O transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) é um transtorno incapacitante que se desenvolve após a exposição a um evento traumático. É caracterizada por pensamentos intrusivos, pesadelos e flashbacks; esquiva de lembranças do trauma; cognições negativas e mau humor; hipervigilância e distúrbios do sono. O diagnóstico é baseado em critérios clínicos. O tratamento inclui psicoterapia, principalmente terapia cognitivo-comportamental focada no trauma e, às vezes, terapia farmacológica adjuvante.
Nos Estados Unidos, a prevalência ao longo da vida do TEPT é estimada em 6 a 7%, com uma prevalência em 12 meses de aproximadamente 5% (1, 2). As estimativas para outros países variam amplamente, com a prevalência ao longo da vida variando de 1 a 12% (3).
Eventos traumáticos que levam ao TEPT geralmente envolvem ameaça de morte ou de lesão. Combate, agressão sexual e catástrofes naturais ou provocadas pelo homem são as causas comuns de transtorno do estresse pós-traumático. O transtorno de estresse pós-traumático pode levar a graves disfunções sociais, ocupacionais e interpessoais.
Enquanto o transtorno de estresse agudo só pode ser diagnosticado quando ocorre no primeiro mês após um trauma, o transtorno de estresse pós-traumático só pode ser diagnosticado pelo menos 1 mês após o trauma. O transtorno de estresse agudo pode evoluir diretamente para um transtorno de estresse pós-traumático, ou o transtorno de estresse pós-traumático pode se desenvolver meses ou mesmo anos após o trauma sem que problemas anteriores sejam óbvios.
Referências gerais
1. Goldstein RB, Smith SM, Chou SP, et al. The epidemiology of DSM-5 posttraumatic stress disorder in the United States: Results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions-III. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 51(8):1137-1148, 2016. doi: 10.1007/s00127-016-1208-5
2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed, Text Revision. American Psychiatric Association Publishing; 2022.
3. Shalev A, Liberzon I, Marmar C. Post-Traumatic Stress Disorder. N Engl J Med. 2017;376(25):2459-2469. doi:10.1056/NEJMra1612499
Sinais e sintomas do transtorno do estresse pós-traumático
Os sintomas do transtorno de estresse pós-traumático podem ser subdivididos em 4 categorias:
Intrusões
Esquiva
Alterações negativas na cognição e humor
Alterações na excitação e reatividade
Intrusões: intrusões são memórias ou pesadelos indesejáveis que repetem o evento desencadeante. As intrusões podem assumir a forma de "flashbacks", que podem ser desencadeados por imagens, sons, cheiros ou outros estímulos. Por exemplo, um ruído alto pode desencadear a memória de uma agressão, levando a pessoa a se jogar no chão em pânico.
Esquiva: pessoas com transtorno de estresse pós-traumático podem evitar lembranças do trauma, como partes específicas da cidade ou atividades anteriormente favoritas.
Alterações negativas na cognição e humor: alterações cognitivas e de humor incluem desinteresse e desapego, cognições distorcidas, anedonia, autoculpa inapropriada e depressão.
Alterações na excitação e reatividade: pessoas com TEPT podem demonstrar excitação excessiva, irritabilidade e reatividade, ou podem parecer entorpecidas e distantes.
Às vezes, pacientes com TEPT também desenvolvem comportamentos rituais para reduzir a ansiedade, e muitos se automedicam com álcool ou drogas. Até 60% das pessoas com TEPT desenvolvem um transtorno por uso de substâncias (1).
Referência sobre sinais e sintomas
1. Back SE, Jarnecke AM, Norman SB, Zaur AJ, Hien DA. State of the Science: Treatment of comorbid posttraumatic stress disorder and substance use disorders. J Trauma Stress. 2024;37(6):803-813. doi:10.1002/jts.23049
Diagnóstico do transtorno do estresse pós-traumático
Avaliação psiquiátrica
Para preencher os critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª edição, Texto Revisado (DSM-5-TR) para TEPT, os pacientes devem ter sido expostos direta ou indiretamente a um evento traumático e apresentar sintomas de cada uma das categorias a seguir por um período de ≥ 1 mês (1):
Sintomas de intrusão (≥ 1 dos seguintes):
Ter memórias recorrentes, involuntárias, intrusivas e/ou perturbadoras
Ter sonhos perturbadores recorrentes (p. ex., pesadelos) do evento
Agir ou sentir como se o evento estivesse acontecendo de novo, desde flashbacks até perda total de consciência do ambiente atual
Sentir sofrimento psicológico ou fisiológico intenso ao lembrar o evento (p. ex., aniversários do evento, sons semelhantes àqueles ouvidos durante o evento)
Sintomas de esquiva (≥ 1 dos seguintes):
Evitar pensamentos, sentimentos ou memórias associados ao evento
Evitar atividades, locais, conversas ou pessoas que desencadeiam memórias do evento
Efeitos negativos sobre a cognição e o humor (≥ 2 dos seguintes):
Perda de memória para partes significativas do evento (amnésia dissociativa)
Convicções ou expectativas negativas persistentes e exageradas sobre si mesmo, outros ou o mundo
Pensamentos distorcidos persistentes sobre a causa ou consequências do trauma que levam a culpar a si mesmo ou outros
Estado emocional negativo persistente (p. ex., medo, horror, raiva, culpa, vergonha)
Diminuição acentuada do interesse ou participação em atividades significativas
Sensação de distanciamento ou estranhamento em relação a outras pessoas
Incapacidade persistente de experimentar emoções positivas (p. ex., felicidade, satisfação, sentimentos amorosos)
Reatividade e excitação alteradas (≥ 2 dos seguintes):
Dificuldade para dormir
Irritabilidade ou explosões exacerbadas
Comportamento imprudente ou autodestrutivo
Problemas de concentração
Maior resposta de sobressalto
Hipervigilância
Além disso, as manifestações devem causar sofrimento significativo e/ou prejudicar significativamente o funcionamento social ou ocupacional e não serem atribuíveis aos efeitos fisiológicos do uso de uma substância ou de outro transtorno médico geral.
