Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Сахарный диабет при беременности

(Гестационный диабет; прегестационный диабет)

Авторы:

Lara A. Friel

, MD, PhD, University of Texas Health Medical School at Houston, McGovern Medical School

Последнее изменение содержания апр 2020
Ресурсы по теме

Беременность ухудшает течение уже имеющегося диабета 1 типа ( инсулинзависимого) и 2 типа (инсулиннезависимого), но, по-видимому, не обостряет диабетической ретинопатии, нефропатии и нейропатии (1).

Гестационный диабет (диабет, который возникает во время беременности [2]) может появиться у женщин с излишним весом, гиперинсулинемией, инсулинрезистентностью или у худых женщин с относительным дефицитом инсулина. Гестационный диабет наблюдается по крайней мере в 5% всех беременностей, но частота его в некоторых этнических группах гораздо выше (мексиканские американцы, американские индейцы, азиаты, индусы и жители островов Тихого океана). Женщины с гестационным диабетом впоследствии имеют повышенный риск развития диабета 2 типа.

Рекомендации по лечению сахарного диабета во время беременности имеются в Американской коллегии акушеров и гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists)(АКАГ [1, 2]).

Факторы риска возникновения диабета во время беременности

Диабет во время беременности увеличивает материнскую и младенческую заболеваемость и смертность. Новорожденные подвержены риску дыхательной недостаточности, гипогликемии, гипокальциемии, гипербилирубинемии, полицитемии и повышенной вязкости крови.

Слабый контроль ранее существующего (прегестационного) или гестационного диабета во время органогенеза (до 10 недель беременности) увеличивает рискследующего:

Плохой контроль над сахарным диабетом на более позднем сроке беременности увеличивает риск следующих осложнений:

Однако гестационный диабет может приводить к макросомии плода даже в случаях, когда уровень глюкозы крови поддерживается близким к нормальному.

Общие справочные материалы

Диагностика

  • Пероральный тест толерантности к глюкозе (ПТТГ) или однократное измерение глюкозы плазмы крови (натощак или случайное)

Большинство экспертов сходятся во мнении, что все беременные должны подвергаться обследованию на гестационный диабет. Обычно рекомендуется тест на ПТТГ, но диагноз, вероятно, можно установить на основании данных об уровне глюкозы в плазме натощак > 126 мг/дл (> 6,9 ммоль/л) или выборочного исследования глюкозы в плазме с уровнем > 200 мг/дл (> 11 ммоль/л).

Рекомендуемый скрининговый метод состоит из 2 этапов. Первый - это скрининговый тест с пероральной нагрузкой глюкозой 50 г и однократным измерением уровня глюкозы через 1 час. Если в течение 1 часа уровень глюкозы > 130–140 мг/дл (> 7,2–7,8 ммоль/л), проводят 2-й, подтверждающий трехчасовой пероральный глюкозотолерантный тест с нагрузкой глюкозой 100 г (см. таблицу Пороги для глюкозы при гестационном диабете с использованием трехчасового перорального глюкозотолерантного теста [Glucose Thresholds for Gestational Diabetes Using a 3-hour Oral Glucose Tolerance Test]).

Большинство организаций за пределами США рекомендуют применение одноэтапного двухчасового теста.

Таблица
icon

Пороги для глюкозы при гестационном диабете с использованием трехчасового перорального глюкозотолерантного теста*

Организация

Натощак мг/дл (ммоль/л)

1 час мг/дл (ммоль/л)

2 час мг/дл (ммоль/л)

3 час мг/дл (ммоль/л)

Критерии Карпентера-Кустана

95 (5,3)

180 (10)

155 (8,6)

140 (7,8)

Данные национального аудита по сахарному диабету

105 (5,8)

190 (10,5)

165 (9,1)

145 (8)

*Используется нагрузка глюкозой 100 г.

Лечение

  • Тщательный мониторинг

  • Строгий контроль за уровнем глюкозы в крови

  • Лечение осложнений

Преконцепционное консультирование и оптимальный контроль диабета до-, во время и после беременности сводят к минимуму риски для матери и плода, включая риск пороков развития. Так как порок может развиться до момента установления факта беременности, женщинам с диабетом, желающим беременеть (или не предохраняющимся от беременности), необходим постоянный строгий контроль уровня глюкозы в крови.

