Меланома возникает из меланоцитов в тканях, содержащих пигмент (например, на коже, слизистых оболочках, глазах или в центральной нервной системе). Метастазирование коррелирует с глубиной проникновения в дерму. При метастазах прогноз неблагоприятный. Диагноз ставится на основании данных биопсии. Широкое хирургическое иссечение является правилом при удалении операбельных опухолей. Метастатическая болезнь требует проведения системной химиотерапии, но плохо поддается лечению.
(См. также Обзор рака кожи (Overview of Skin Cancer)).
В 2025 году в Соединенных Штатах ожидается около 104 960 новых случаев меланомы, что, по оценкам, приведет к 8 430 смертельным исходам (1). Пожизненный риск составляет примерно 3% для лиц белой расы, 0,1% — для лиц с темной кожей и 0,5% — для латиноамериканцев. Меланома составляет < 2% от общего числа случаев рака кожи, диагностированых в Соединенных Штатах, но вызывает больше всего случаев смерти от рака кожи.
Меланомы возникают преимущественно на коже, но также могут развиваться на слизистых оболочках полости рта, генитальной и ректальной областей, а также на конъюнктиве. Меланомы могут также развиваться в сосудистой оболочке глаза, лептоменинксе (мягкой или паутинной оболочках мозга), и в ногтевом ложе.
На данной фотографии представлено асимметричное пигментированное новообразование темно-коричневого и красного цвета при меланоме. Новообразование характеризуется неровными границами, гипомеланотической (беспигментной) центральной зоной с гетерогенной каймой красного и темно-коричневого цвета, а также крупным диаметром.
На данной фотографии представлено асимметричное пигментированное новообразование темно-коричневого и красного цвета при
National Cancer Institute (NCI); www.cancer.gov
На данной фотографии представлено асимметричное пигментированное новообразование темно-коричневого цвета при меланоме. Новообразование характеризуется гетерогенной, пестрой пигментацией (от розовато-красного до темно-коричневого или черного цвета), асимметрией и крайне неровными границами.
На данной фотографии представлено асимметричное пигментированное новообразование темно-коричневого цвета при меланоме.
National Cancer Institute (NCI); www.cancer.gov
На данной фотографии представлено асимметричное пигментированное новообразование темно-коричневого и красного цвета при меланоме. Новообразование характеризуется неровными границами, гипомеланотической (беспигментной) центральной зоной с гетерогенной каймой красного и темно-коричневого цвета, а также крупным диаметром.
На данной фотографии представлено асимметричное пигментированное новообразование темно-коричневого и красного цвета при
National Cancer Institute (NCI); www.cancer.gov
На данной фотографии представлено асимметричное пигментированное новообразование темно-коричневого цвета при меланоме. Новообразование характеризуется гетерогенной, пестрой пигментацией (от розовато-красного до темно-коричневого или черного цвета), асимметрией и крайне неровными границами.
На данной фотографии представлено асимметричное пигментированное новообразование темно-коричневого цвета при меланоме.
National Cancer Institute (NCI); www.cancer.gov
На данной фотографии запечатлен пациент со злокачественной меланомой правого глаза. Меланома глаза – это вид рака, который возникает из сосудистой оболочки глаза.
Меланомы имеют разный размер, форму и цвет (обычно опухоли пигментированы) и разную склонность к инвазивному росту и метастазированию. Метастазы распространяются по лимфатическим и кровеносным сосудам. Локальные метастазы возникают в форме сателлитных папул или узелков, расположенных вблизи опухоли, которые могут быть как пигментированными, так и беспигментными. Могут образовываться метастазы в кожу или внутренние органы, и иногда метастатические узелки или увеличенные лимфатические узлы обнаруживаются до выявления первичного очага.
На этой фотографии изображена злокачественная меланома вульвы с очаговым распространением на отверстие уретры.
© Springer Science+Business Media
Общие справочные материалы
1. American Cancer Society: Key Statistics for Melanoma Skin Cancer. January 16, 2025. Accessed November 10, 2025.
Факторы риска развития меланомы
Факторы риска меланомы включают:
Воздействие солнца, особенно повторяющиеся солнечные ожоги с образованием волдырей (в частности, в детском или подростковом возрасте)
Повторное загорание с воздействием ультрафиолетовых лучей А (УФA) или лечение с применением псоралена и ультрафиолетовых лучей A (ПУФA)
Немеланомные опухоли кожи
Семейный и личный анамнез меланомы
Семейный анамнез рака молочной железы, яичников или поджелудочной железы
Светлая кожа, веснушки, рыжие или светлые волосы
Атипичные невусы, особенно > 5
Увеличенное число меланоцитарных невусов (> 50)
Иммуносупрессия (особенно в посттрансплантационном периоде)
Злокачественное лентиго
Врожденный меланоцитарный невус > 20 см (гигантский врожденный невус)
Синдром атипичного невуса (синдром диспластического невуса)
Семейный синдром атипичного невуса - меланомы
Герминальные мутации в онкогенах, включая BRCA2, CDK4
Герминальные (врожденные) мутации в антионкогенах (генах-супрессорах опухолевого роста), включая CDKN2A (p16), BAP1 и CHEK2 (1)
Преклонный возраст
Врожденный меланоцитарный невус (гигантский врожденный невус) является фактором риска для возникновения злокачественной меланомы. Обратите внимание на большой размер (> 20 см), неровные границы и неравномерный цвет.