TEPT com sintomas dissociativos é diagnosticado quando, além dos sintomas de TEPT, há evidências de despersonalização (sentir-se desconectado de si mesmo ou do corpo) e/ou desrealização (experimentar o mundo como irreal ou como um sonho). Vários outros transtornos também podem envolver a sobreposição de sintomas dissociativos com a resposta ao trauma, incluindo transtorno de estresse agudo com sintomas dissociativos, amnésia dissociativa, transtorno dissociativo de identidade e TEPT complexo (uma forma de TEPT decorrente de trauma crônico ou repetido) (2).
O TEPT é frequentemente não avaliada. O trauma pode não ser óbvio para o médico, e o paciente pode evitar discutir memórias dolorosas. O TEPT frequentemente inclui uma combinação complexa de sintomas cognitivos, afetivos, comportamentais e somáticos, e um diagnóstico preciso de TEPT pode ajudar o paciente a se sentir compreendido. O TEPT frequentemente coocorre com uma variedade de outros diagnósticos, incluindo transtornos depressivos, de ansiedade e por uso de substâncias (3). A identificação de todos os diagnósticos relevantes é um componente importante para o desenvolvimento de um plano de tratamento abrangente.
Referências sobre diagnóstico
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed, Text Revision. American Psychiatric Association Publishing; 2022.
2. Maercker A, Cloitre M, Bachem R, et al. Complex post-traumatic stress disorder. Lancet. 2022;400(10345):60-72. doi:10.1016/S0140-6736(22)00821-2
2. Shalev A, Liberzon I, Marmar C. Post-Traumatic Stress Disorder. N Engl J Med. 2017;376(25):2459-2469. doi:10.1056/NEJMra1612499
Tratamento do transtorno do estresse pós-traumático
Psicoterapia
Farmacoterapia
Tratamento de transtornos psiquiátricos coexistentes, incluindo transtornos por uso de substâncias e depressão maior
Autocuidado
O autocuidado é crucial durante e após uma crise ou trauma. O autocuidado inclui:
Segurança pessoal
Saúde física
Atenção plena
Manutenção da rotina e do engajamento social.
A segurança pessoal é fundamental. Após um trauma, as pessoas são mais capazes de processar a experiência quando sabem que elas e seus entes queridos estão seguros. Pode ser difícil, porém, assegurar segurança completa durante crises continuadas como abuso doméstico, guerra ou pandemia infecciosa. Durante essas dificuldades contínuas, as pessoas devem buscar segurança para si mesmas e para seus entes queridos na medida do possível.
A saúde física pode ser posta em risco durante e após experiências traumáticas. Tanto quanto possível, a pessoa em risco deve tentar manter uma programação saudável de alimentação, sono e exercícios. Substâncias e medicamentos que sedam (p. ex., benzodiazepinas) e intoxicam (p. ex., álcool) devem ser utilizadas com moderação, se for o caso.
Um treinamento em atenção plena (especificamente, a redução do estresse baseada em atenção plena) demonstrou ser benéfico para pacientes com TEPT (1, 2).
Se as circunstâncias o permitirem, os indivíduos em risco devem fazer e seguir uma programação diária normal, permanecer envolvido com sua família e comunidade e praticar hobbies familiares (ou desenvolver novos). Contudo, algumas atividades que em outras situações seriam normais podem ser contraproducentes. Por exemplo, se é provável que acompanhar o noticiário leve a pessoa a reviver o trauma, geralmente é melhor minimizar essa exposição.
Psicoterapia
O estilo terapêutico e o rapport são importantes no tratamento do transtorno de estresse pós-traumático (3). Calor, tranquilização e empatia são alguns dos fatores inespecíficos que podem ser incomumente importantes quando se trabalha com pessoas que sofrem desses sintomas centrais de transtorno de estresse pós-traumático como vergonha, esquiva, hipervigilância e descolamento.
A terapia cognitivo-comportamental (TCC) focada no trauma tem a evidência mais robusta de eficácia para a maioria das pessoas com transtorno de estresse pós-traumático (4, 5). Assim como no transtorno de estresse agudo, essa forma de psicoterapia inclui os seguintes componentes:
Educação do paciente é um passo inicial importante. A normalização e a explicação da resposta ao estresse costumam ser úteis, assim como um lembrete de que os sintomas devem melhorar.