Для сведения рисков к минимуму клиницист должен сделать следующее

  • Вовлечь в процесс команду по диабету (врачей, медицинских сестер, диетологов, социальных работников) и педиатра

  • Быстро диагностировать и лечить осложнения беременности, даже если они незначительны

  • Планировать родоразрешение и обеспечить присутствие опытного педиатра

  • Убедиться, что неонатальная интенсивная терапия доступна

Специалисты по лечению диабетических осложнений имеются в региональных перинатальных центрах.

Во время беременности

Женщины с сахарным диабетом 1 или 2 типа должны контролировать уровень глюкозы в крови в домашних условиях. Во время беременности нормальный уровень глюкозы в крови натощак составляет около 76 мг/дл (4,2 ммоль/л).

Целями лечения являются:

  • Уровни глюкозы в крови натощак < 95 мг/дл (< 5,3 ммоль/л)

  • 2-часовой постпрандиальный уровень ≤ 120 мг/дл (≤ 6,6 ммоль/л)

  • Отсутствие значительных колебаний уровня глюкозы в крови

  • Уровень гликированного гемоглобина (Hb A1c) < 6,5%

Таблица
icon

Ведение больных с сахарным диабетом 1 типа* во время беременности

Сроки

Меры

До зачатия

Диабет компенсирован.

Наименьший риск при Нb A1c на уровне 6,5% в момент зачатия.

Обследование включает

  • Исследование суточной мочи (экскреция белка и клиренс креатинина) или определение соотношения белок/креатинин в разовой порции мочи для исключения осложнений со стороны почек

  • Офтальмологический осмотр для исключения осложнений со стороны сетчатки глаз

  • ЭКГ для исключения осложнений со стороны сердца

Пренатальные причины

Пренатальные посещения начинаются с момента установления факта беременности.

Частота посещений определяется степенью контроля гликемии.

Диета должна быть подобрана индивидуально согласно рекомендациям АДА и скоординирована с введением инсулина.

Рекомендуется основное трехразовое питание и перекус ежедневно, с уделением особого внимания режиму питания.

Женщины получают инструкции и должны следить за уровнем глюкозы крови самостоятельно.

Женщин необходимо предупреждать об опасности возникновения гипогликемии во время физической нагрузки и во время сна.

Женщина и члены её семьи должны быть проинструктированны об использовании глюкагона.

Уровень Hb A1c должен исследоваться в каждом триместре.

Антенатальную диагностику, включающую следующие позиции, следует проводить, начиная с 32 недели и до момента родоразрешения (или раньше, если есть показания):

  • Нестрессовые тесты (еженедельно)

  • Биофизический профиль (еженедельно)

  • Подсчёт шевелений плода (ежедневно)

Дозу и тип инсулина следует подбирать индивидуально. В первой половине суток вводится две трети общей дозы (60% НПХ, 40% обычного); во второй половине суток одна треть (50% НПХ, 50% обычного). В противном случае, женщины могут принимать инсулин длительного действия 1-2 раза в день и инсулин аспарт непосредственно перед завтраком, обедом и ужином.

В родах и при родоразрешении

Роды через естественные родовые пути возможны, если у женщины есть документированные критерии срока родоразрешения и хорошо контролируемая гликемия.

Амниоцентез не делают, если к нему нет других показаний, или на его выполнении не настаивает супружеская пара.

Кесарево сечение должно проводится по акушерским показаниям или в связи с макросомией (крупным плодом) (>4500 г), которая увеличивает риск дистоции плечиков.

Родоразрешение следует проводить на 39 неделе.

При родоразрешении предпочтительна постоянная инфузия низкодозированного инсулина, а обычное подкожное введение прекращают. Если планируется родовозбуждение, обычная для второй половины суток доза НПХ инсулина вводится накануне дня родовозбуждения.

Должно быть отрегулировано лечение диабета в послеродовом периоде и далее.

Необходимая доза инсулина в послеродовом периоде может снизиться на 50%.

*Данные рекомендации носят характер предложений; значительные индивидуальные различия требуют соответствующих уточнений.

Нормальные значения могут отличаться в зависимости от использованных для их определения лабораторных методов.

Некоторые клинические программы рекомендуют до 4 инъекций инсулина ежедневно. Постоянная подкожная инфузия инсулина, являющаяся трудоемкой, может иногда проводиться в специализированных учереждениях по диабету.

АДА = Американская диабетическая ассоциация; Нb A1c = гликозилированный гемоглобин; НПХ = нейтральный протамин Хагедорна.

Таблица
icon

Ведение больных с сахарным диабетом 2 типа* во время беременности

Сроки

Меры

До зачатия

Гипергликемия под контролем.

Наименьший риск при Нb A1c на уровне 6,5% в момент зачатия.