Больные с отягощенным по меланоме анамнезом подвержены повышенному риску развития дополнительных меланом. У лиц с одним или несколькими родственниками 1-й степени родства с меланомой в анамнезе риск развития меланомы повышен (до 6–8 раз) по сравнению с лицами без отягощенного семейного анамнеза. Семейный риск развития меланомы также существенно повышается при мутациях в гене CDKN2A (p16) (2), наличие которых, кроме того, увеличивает риск возникновения других злокачественных новообразований (например, рака легкого, молочной железы, поджелудочной железы). Мутации в гене BRCA2 также повышают этот риск, хотя и в меньшей степени, чем мутации в гене CDKN2A, в особенности при наличии семейного анамнеза по раку яичников, молочной железы или поджелудочной железы (3).
Синдром атипичного невуса проявляется большим числом невусов (например, > 50), по меньшей мере один из которых является атипичным и по крайней мере один из которых > 8 мм в диаметре.
Риски развития меланомы в будущем, обусловленные индивидуальным и семейным онкологическим анамнезом, являются кумулятивными (4). Семейный синдром атипичного невуса - меланомы - наличие множественных атипичных невусов и меланомы у 2-х или более родственников 1-й степени родства; риск развития меланомы у таких людей значительно выше (в 25 раз или более).
Меланома реже встречается у лиц с темной кожей. Когда она развивается у лиц с темной кожей, то чаще всего поражает ногтевые ложа, ладони и подошвы.
Примерно 30% меланом развиваются из невусов (приблизительно поровну из типичных и атипичных невусов); почти все остальные возникают de novo из меланоцитов в нормальной коже (5). Атипичные невусы (диспластические невусы) могут быть предшественниками меланомы.
Хотя меланомы возникают во время беременности, беременность не повышает риск малигнизации невусов; во время беременности невусы часто единообразно изменяются по размеру и темнеют.
Очень редко наблюдающиеся меланомы у детей почти всегда развиваются из лептоменинкса или гигантских врожденных невусов.
Обследованию подлежат пациенты, имеющие невусы с определенными характеристиками, такими как размер, неровные края, недавнее увеличение, потемнение, изъязвление или кровотечение (см. диагноз меланомы [diagnosis of melanoma]).
На этой фотографии изображена спина пациента с многочисленными пигментными атипичными родинками.
MID ESSEX HOSPITAL SERVICES NHS TRUST / SCIENCE PHOTO LIBRARY
Справочные материалы по факторам риска
1. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). Melanoma: Cutaneous, version 2:2025. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/cutaneous_melanoma.pdf. Accessed November 13, 2025.
2. Potrony M, Puig-Butillé JA, Aguilera P, et al. Increased prevalence of lung, breast, and pancreatic cancers in addition to melanoma risk in families bearing the cyclin-dependent kinase inhibitor 2A mutation: implications for genetic counseling. J Am Acad Dermatol.2014;71(5):888-895. doi:10.1016/j.jaad.2014.06.036
3. Gumaste PV, Penn LA, Cymerman RM, et al. Skin cancer risk in BRCA1/2 mutation carriers. Br J Dermatol. 2015;172(6):1498-1506. doi:10.1111/bjd.13626
4. Naeyaert JM, Brochez L. Clinical practice. Dysplastic nevi. N Engl J Med. 2003 Dec 4;349(23):2233-40. doi: 10.1056/NEJMcp023017. PMID: 14657431.
5. Pampena R, Kyrgidis A, Lallas A, et al. A meta-analysis of nevus-associated melanoma: Prevalence and practical implications. J Am Acad Dermatol. 2017 Nov;77(5):938-945.e4. doi: 10.1016/j.jaad.2017.06.149. Epub 2017 Aug 29. PMID: 28864306.
Симптомы и признаки меланомы
Следующие характеристики должны повышать клиническую настороженность (известные как правило ABCDE для меланомы) (1):
A: асимметрия – асимметричный внешний вид
Б: бордюр – неровные границы (то есть не круглые или овальные)
В: вкрапление – изменение цвета невоидной опухоли, необычные цвета или цвет значительно отличается или темнее, чем цвет других невоидных опухолей пациента
Д: диаметр—> 6 мм
Г: Эволюция - новая невоидная опухоль у пациента > 30 лет или изменения невоидной опухоли
Пациентов из групп риска следует обучить приёмам самообследования кожи для выявления изменений имеющихся родинок и распознавания признаков меланомы. См. Профилактика атипичных невусов.
Другие тревожные симптомы включают:
Свежее увеличение или изменение в размерах
Изменение характеристик поверхности образования или консистенции
Признаки воспаления в окружающей коже с возможной кровоточивостью, изъязвлением, зудом или болезненностью
Справочные материалы по симптоматике
1. Rigel DS, Friedman RJ, Kopf AW, et al. ABCDE--an evolving concept in the early detection of melanoma. Arch Dermatol. 2005 Aug;141(8):1032-4. doi: 10.1001/archderm.141.8.1032. PMID: 16103334.