A reestruturação cognitiva ajuda a corrigir pensamentos mal-adaptativos que o paciente possa ter sobre o trauma ou a resposta pessoal ao trauma.
A exposição a memórias traumáticas ou lembranças seguras de experiências traumáticas é uma parte importante — embora difícil — da psicoterapia. Por meio da reexperimentação, o paciente é mais capaz de processar emocionalmente o material que era anteriormente experimentado como avassalador.
A terapia de processamento cognitivo é um tipo de terapia cognitivo-comportamental que envolve falar sobre as implicações de experiências traumáticas e colocar pensamentos negativos sobre si mesmo e as experiências traumáticas em perspectiva, vendo-os como diferentes do trauma real.
A exposição prolongada é outra psicoterapia eficaz que envolve abordar uma série de memórias traumáticas enquanto gerencia a resposta psicofisiológica a elas com técnicas como respiração controlada, dessensibilizando gradualmente o impacto das memórias.
Técnicas de relaxamento e de controle do estresse, incluindo respiração, ioga e meditação, podem aliviar os sintomas e também preparar os pacientes para o tratamento que envolve a exposição indutora de estresse a memórias do trauma.
Dessensibilização e reprocessamento do movimento ocular (DRMO) é uma forma de terapia de exposição que também pode ser utilizada (6). Para essa terapia, os pacientes são convidados a seguir o dedo em movimento do terapeuta enquanto imaginam serem expostos ao trauma. Enquanto alguns especialistas acham que os próprios movimentos oculares ajudam na dessensibilização, outros atribuem sua eficácia principalmente à exposição, em vez de aos movimentos oculares.
Farmacoterapia
As evidências de farmacoterapia no transtorno de estresse pós-traumático são menos robustas do que as da psicoterapia focada no trauma (7). Na maioria das vezes, os medicamentos são utilizados para tratar transtornos psiquiátricos coexistentes, ou especialmente sintomas proeminentes de transtorno de estresse pós-traumático, como depressão ou ansiedade.
Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) melhoram os sintomas do TEPT (8, 9). Prazosina parece útil para reduzir pesadelos (9). Um breve curso de sedativos pode ajudar na insônia. Psicodélicos (como MDMA, cetamina e psilocibina) também estão sob estudo (10).
(Ver Tratamento do transtorno de estresse agudo para uma discussão sobre intervenções imediatas ou realizadas logo após o evento traumático.)
Referências sobre tratamento
1. Wal A, Chellammal HSJ, Verma R, et al. The Role of Non-Pharmacological Interventions in Attenuating Anxiety and Stress Symptoms in PTSD: A Systematic Review.
2. Polusny MA, Erbes CR, Thuras P, et al. Mindfulness-Based Stress Reduction for Posttraumatic Stress Disorder Among Veterans: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015;314(5):456-465. doi:10.1001/jama.2015.8361
3. Howard R, Berry K, Haddock G. Therapeutic alliance in psychological therapy for posttraumatic stress disorder: A systematic review and meta-analysis. Clin Psychol Psychother. 29(2):373-399, 2022. doi: 10.1002/cpp.2642
4. Bisson JI, Roberts NP, Andrew M, Cooper R, Lewis C. Psychological therapies for chronic posttraumatic stress disorder (PTSD) in adults. Cochrane Database System Rev. 2013, Issue 12. Art. No.: CD003388. DOI: 10.1002/14651858.CD003388.pub4
5. Shalev A, Liberzon I, Marmar C. Post-Traumatic Stress Disorder. N Engl J Med. 2017;376(25):2459-2469. doi:10.1056/NEJMra1612499
6. Wilson G, Farrell D, Barron I, et al. The use of eye-movement desensitization reprocessing (EMDR) therapy in treating post-traumatic stress disorder—A systematic narrative review. Front Psychol. 9:923, 2018. doi: 10.3389/fpsyg.2018.00923
7. Wright LA, Sijbrandij M, Sinnerton R, et al. Pharmacological prevention and early treatment of post-traumatic stress disorder and acute stress disorder: A systematic review and meta-analysis. Transl Psychiatry. 9(1):334, 2019. doi: 10.1038/s41398-019-0673-5
8. Williams T, Phillips NJ, Stein DJ, Ipser JC. Pharmacotherapy for post traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database Syst Rev. 2022, Issue 3. Art. No.: CD002795. DOI: 10.1002/14651858.CD002795.pub3.
9. Khachatryan D, Groll D, Booij L. Prazosin for treating sleep disturbances in adults with posttraumatic stress disorder: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Gen Hosp Psychiatry. 39:46-52, 2016. doi: 10.1016/j.genhosppsych.2015.10.007
10. Krediet E, Bostoen T, Breeksema J, et al. Reviewing the potential of psychedelics for the treatment of PTSD. Int J Neuropsychopharmacol. 23(6):385-400, 2020. doi: 10.1093/ijnp/pyaa018
