазоном безопасных доз и применяются при тяжелом, резистентном псориазе.

Системные ретиноиды (например, ацитретин, изотретиноин) могут быть эффективны при лечении тяжелых и резистентных случаев вульгарного псориаза, пустулезного псориаза (при котором изотретиноин может быть более предпочтительным) и гиперкератотическом ладонно-подошвенном псориазе. Из-за тератогенных свойств препарата и длительной задержки ацитретина в организме женщины, принимающие препарат, не должны беременеть и должны быть предупреждены о недопустимости наступления беременности в течение как минимум 2 лет после окончания терапии. Беременность также запрещена при приеме изотретиноина, но это вещество сохраняется в организме не больше месяца. Длительная терапия может вызвать диффузный идиопатический скелетный гиперостоз Диагностика Анкилозирующий спондилит является прототипом спондилоартропатии и представляет собой системное заболевание, характеризующееся воспалением осевого скелета, крупных периферических суставов и пальцев... Прочитайте дополнительные сведения (ДИСГ).

Иммуномодулирующие препараты (биологические - см. Иммунотерапия Иммунотерапия Иммунотерапевтические препараты используются для модификации иммунных механизмов. Использование этих препаратов быстро развивается, также как и новые классы, новые препараты, новые способы применения... Прочитайте дополнительные сведения ) включают ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО) альфа (этанерцепт, адалимумаб, инфликсимаб, цертолизумаб [который не проникает через плаценту]). Ингибиторы ФНО-альфа обеспечивают угнетение симптомов псориаза, но их профиль безопасности все еще изучается. Эфализумаб больше не используется в США и в РФ из-за повышенного риска развития прогрессирующей лейкоэнцефалопатии Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) развивается вследствие реактивации JC-вируса. Как правило, это заболевание развивается на фоне ослабленного клеточного иммунитета, в... Прочитайте дополнительные сведения . Устекинумаб, человеческие моноклональные антитела к ИЛ-12 и ИЛ-23, можно использовать при псориазе средней степени тяжести и тяжелом псориазе. К ингибиторам ИЛ-23 относятся тилдракизумаб, ризанкизумаб и гуселькумаб. Ингибиторы ИЛ-17 (секукинумаб, иксекизумаб, бродалумаб) в настоящее время используются для лечения умеренного и тяжелого псориаза. Тофацитиниб (ингибитор янус-киназы) доступен для пациентов с псориатическим артритом, однако, не одобрен для лечения псориаза, поражающего только кожу. Апремиласт (ингибитор фосфодиэстеразы 4) является единственным доступным пероральным лекарственным средством для лечения псориаза; тем не менее предварительные постмаркетинговые данные позволяют предположить, что он не настолько эффективен, как ингибиторы ФНО-альфа. В настоящее время разрабатываются несколько новых лекарственных средств для лечения псориаза, включая ингибитор IL-36 для лечения генерализованного пустулезного псориаза (также см. разрабатываемые лекарственные средства [drugs in development] при участии Национального фонда лечения псориаза [National Psoriasis Foundation]).

Выбор определенных действующих веществ и их комбинаций требует тесного сотрудничества с пациентом, всегда следует учитывать неблагоприятные эффекты терапии. Не существует единственной идеальной комбинации или последовательности применения методов терапии, но терапия должна быть максимально простой. Предпочтительна монотерапия, но комбинированная терапия также широко используется. Лечение первой линии при псориазе включает местное применение кортикостероидов и аналогов витамина D3 (в виде монотерапии или в комбинации).

Ротационной терапией называют замену одного метода лечения другим через 1–2 года для уменьшения нежелательных явлений, вызванных постоянным использованием препарата, и предотвращения развития резистентности заболевания. Последовательной терапией называют использование сильных препаратов вначале (например, циклоспорина) для быстрого достижения улучшения с последующим переходом на препараты с более благоприятным профилем безопасности. Иммуномодуляторные препараты позволяют достичь полного или почти полного регресса высыпаний чаще, чем метотрексат или УПУФВ.

Бляшечный псориаз легкой степени тяжести можно лечить эмолентами, кератинолитиками, каменноугольным дегтем, наружными глюкокортикостероидами, аналогами витамна D3 или антралином в виде монотерапии или в комбинации. Умеренная инсоляция может оказать положительный эффект, но солнечный ожог может спровоцировать обострение.

Бляшечный псориаз средней и тяжелой степени следует лечить наружными средствами и либо фототерапией, либо системными препаратами. Иммуносупрессанты используются для получения быстрого краткосрочного контроля над заболеванием (например, при отмене ранее используемых методов терапии) и для лечения наиболее тяжелых случаев. Иммуномодулирующие препараты используются для лечения среднетяжелых и тяжелых форм заболевания, резистентных к другим методам терапии.

Псориаз волосистой части головы заведомо трудно поддается терапии, поскольку отличается резистентностью к системной терапии, и к тому же волосы затрудняют нанесение наружных препаратов и удаление чешуек, и защищают кожу от ультрафиолетового излучения. В кожу волосистой части головы можно втирать 10% салициловую кислоту в минеральном масле на ночь руками или зубной щеткой, завернутой в шапочку для купания (для усиления проникновения и более гигиеничного проведения процедуры), и утром смывать дегтярным или другим шампунем. Более приемлемы с косметической точки зрения растворы глюкокортикостероидов, которые можно наносить на кожу волосистой части головы в течение дня. Это лечение продолжается до достижения желаемого клинического эффекта.

Резистентные очаги поражения на гладкой коже или коже волосистой части головы могут поддаться терапии внутри-очаговыми инъекциями суспензии триамцинолона ацетонида, разведенной с физиологическим раствором до 2,5 или 5 мг/мл в зависимости от размера и степени тяжести очага. Инъекции могут привести к развитию атрофии в месте введения, которая обычно носит обратимый характер.

Специальная необходимость в лечении для разных подвидов псориаза Подвиды псориаза описана выше.

При псориатическом артрите Псориатический артрит Псориатический артрит – это серонегативный спондилоартропатия и хронический воспалительный артрит, развивающийся у больных с псориатическим поражением кожи или ногтей. Артрит часто бывает асимметричным... Прочитайте дополнительные сведения важно проведение системной терапии для предотвращения деструкции суставов; могут быть эффективны метотрексат или ингибиторы ФНО-α.