Классификация меланомы
Выделяют 4 основных типа меланомы и несколько подтипов (1).
Поверхностно распространяющаяся меланома
Этот тип составляет 70% меланом (2). Обычно бессимптомная, она чаще всего возникает на коже молодых людей, периодически подвергающейся воздействию солнца (например, на ногах у женщин и туловище у мужчин).
Меланома часто развивается из предшествующего невуса. Образование обычно представляет собой плоскую бляшку с неровными, возвышающимися, индурированными участками светло-коричневого или коричневого цвета, которые нередко имеют пеструю пигментацию (красные, белые, черные и голубые пятна или маленькие, иногда выступающие сине-черные узелки). Иногда выявляются маленькие зубцеобразные выемки по краям вместе с увеличением размера или изменением цвета.
Характерным гистологическим признаком являются атипичные меланоциты, проникающие в дерму и эпидермис. Эта форма меланомы часто активируется мутациями V600 в гене BRAF.
На этой фотографии показана поверхностно распространяющаяся меланома с асимметрией, неровными границами, нескольких цветов и приподнятыми, более темными участками с черными и синими пятнами.
Photo courtesy of Gregory L. Wells, MD.
На данной фотографии представлена интенсивно пигментированная приподнятая бляшка, расположенная рядом с приподнятым гладким узлом красного цвета. Бляшка представляет собой поверхностно-распространяющуюся меланому, а узел является розовым (беспигментным) узловым компонентом.
National Cancer Institute (NCI); www.cancer.gov
Злокачественная меланома лентиго (лентиго меланома)
Этот тип составляет 15% меланом (2). Как правило, она встречается у лиц старшего возраста. Опухоль возникает из злокачественного лентиго (веснушка Хатчинсона или меланома in situ - похожая на веснушку светло-коричневого или коричневого цвета макула [пятно]).
Злокачественное лентиго обычно возникает на лице или других открытых участках тела, которые подвергались постоянному воздействию солнечной инсоляции в виде бессимптомной, плоской, загорелой или коричневой макулы или пятна неправильной формы с более темными коричневыми или черными пятнами, неравномерно разбросанными по поверхности образования. При злокачественном лентиго и нормальные, и злокачественные меланоциты расположены в пределах эпидермиса.
Когда злокачественные меланоциты проникают в дерму, образование называют лентиго меланома, и опухоль может метастазировать.
Этот тип меланомы чаще имеет мутации в гене C-kit.
На этой фотографии изображена лентиго-меланома левой скуловой области, характеризующаяся множественными макулами с неровными границами и неоднородным цветом.
CDC/ Carl Washington, M.D., Emory Univ. School of Medicine; Mona Saraiya, MD, MPH
Поражение на данной фотографии – злокачественная лентиго-меланома. Характерные видимые особенности данной патологии представляют собой плоский очаг поражения неправильной формы (пятно или бляшка) и неравномерно разбросанные коричневые или черные пятна (некоторые из них более темные).
Photo courtesy of Gregory L. Wells, MD.
Узловая меланома
Этот тип составляет примерно 5% меланом (2). Образование может возникать на любом участке кожного покрова в виде черной выступающей папулы или бляшки, цвет которой варьирует от жемчужного и серого до черного. Иногда образование содержит мало пигмента либо он вовсе отсутствует, или может выглядеть как сосудистая опухоль.
Если узловая меланома не изъязвляется, она, как правило, протекает бессимптомно. Пациенты могут обращаться к врачу в связи с быстрым увеличением новообразования в размерах.
Выпуклость этого поражения характерна для узловой меланомы, которая обычно бывает серого или черного цвета.
Photo courtesy of Gregory L. Wells, MD.
На этой фотографии представлен макроскопический вид очага пигментной узловой меланомы. Для очага поражения характерны неправильные аморфные контуры, приподнятый, узловой характер поверхности, а также изменение цвета от темного и красновато-коричневого до черного.
CDC/ Carl Washington, M.D., Emory Univ. School of Medicine; Mona Saraiya, MD, MPH
Акральная лентигинозная меланома
Этот тип составляет всего 1% меланом (2). Показатели заболеваемости данной патологией сопоставимы среди лиц с различной пигментацией кожи (3). Тем не менее, у лиц с темной кожей меланома в целом развивается редко. В связи с этим акрально-лентигинозная меланома является наиболее распространенным типом опухоли в данной популяции.
Акрально-лентигинозная меланома развивается на ладонной, подошвенной и подногтевой коже и имеет характерную гистологическую картину, сходную с таковой при лентиго-меланоме.
Этот тип меланомы часто сопровождается мутациями в гене C-kit.
На этой фотографии видна продольная пигментация ногтя (полосатая меланонихия, синяя стрелка) и гиперпигментация, распространяющаяся через ногтевую лунку на проксимальную ногтевую складку (признак Хатчинсона, красная стрелка) на среднем пальце. Этому пациенту был поставлен диагноз акрально-лентигинозной меланомы (формы злокачественной меланомы), которая часто возникает на коже ладоней, подошв или в подногтевой области. (Темная область на ногте большого пальца кисти является подногтевой гематомой.)