Поощряется похудание если ИМТ >27 кг/м2.

Диета должна быть бедна жирами, с относительно высоким содержанием сложных углеводов и высоким содержанием клетчатки.

Приветствуются физические упражнения.

Пренатальные причины

Женщинам с избыточной массой тела индивидуально подбирают диету и суммарное потребление калорий и контролируют выполнение этих рекомендаций с целью предотвращения увеличения веса более чем на 6,8─11,3 кг (> 15─25 фунтов), или для женщин, страдающих от ожирения, более чем на 5─9,1 кг (> 11─20 фунтов).

Рекомендуются умеренные пешие прогулки после еды.

Женщины получают инструкции и должны следить за уровнем глюкозы крови самостоятельно.

Если возможно – еженедельно при визите к врачу проводится исследование уровня глюкозы в крови через 2 часа после завтрака.

Уровень Hb A1c должен исследоваться в каждом триместре.

Антенатальную диагностику, включающую следующие позиции, следует проводить, начиная с 32 недели и до момента родоразрешения (или раньше, если есть показания):

  • Нестрессовые тесты (еженедельно)

  • Биофизический профиль (еженедельно)

  • Подсчёт шевелений плода (ежедневно)

Дозу и тип инсулина подбирают индивидуально. Женщины с ожирением получают инсулин короткого действия перед каждым приемом пищи. Женщины без ожирения принимают две трети общей дозы (60% НПХ, 40% обычного) в первой половине суток; одну треть (50% НПХ, 50% обычного) во второй половине суток. В противном случае женщины могут принимать инсулин длительного действия 1 или 2 раза в день и инсулин аспарт непосредственно перед завтраком, обедом и ужином.

В родах и при родоразрешении

Ведение такое же, как для типа 1 (см. таблицу Ведение больных с сахарным диабетом 1 типа во время беременности).

*Данные рекомендации носят характер предложений; значительные индивидуальные различия требуют соответствующих уточнений.

Нормальные значения могут отличаться в зависимости от использованных для их определения лабораторных методов.

ИМТ = индекс массы тела; Hb A1c = гликозилированный гемоглобин; НПХ = нейтральный протамин Хагедорна.

Таблица
icon

Ведение больных диабетом беременных (гестационным)

Сроки

Меры

До зачатия

Женщины, у которых при предыдущих беременностях был диабет беременных, должны попытаться привести в норму массу тела и заниматься умеренными физическими упражнениями.

Диета должна быть бедна жирами, с относительно высоким содержанием сложных углеводов и высоким содержанием клетчатки.

Уровень глюкозы крови натощак и Hb A1c должны быть исследованы.

Пренатальные причины

Диета и потребление калорий подбираются индивидуально и контролируются с целью предотвращения увеличения веса более чем на 6,8-11,3 кг (>15-25 фунтов), или для женщин, страдающих от ожирения, более чем на 5-9,1 кг (>11-20 фунтов).

После еды рекомендуются умеренные физические упражнения.

Антенатальную диагностику, включающую следующие позиции, следует проводить, начиная с 32 недели и до момента родоразрешения (или раньше, если есть показания):

  • Нестрессовые тесты (еженедельно)

  • Биофизический профиль (еженедельно)

  • Подсчёт шевелений плода (ежедневно)

Лечение инсулином проводится только при персистирующей гипергликемии (уровень глюкозы натощак > 95 мг/дл или глюкозы через 2 часа после приема пищи > 120 мг/дл) после проведенного курса диетотерапии в течение 2 недель.

Дозу и тип инсулина следует подбирать индивидуально. Женщины с ожирением получают инсулин короткого действия перед каждым приемом пищи. Женщины без ожирения принимают две трети общей дозы (60% НПХ, 40% обычного) в первой половине суток; одну треть (50% НПХ, 50% обычного) во второй половине суток. В противном случае женщины могут принимать инсулин длительного действия один или 2 раза в день и инсулин аспарт непосредственно перед завтраком, обедом и ужином.

В родах и при родоразрешении

Роды через естественные родовые пути возможны, если у женщины есть документированные критерии срока родоразрешения и хорошо контролируемый диабет.

В амниоцентезе необходимости обычно нет.

Кесарево сечение должно проводится по акушерским показаниям или в связи с макросомией (крупным плодом) (>4500 г), которая увеличивает риск дистоции плечиков.

Родоразрешение следует проводить на 39 неделе.

Hb A1c = гликозилированный гемоглобин; НПХ = нейтральный протамин Хагедорна.