CDC/ Carl Washington, M.D., Emory Univ. School of Medicine; Mona Saraiya, MD, MPH
На данном фото показана акрально-лентигинозная меланома большого пальца ноги. Такая меланома встречается на ладонной, подошвенной или подногтевой поверхностях кожи.
Photo courtesy of Gregory L. Wells, MD.
На этой фотографии показана подногтевая меланома, манифестирующая в виде большого, пестрого, экзофитного, изъязвленного узелка.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
Беспигментная меланома
Беспигментная меланома представляет собой редкий тип меланомы, которая не производит пигмент. Любой из 4 основных гистологических типов меланомы также может быть беспигментным (амеланотическим) Однако беспигментную меланому чаще всего относят к редким формам меланомы, таким как шпицоидная меланома, десмопластическая меланома, нейротропная меланома и другим.
Амеланотические меланомы, составляющие от 2 до 8% от всех случаев меланом (2), могут иметь розовую, красную или слегка светло-коричневую окраску и иметь четко очерченные границы. Их можно спутать с доброкачественными образованиями или предположить, что это немеланоцитарный рак кожи, что тем самым приводит к задержкам в диагностике и лечении и, возможно, худшему прогнозу.
Эта меланома является амеланотической (беспигментной).
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Справочные материалы по классификации
1. WHO Classification of Tumours Editorial Board. Skin Tumours: WHO Classification of Tumours. 5th Edition. International Agency for Research on Cancer; 2025.
2. Joshi UM, Kashani-Sabet M, Kirkwood JM. Cutaneous Melanoma: A Review. JAMA. 2025 Aug 25. doi: 10.1001/jama.2025.13074. Epub ahead of print. PMID: 40853557.
3. Holman DM, King JB, White A, et al. Acral lentiginous melanoma incidence by sex, race, ethnicity, and stage in the United States, 2010-2019. Prev Med. 2023;175:107692. doi:10.1016/j.ypmed.2023.107692
Диагностика меланомы
Для диагностики:
Анамнез и физическое обследование (т.е. клиническое подозрение)
Дерматоскопия
Биопсия и патоморфологическое исследование
Для определения стадии (стадирования):
Лабораторные исследования (например, общий анализ крови, уровень лактатдегидрогеназы, печеночные пробы)
Визуализирующие исследования (рентгенография грудной клетки, КТ и позитронно-эмиссионная томография [ПЭТ])
Диагноз меланомы следует заподозрить при выявлении клинически подозрительного образования в ходе сбора анамнеза и физикального обследования (1). Следует также принимать во внимание клинические факторы риска, повышающие вероятность развития меланомы. Обязательным является комплексное, полное обследование кожи и лимфатических узлов. Диагноз устанавливается на основании патогистологического исследования биопсийного материала кожи, полученного из клинически подозрительного новообразования, при этом при наличии технической возможности предпочтительным методом является эксцизионная биопсия (2).
Дерматоскопия является эффективным методом выявления атипичных новообразований кожи. Для дифференциации меланом от доброкачественных поражений может быть полезным проведение поляризованной световой и иммерсионной контактной дермоскопии. Дермоскопия позволяет дерматологу осмотреть структуры, обычно не видимые невооруженным глазом. При проведении дермоскопии можно выявить некоторые признаки высокого риска, указывающие на меланому (например, сине-белый ободок, нерегулярные точки и глобулы, нетипичная пигментная сеть, обратная сеть).
Для верификации диагноза необходимо проведение биопсии с патогистологическим исследованием. Биопсия должна охватывать всю толщину дермы и немного выходить за края поражения. Вследствие того, что ранняя диагностика может спасти жизнь и характеристики меланомы могут быть вариабельными, даже при незначительном подозрении следует проводить биопсию. Ранняя диагностика меланомы возможна, если биоптаты получают из образований с неоднородной окраской (например, коричневого или черного цвета с оттенками красного, серого или голубого), с видимыми или пальпируемыми неравномерными возвышениями и границами с угловатыми впадинами или выемками.
При большинстве поражений следует проводить эксцизионную биопсию, кроме образований, расположенных на анатомически чувствительных или косметически значимых областях; в этих случаях может быть выполнена широкая бритвенная биопсия. Для более широких поражений, таких как злокачественное лентиго, проведение скарификационной биопсии из нескольких участков кожи может иметь большую диагностическую ценность. При выполнении ступенчатых срезов патоморфолог может определить максимальную толщину меланомы. Однозначно радикальное хирургическое иссечение не должно проводиться до гистологического подтверждения диагноза.
Ввиду доказанной прогностической значимости и клинической ценности для определения стадии и выбора тактики лечения, протокол патогистологического исследования меланомы должен обязательно включать описание следующих атипичных признаков (1):
Толщину опухоли по Бреслоу (с точностью до 0,1 мм).