Инсулин является традиционным препаратом выбора, поскольку не переходит плацентарный барьер и обеспечивает более предсказуемое снижение уровня глюкозы; он используется у пациентов с диабетом 1-го и 2-го типа, а также у некоторых женщин с гестационным диабетом. Человеческий инсулин используется во всех случаях, если имеется возможность, т.к. его использование сводит к минимуму образование антител. Антитела к инсулину переходят плацентарный барьер, но об их действии на плод ничего не известно. У ряда женщин с длительно существующим диабетом 1 типа гипогликемия не запускает нормальную секрецию контррегулирующих гормонов (катехоламинов, глюкагона, кортизола и гормона роста); тем самым слишком большое количество инсулина может вызвать гипогликемическую кому без предварительной симптоматики. У всех беременных с диабетом 1 типа должны иметься глюкагоновые наборы, и они (так же как и члены их семей) должны быть инструктированы о приеме глюкагона в случаях выраженной гипогликемии (проявляющейся потерей или спутанностью сознания или уровнем глюкозы в крови <40 мг/дл [< 2,2 ммоль/л]).

Здравый смысл и предостережения

  • Все беременные женщины с 1 типом должны иметь глюкагоновый комплект скорой помощи и пройти инструктаж (как и члены их семей) по введению глюкагона в случае, если возникает тяжелая гипогликемия.

Пероральные гипогликемические средства (например, глибурид) все шире используются для лечения диабета у беременных из-за простоты введения (пилюли вместо инъекций), низкой стоимости и ежедневного однократного приема. Рядом исследований показано, что глибурид бе-зопасен во время беременности и обеспечивает контроль глюкозы крови, эквивалентный таковому для инсулина у женщин с гестационным диабетом. Данные об использовании пероральных средств во время беременности у женщин со 2 типом диабета, возникшим еще до нее, весьма скудны; поэтому инсулин чаще всего является предпочтительным препаратом. Пероральные лекарства, принимавшиеся во время беременности, могут в дальнейшем приниматься и в послеродовом периоде во время кормления грудью, но за ребенком следует пристально наблюдать для своевременного выявления признаков гипогликемии.

Лечение осложнений

Хотя диабетическая ретинопатия, нефропатия и умеренная невропатия не являются противопоказанием для беременности, при их наличии требуются консультирование до момента зачатия и строгое наблюдение до и во время беременности.

Ретинопатия требует проведения офтальмологического обследования в каждом триместре беременности. При обнаружении пролиферативной ретинопатии при первом пренатальном обследовании необходимо как можно скорее предупредить прогрессивное ухудшение с помощью фотокоагуляции.

Нефропатия, особенно у женщин с пересаженными почками, предрасполагает к развитию преэклампсии. Риск преждевременного родоразрешения возрастает у женщин с нарушенной функцией почек или недавно перенесенной трансплантацией. Прогноз наиболее благоприятен, если роды происходят 2 лет после трансплантации.

Врожденные аномалии развития основных органов могут быть предсказаны по повышенным уровням Hb A1c на момент зачатия и во время первых 8 недель беременности. Если уровни 8,5% в течение 1 триместра, риск возникновения пороков развития значительно возрастает, а для исключения аномалий во 2 триместре производят прицельное УЗИ и эхокардиографию плода (1). Риск развития врожденных аномалий плода при сахарном диабете 2 типа у женщин, принимавших в 1 триместре пероральные гипогликемические препараты, неизвестен (см. таблицу Некоторые лекарства, оказывающие побочные эффекти при беременности [Some Drugs With Adverse Effects During Pregnancy]).

Роды и родоразрешение

Некоторые меры предосторожности необходимы для обеспечения оптимального результата.

Определение срока родоразрешения зависит от состояния плода. Женщину просят подсчитывать число шевелений плода в течение 60 минут ежедневно и немедленно сообщать акушеру о внезапном снижении этого показателя. Антенатальная диагностика проводится, начиная с 32 недели; она начинает выполняться еще раньше у женщин с выраженной гипертензией или нарушением функции почек, а также при подозрении на задержку роста плода. Амниоцентез с целью определения степени зрелости легких плода часто необходим в следующих случаях:

  • Акушерские осложнения при предыдущих беременностях

  • Ненадлежащее пренатальное наблюдение

  • Неточная дата родоразрешения

  • Плохая контролируемость уровня глюкозы в крови

  • Слабая приверженность терапии

Тип родоразрешения – обычно своевременные самопроизвольные роды через естественные родовые пути. Возрастает краткосрочный риск мертворождения и затруднения при рождении плечевого пояса. Таким образом, если роды не начались самопроизвольно на 39 неделе, часто необходима их индукция; также индукция родов может быть проведена от 37 до 39 недель без амниоцентеза, в случае слабой приверженности терапии, или если уровень глюкозы в крови контролируется слабо. Аномалии родовой деятельности, несоответствие размеров плода размерам таза матери или риск дистоции плечиков могут привести к необходимости выполнения кесарева сечения.