Наличие или отсутствие изъязвлений
Индекс митотической активности в дерме (число митозов на 1 мм²)
Статус глубокого и периферического краев резекции (положительный или отрицательный, с уточнением наличия инвазивной меланомы или меланомы in situ)
Наличие микросателлитов
Наличие чистой десмоплазии
Лимфоваскулярная (ангиолимфатическая) инвазия
Нейротропизм или периневральная инвазия
Молекулярно-генетическое тестирование рекомендуется в отдельных случаях для выбора тактики лечения; целесообразность его проведения зависит от стадии заболевания и клинического контекста. Например, тестирование на соматические мутации (исследование непосредственно ткани опухоли на наличие приобретенных мутаций) рекомендуется пациентам с III стадией заболевания и высоким риском развития рецидива, а также при IV стадии меланомы с целью выявления терапевтически значимых (таргетных) мишеней, таких как мутация V600 в гене BRAF. Молекулярно-генетическое тестирование на герминальные мутации (исследование на наличие наследственных мутаций) следует рассматривать у пациентов с признаками, указывающими на семейный (наследственный) характер меланомы.
Дифференциальная диагностика включает базальноклеточный рак, а также плоскоклеточный рак, себорейный кератоз, атипичные родинки, голубые невусы, дерматофибромы, родимые пятна, гематомы (особенно на руках или ногах), венозные расширения, пиогенные гранулемы и бородавки с очаговыми тромбозами.
Стадирование
Выделение стадий при меланоме основывается на клинических и гистологических критериях и близко соответствует традиционной системе классификации опухоль–лимфоузел–метастаз (TNM). Эта система выделения стадий классифицирует меланомы на основании наличия локального, регионального или отдаленного распространения заболевания (3):
Стадии I и II: локальная первичная меланома
Стадия III: метастазы в регионарные лимфатические узлы
Стадия IV: отдаленные метастазы
Стадии надежно коррелируют с показателями выживаемости. Биопсия сторожевого лимфатического узла (БСЛУ), минимально инвазивный метод микростадирования, является важным достижением в возможности более точного стадирования рака. Рекомендуемые методы определения стадии зависят от глубины по Бреслоу (насколько глубоко опухолевые клетки проникли в ткань) и гистологических характеристик меланомы; образование язвы указывает на более высокий риск при меланомах, глубина которых< 0,08 мм по Бреслоу (см. таблицу ).
Для определения стадии могут использоваться обследования, включающие биопсию сигнального лимфатического узла, лабораторные исследования (например, развернутый анализ крови, определение уровня лактатдегидрогеназы, печеночные пробы), рентгенографическое исследование органов грудной клетки, компьютерную томографию (КТ) и позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ). При наличии возможности (т. е. в учреждениях, где доступна поддержка соответствующих специалистов) эти исследования проводятся скоординированной командой врачей, в состав которой входят дерматологи, онкологи, хирурги общего профиля, пластические хирурги и дерматопатологи.
Определение стадии ограниченной меланомы на основе толщины и изъязвления
Стадия | Толщина | Состояние изъязвлений |
|---|---|---|
0 | Интраэпителиальная меланома или меланома in situ | Не используется |
IA | < 0,8 мм | Без изъязвления |
IB | < 0,8 мм | С изъязвлением |
0,8-1,0 мм | С изъязвлением или без него | |
IIA | > 1,0-2,0 мм | Без изъязвления |
IIB | > 1,0-2,0 мм | С изъязвлением |
IIIA | > 2,0-4,0 мм | Без изъязвления |
IIIB | > 2,0-4,0 мм | С изъязвлением |
IVA | > 4,0 мм | Без изъязвления |
IVB | > 4,0 мм | С изъязвлением |
Data from Keung EZ, Gershenwald JE: The eighth edition American Joint Committee on Cancer (AJCC) melanoma staging system: implications for melanoma treatment and care. Expert Rev Anticancer Ther 18(8):775-784, 2018. doi: 10.1080/14737140.2018.1489246 | ||
Справочные материалы по диагностике
1. Swetter SM, Tsao H, Bichakjian CK, et al. Guidelines of care for the management of primary cutaneous melanoma. J Am Acad Dermatol. 2019 Jan;80(1):208-250. doi: 10.1016/j.jaad.2018.08.055. Epub 2018 Nov 1. PMID: 30392755.
2. National Comprehensive Cancer Center. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). Melanoma: Cutaneous, version 2.2025. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/cutaneous_melanoma.pdf. Accessed November 13, 2025.
3. Keung EZ, Gershenwald JE. The eighth edition American Joint Committee on Cancer (AJCC) melanoma staging system: implications for melanoma treatment and care. Expert Rev Anticancer Ther 18(8):775-784, 2018. doi: 10.1080/14737140.2018.1489246
Лечение меланомы
Хирургическое удаление
Возможно проведение адъювантной лучевой терапии, имиквимод или криотерапия
Для лечения метастатических или неоперабельных меланом применяется иммунотерапия (например, пембролизумаб [pembrolizumab], ниволумаб [nivolumab], ипилимумаб [Ipilimumab]), таргетная терапия (например, вемурафениб [vemurafenib], дабрафениб [dabrafenib], энкорафениб [encorafenib]) и лучевая терапия
Лечение меланомы проводится в первую очередь путем хирургического иссечения (широкое местное иссечение) (1). Хотя по поводу ширины отступа при иссечении все еще ведутся дебаты, большинство экспертов согласны, что при образованиях толщиной < 0,8 мм достаточно латерального отступа на 1 см. При опухолях < 0,8 мм толщиной, но с изъязвлением может рассматриваться биопсия сигнального лимфоузла При более толстых образованиях может потребоваться более широкое иссечение, более радикальное хирургическое лечение и биопсия сигнального лимфоузла.
При лентиго меланоме и злокачественном лентиго обычно проводится лечение путем широкого хирургического иссечения и при необходимости – пересадке кожного лоскута. Интенсивная лучевая терапия гораздо менее эффективна.
Наиболее подходящим методом лечения меланомы in situ является хирургическое иссечение. Для этого иногда проводят поэтапное иссечение по Моосу, при котором границы тканей постепенно иссекают до тех пор, пока образцы будут свободны от опухоли (это определяют во время операции с помощью микроскопического исследования). Если вследствие ухудшения состояния пациентов или противопоказаний (например, из-за сопутствующих заболеваний или вовлечения косметически важных областей) не может быть проведено хирургическое лечение, могут применяться имиквимод (не зарегистрирован в РФ) и криотерапия. Большинство других методов лечения, как правило, не проникают достаточно глубоко до вовлечённых фолликулов, которые должны быть удалены.
Обширные или узловые меланомы обычно лечат широким местным иссечением. Диссекция лимфатических узлов рекомендуется при клинически видимом вовлечении лимфатических узлов или при гистологическом исследовании биоптата сигнального лимфатического узла.
Биопсия сторожевого лимфатического узла рекомендуется в следующих случаях:
Меланома промежуточной толщины с глубиной инвазии по Бреслоу 1,0–4,0 мм (II–III стадии) при отсутствии клинически определяемых (пораженных) лимфатических узлов.
Более толстая меланома > 4,0 мм (IV стадия), поскольку статус лимфатических узлов может иметь важное клиническое значение.
Выполнение биопсии сторожевого лимфатического узла может рассматриваться на основании совместного принятия решения врачом и пациентом при тонких меланомах с признаками повышенного риска, включая следующие случаи:
Глубина инвазии по Бреслоу 0,8–1,0 мм (стадия Ib) либо толщина опухоли < 0,8 мм при наличии изъязвления или высокого индекса митотической активности
У пациентов более молодого возраста или у лиц без тяжелых сопутствующих патологий.
Метастатическая болезнь
Лечение метастатической меланомы обычно включает:
Иммунотерапию
Молекулярно-таргетную терапию
Лучевую терапию
Хирургическую резекцию (редко)
Все эти методы лечения должны быть рассмотрены для всех пациентов, которые имеют метастатическую меланому (2). Окончательное решение принимается онкологом индивидуально для каждого пациента, и может зависеть от характеристик заболевания, молекулярного профиля (в особенности от мутационного статуса гена BRAF), индивидуальных особенностей пациента, а также логистических соображений (например, страхового покрытия, доступности и стоимости лечения). В целом метастатическая болезнь не поддается хирургическому лечению, но в отдельных случаях локальные и регионарные метастазы могут быть иссечены для удаления остаточных проявлений болезни и продления жизни.
Иммунотерапия, как правило, рекомендуется в качестве первой линии лечения пациентов с метастатической меланомой независимо от молекулярного профиля (то есть мутационного статуса). Три основных класса ингибиторов иммунных контрольных точек, применяемых для лечения метастатической меланомы, включают (3):
Препараты, ингибирующие PD-1 (например, пембролизумаб, ниволумаб)
Анти-CTLA-4 препараты (ипилимумаб)
Анти-LAG-3 препараты (релатлимаб, применяемый в комбинации с ниволумабом)
Механизм действия данных препаратов основан на блокировании различных рецепторов иммунных контрольных точек, которые в норме ингибируют активацию Т-лимфоцитов; в исследованиях было показано, что их применение увеличивает общую выживаемость пациентов (3). Препараты анти-PD-1 усиливают эффекторный Т-клеточный ответ против клеток меланомы. Моноклональные антитела к цитотоксическому Т-лимфоцит-ассоциированному антигену 4 (CTLA-4) действуют путем предотвращения анергии Т-клеток, тем самым позволяя иммунной системе атаковать опухолевые клетки. Анти-LAG-3 препараты блокируют рецепторы LAG-3 на Т-лимфоцитах, предотвращая тем самым взаимодействие рецептора с лигандом и восстанавливая функцию эффекторных Т-клеток в отношении клеток меланомы.
Схемы иммунотерапии обычно включают монотерапию ингибиторами PD-1 (например, пембролизумабом или ниволумабом), комбинацию ингибитора PD-1 с ингибитором CTLA-4 (ниволумаб в сочетании с ипилимумабом), либо комбинацию ингибитора PD-1 с ингибитором LAG-3 (ниволумаб в сочетании с релатлимабом). Обычно предпочтение отдается комбинации ингибиторов PD-1 и CTLA-4 (ниволумаб/ипилимумаб), но в качестве альтернативы также доступна комбинация ингибиторов PD-1 и LAG-3 (ниволумаб/релатлимаб). Комбинация ниволумаба и релатлимаба продемонстрировала увеличение выживаемости без прогрессирования по сравнению с монотерапией ниволумабом и характеризуется более благоприятным профилем токсичности, чем схема «ниволумаб + ипилимумаб» (4). Дооперационное назначение (неоадъювантная терапия) ингибиторов PD-1 рекомендуется определенным группам пациентов с меланомой на основании снижения риска развития рецидива и увеличения бессобытийной выживаемости после хирургического вмешательства (5, 6).