Уровни глюкозы в крови легче всего контролировать во время родов и родоразрешения путем непрерывной инфузии низких доз инсулина. Если планируется родовозбуждение, женщина накануне питается как обычно и получает обычную дозу инсулина. Утром в день родовозбуждения женщина не ест и не получает обычной дозы инсулина, а после измерения уровня глюкозы натощак начинается внутривенное введение 5% глюкозы в 0,45% растворе натрия хлорида со скоростью 125 мл/час с помощью инфузионной помпы. Первоначальную скорость введения инсулина определяют в зависимости от уровня глюкозы в капиллярной крови. Дозу инсулина определяют следующим образом:

  • первоначально 0 единиц при уровне глюкозы в капиллярной крови < 80 мг/дл (< 4,4 ммоль/л) или 0,5 единиц/час при уровне 80–100 мг/дл (4,4–5,5 ммоль/л);

  • затем увеличивая на 0,5 единиц/час при каждом увеличении уровня глюкозы на 40 мг/дл (2,2 ммоль/л) выше уровня 100 мг/дл до 2,5 единиц/час при уровне > 220 мг/дл (> 12,2 ммоль/л);

  • каждый час во время родов: следует измерять уровень глюкозы и регулировать дозу инсулина таким образом, чтобы поддерживать этот уровень в пределах 70–120 мг/дл (3,8–6,6 ммоль/л);

  • если уровень глюкозы значительно повышен, возможно болюсное введение дополнительных доз инсулина

При спонтанных родах процедура такая же, исключая то, что если промежуточная доза инсулина была получена в предшествующие родам 12 часов, дозу инсулина снижают. У женщин с инфекцией, лихорадкой или другими осложнениями, а также у женщин с ожирением, страдающих диабетом 2 типа и получавших > 100 единиц инсулина ежедневно, дозу инсулина увеличивают.

Послеродовый период

После родоразрешения удаление плаценты, которая на протяжении всей беременности синтезировала огромные количества гормонов-антагонистов инсулина, немедленно снижает потребность в инсулине. Поэтому женщины с диабетом беременных и многие с диабетом 2 типа не нуждаются после родов в инсулине. У женщин с диабетом 1 типа потребность в инсулине сначала сильно снижается, но затем постепенно увеличивается в течение примерно 72 часов.

В течение первых 6 недель после родов необходим строгий контроль за уровнем глюкозы. Уровень глюкозы измеряют передь приемом пищи и перед сном. Кормление грудью не противопоказано, но может привести к гипогликемии у новорожденных в случаях приема пероральных гипогликемических препаратов. Женщинам, у которых был диабет беременных, для того чтобы установить, разрешился ли он, на 6-12 недель послеродового периода необходимо провести 2-часовой тест на толерантность к глюкозе с использованием 75 г глюкозы.

Справочные материалы по лечению

  • 1. Miller E, Hare JW, Cloherty JP, et al: Elevated maternal hemaglogin A1c in early pregnancy and major congenital anomalies in infants of diabetic mothers. N Engl J Med 304 (22):1331–1334, 1981. doi: 10.1056/NEJM198105283042204.

Ключевые моменты

  • Диабет во время беременности увеличивает риск макросомии плода, плечевой дистоции, преэклампсии, кесарева сечения, мертворождения, а также в случае слабого контроля за ранее имеющимся или гестационным диабетом во время органогенеза ─ серьезных врожденных пороков развития и спонтанных абортов.

  • Все беременные женщины проходят скрининг на гестационный диабет с использованием перорального теста толерантности к глюкозе.

  • По возможности, привлечение специалистов по лечению диабета, поддержание уровня глюкозы в крови натощак < 95 мг/дл (< 5,3 ммоль/л) и двухчасового постпрандиальногоуровня ≤ 120 мг/дл (≤ 6,6 ммоль/л).

  • Антенатальную диагностику начинают на 32 неделе и завершают на 39 неделе.

  • Коррекция дозы инсулина осуществляется сразу после рождения плаценты.

Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