Молекулярно-таргетная терапия может быть предпочтительнее иммунотерапии у пациентов с симптомным или стремительно прогрессирующим течением заболевания (в особенности при наличии мутации в гене BRAF, ввиду более быстрого достижения терапевтического ответа). Стандартный подход обычно включает комбинированную терапию ингибиторами BRAF и ингибиторами митоген-активируемой протеинкиназы (MEK). Ингибиторы BRAF включают вемурафениб, дабрафениб и энкорафениб, которые подавляют активность BRAF (протеинкиназы), что приводит к замедлению или остановке пролиферации опухолевых клеток. Эти препараты позволили увеличить выживаемость пациентов с метастазами. Добавление ингибиторов ферментов MEK1 и MEK2 (в виде траметиниба, кобиметиниба и биниметиниба) еще больше увеличивает выживаемость пациентов при сопоставимой или более высокой переносимости лечения. Комбинация ингибиторов BRAF и MEK (например, дабрафениб/траметиниб, энкорафениб/биниметиниб, вемурафениб/кобиметиниб) также возможна для пациентов, которые не подходят для проведения традиционной иммунотерапии (7, 8, 9).
Цитотоксическая химиотерапия не показала значительного улучшения выживаемости среди пациентов с метастазами и, как правило, зарезервирована для пациентов, которые не имеют других вариантов лечения (10).
К числу инновационных подходов относится применение препаратов на основе онколитического вируса герпеса, вводимых интратуморально. Одним из таких методов лечения является применение T-VEC (талимоген лагерпарепвек) – препарата с хорошим профилем переносимости, который увеличивает выживаемость и может рассматриваться при нерезектабельной метастатической меланоме (11).
Лучевая терапия может быть использована, когда невозможно добиться отрицательных краев резекции из-за локализации опухоли (например, при десмопластической меланоме, при местно-рецидивирующей меланоме после повторного иссечения и при паллиативном лечении метастазов в головном мозге), однако эффект от нее слабый (12, 13).
Следующие методы находятся на стадии исследований:
Инфузии активированными лимфокинами киллерных клеток или антител (для поздних стадий заболеваний)
Справочные материалы по лечению
1. Swetter SM, Tsao H, Bichakjian CK, et al. Guidelines of care for the management of primary cutaneous melanoma. J Am Acad Dermatol. 2019 Jan;80(1):208-250. doi: 10.1016/j.jaad.2018.08.055. Epub 2018 Nov 1. PMID: 30392755.
2. Seth R, Agarwala SS, Messersmith H, Alluri KC, et al. Systemic Therapy for Melanoma: ASCO Guideline Update. J Clin Oncol. 2023 Oct 20;41(30):4794-4820. doi: 10.1200/JCO.23.01136. Epub 2023 Aug 14. PMID: 37579248.
3. Mehta A, Motavaf M, Nebo I, et al. Advancements in Melanoma Treatment: A Review of PD-1 Inhibitors, T-VEC, mRNA Vaccines, and Tumor-Infiltrating Lymphocyte Therapy in an Evolving Landscape of Immunotherapy. J Clin Med. 2025;14(4):1200. Published 2025 Feb 12. doi:10.3390/jcm14041200
4. Lipson EJ, Stephen Hodi F, Tawbi H, et al. Nivolumab plus relatlimab in advanced melanoma: RELATIVITY-047 4-year update. Eur J Cancer. 2025 Jul 25;225:115547. doi: 10.1016/j.ejca.2025.115547. Epub 2025 Jun 3. PMID: 40513285.
5. Patel SP, Othus M, Chen Y, et al. Neoadjuvant-Adjuvant or Adjuvant-Only Pembrolizumab in Advanced Melanoma. N Engl J Med.2023;388(9):813-823. doi:10.1056/NEJMoa2211437
6. Blank CU, Lucas MW, Scolyer RA, et al. Neoadjuvant Nivolumab and Ipilimumab in Resectable Stage III Melanoma. N Engl J Med. 2024 Nov 7;391(18):1696-1708. doi: 10.1056/NEJMoa2402604. Epub 2024 Jun 2. PMID: 38828984.
7. Long GV, Flaherty KT, Stroyakovskiy D, et al. Dabrafenib plus trametinib versus dabrafenib monotherapy in patients with metastatic BRAF V600E/K-mutant melanoma: Long-term survival and safety analysis of a phase 3 study. Ann Oncol 28(7):1631–1639, 2017. doi: 10.1093/annonc/mdx176. Clarification and additional information. Ann Oncol 30(11):1848, 2019.
8. Long GV, Stroyakovskiy D, Gogas H, et al. Dabrafenib and trametinib versus dabrafenib and placebo for Val600 BRAF-mutant melanoma: A multicentre, double-blind, phase 3 randomised controlled trial. Lancet 386(9992):444–451, 2015. doi: 10.1016/S0140-6736(15)60898-4
9. Long GV, Stroyakovskiy D, Gogas H, et al. Combined BRAF and MEK inhibition versus BRAF inhibition alone in melanoma. N Engl J Med 371(20):1877–1888, 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1406037
10. Pasquali S, Hadjinicolaou AV, Chiarion Sileni V, et al. Systemic treatments for metastatic cutaneous melanoma. Cochrane Database Syst Rev. 2018;2(2):CD011123. Published 2018 Feb 6. doi:10.1002/14651858.CD011123.pub2
11. Andtbacka RH, Kaufman HL, Collichio F, et al. Talimogene Laherparepvec Improves Durable Response Rate in Patients With Advanced Melanoma. J Clin Oncol. 2015 Sep 1;33(25):2780-8. doi: 10.1200/JCO.2014.58.3377. Epub 2015 May 26. PMID: 26014293.
12. Mendenhall WM, Shaw C, Amdur RJ, et al. Surgery and adjuvant radiotherapy for cutaneous melanoma considered high-risk for local-regional recurrence. Am J Otolaryngol 34(4):320–322, 2013. doi: 10.1016/j.amjoto.2012.12.014
13. Rule WG, Allred JB, Pockaj BA, et al. Results of NCCTG N0275 (Alliance): A phase II trial evaluating resection followed by adjuvant radiation therapy for patients with desmoplastic melanoma. Cancer Med 5(8):1890–1896, 2016. doi: 10.1002/cam4.783
14. Pail O, Lin MJ, Anagnostou T, et al. Cancer vaccines and the future of immunotherapy. Lancet. 2025 Jul 12;406(10499):189-202. doi: 10.1016/S0140-6736(25)00553-7. Epub 2025 Jun 18. PMID: 40541217.
Прогноз при меланоме
Меланома может быстро распространяться, приводя к смерти спустя несколько месяцев после ее выявления. В лечении меланомы были достигнуты значительные успехи, что привело к увеличению показателей 5-летней выживаемости без прогрессирования. Прогноз при меланоме в целом существенно зависит от стадии заболевания на момент установления диагноза. Уровень излечения спустя 5 лет для рано выявленных, поверхностно расположенных образований очень высок. Поэтому полное излечение зависит от ранней диагностики и раннего лечения. В США 5-летняя выживаемость колеблется от 99,6% для локализованных меланом до 73,9% для регионального распространения и 35,1% для отдаленных метастазов (1). Общая 5-летняя относительная выживаемость составляет 94,7%.
При опухолях кожи (не центральная нервная система и не подногтевых меланомах) при отсутствии метастазов выживаемость варьирует в зависимости от толщины опухоли на момент установления диагноза.
Меланомы слизистых оболочек (особенно аноректальные меланомы) отличаются плохим прогнозом, хотя они кажутся достаточно ограниченными на момент выявления. На их долю приходится более высокая доля меланом у чернокожих, латиноамериканцев и азиатов по сравнению с белыми людьми.
Выраженность лимфоцитарной инфильтрации, которая является реакцией защитной иммунной системы организма больного, может коррелировать с уровнем инвазии и прогнозом. Шансы излечения максимальны, когда лимфоцитарная инфильтрация ограничивается наиболее поверхностными образованиями и снижается при более глубокой инвазии клеток опухоли, изъязвлении и инвазии в кровеносные или лимфатические сосуды.
Справочные материалы по прогнозу
1. National Institutes of Health. Cancer Stat Facts: Melanoma of the Skin. Accessed October 28, 2025.
Профилактика меланомы
Поскольку развитие меланомы связано с воздействием ультрафиолетового (УФ) излучения, рекомендуется ряд мер по его ограничению (например, избегание длительного пребывания на солнце, использование защитной одежды и солнцезащитного крема). Более подробную информацию см. в разделе Профилактика воздействия солнечного света.
Основные положения
Меланома составляет < 2% от общего числа случаев рака кожи, диагностированых в Соединенных Штатах, но вызывает больше всего случаев смерти от рака кожи.
Меланома может развиваться в коже, слизистых оболочках, конъюнктиве, сосудистой оболочке глаза, лептоменинксе и ногтевых ложах.
Хотя меланома может развиваться из типичных или атипичных невусов, в большинстве случаев этого не происходит.
Врачам и пациентам следует контролировать родинки и невусы на предмет изменения в размере, форме, границах, цвете, или поверхностных характеристиках, а также при появлении кровотечения, изъязвления, зуда и болезненности.
Биопсия применяется даже при незначительном подозрении на малигнизацию.
Удаление меланомы, когда это возможно, особенно в случаях, если метастазы отсутствуют.
Если меланома нерезектабельна или дает метастазы, рассмотрите вопрос о применении иммунотерапии (например, пембролизумаб, ниволумаб), молекулярной таргетной терапии (например, ингибиторами МЕК, ингибиторами BRAF) и лучевой терапии.
Дополнительная информация
Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The Manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
American Cancer Society: Cancer Facts & Figures 2025
