Caracteriza-se por busca incansável por magreza, medo extremo da obesidade, imagem distorcida do corpo, e restrição da ingestão relativa à necessidade, levando a peso corporal significativamente baixo. O diagnóstico é baseado em critérios clínicos. O tratamento geralmente inclui psicoterapia e terapia comportamental. O engajamento da família é crucial para o tratamento de pacientes mais jovens. Olanzapina pode ajudar com o ganho de peso.
A anorexia nervosa ocorre predominantemente em meninas e mulheres jovens. O início geralmente ocorre na adolescência e raramente depois dos 40 anos (1). A prevalência ao longo da vida é aproximadamente 1,5% em mulheres e 0,1% em homens (2).
São reconhecidos dois tipos de anorexia nervosa:
Tipo restritivo: os pacientes restringem o consumo de alimentos, mas não se envolvem regularmente em episódios de compulsão alimentar ou em comportamentos purgativos; alguns pacientes se exercitam excessivamente.
Tipo compulsão alimentar/purgativo: pacientes têm regularmente episódios de compulsão alimentar e/o então induzem vômitos e/ou abusam de laxantes, diuréticos ou enemas. Distingue-se da bulimia nervosa pelo peso do paciente: na anorexia, o peso é baixo; na bulimia, o peso é normal ou alto.
Episódios de compulsão alimentar são definidos como o consumo de quantidade de alimentos muito maior do que a maioria das pessoas comeria em período de tempo semelhante sob circunstâncias similares com perda de controle, isto é, com a percepção de incapacidade de resistir ou parar de comer.
Referências
1. Uniacke B, Walsh BT. Eating Disorders. Ann Intern Med. 2022 Aug;175(8):ITC113-ITC128
2. Udo T, Grilo CM. Prevalence and Correlates of DSM-5-Defined Eating Disorders in a Nationally Representative Sample of U.S. Adults. Biol Psychiatry. 2018;84(5):345-354. doi:10.1016/j.biopsych.2018.03.014
Fatores de risco de anorexia nervosa
A incidência é maior em mulheres (1, 2). Certos fatores familiares e sociais estão associados a maior risco. Muitos pacientes com anorexia nervosa, embora não todos (3, 4), pertencem a classes socioeconômicas médias ou altas, são meticulosos e compulsivos e apresentam padrões extremamente elevados de desempenho e sucesso.
Normas culturais sobre imagem corporal podem desempenhar um papel. Em algumas culturas, a obesidade é considerada pouco atraente e o desejo de ser magro é generalizado, mesmo entre crianças; isso pode predispor ao desenvolvimento de anorexia nervosa. Por exemplo, nos Estados Unidos, até 40% das meninas pré-adolescentes e adolescentes precoces fazem dieta ou tomam outras medidas para controlar seu peso; no entanto, apenas uma pequena proporção de meninas desenvolve anorexia nervosa (5, 6).
Além disso, a participação em atividades que enfatizam a forma ou peso corporal (p. ex., ginástica, balé) tem sido associada ao desenvolvimento de anorexia nervosa e bulimia nervosa (7).
Uma predisposição genética foi identificada para anorexia nervosa, e estudos de associação genômica ampla começaram a identificar loci genéticos específicos associados a um risco aumentado (8).
Referências sobre fatores de risco
1. Mitchell JE, Peterson CB. Anorexia Nervosa. N Engl J Med. 2020;382(14):1343-1351. doi:10.1056/NEJMcp1803175
2. van Eeden AE, van Hoeken D, Hoek HW. Incidence, prevalence and mortality of anorexia nervosa and bulimia nervosa. Curr Opin Psychiatry. 2021;34(6):515-524. doi:10.1097/YCO.0000000000000739
3. Koch SV, Larsen JT, Plessen KJ, Thornton LM, Bulik CM, Petersen LV. Associations between parental socioeconomic-, family-, and sibling status and risk of eating disorders in offspring in a Danish national female cohort. Int J Eat Disord. 2022;55(8):1130-1142. doi:10.1002/eat.23771
4. Huryk KM, Drury CR, Loeb KL. Diseases of affluence? A systematic review of the literature on socioeconomic diversity in eating disorders. Eat Behav. 2021;43:101548. doi:10.1016/j.eatbeh.2021.101548
5. Rodgers RF, Peterson KE, Hunt AT, et al. Racial/ethnic and weight status disparities in dieting and disordered weight control behaviors among early adolescents. Eat Behav. 2017;26:104-107. doi:10.1016/j.eatbeh.2017.02.005
6. Schreiber GB, Robins M, Striegel-Moore R, Obarzanek E, Morrison JA, Wright DJ. Weight modification efforts reported by black and white preadolescent girls: National Heart, Lung, and Blood Institute Growth and Health Study. Pediatrics. 1996;98(1):63-70.
7. Attia E, Walsh BT. Eating Disorders: A Review. JAMA. 2025;333(14):1242-1252. doi:10.1001/jama.2025.0132
8. Xu J, Igudesman D, Huckins L, Bulik CM. Genetics of Anorexia Nervosa: Translation to Future Personalized Therapies. Psychiatr Clin North Am. 2025 Jun;48(2):293-309.
Sinais e sintomas da anorexia nervosa
A anorexia nervosa pode ser leve e transitória ou grave e persistente.
Embora abaixo do peso, a maioria dos pacientes está preocupada com sobrepeso ou que áreas específicas do corpo (p. ex., coxas, região glútea) estão muito gordas. Seus esforços para perder peso são persistentes apesar das garantias e avisos de amigos e membros da família de que são magros ou mesmo significativamente abaixo do peso, e eles veem qualquer ganho de peso como uma falha inaceitável de autocontrole. A preocupação com a ansiedade em relação ao peso aumenta, mesmo quando ocorre emagrecimento.
O termo anorexia é um termo errôneo, pois o apetite continua até que os pacientes tornam-se significativamente caquéticos. Os pacientes se preocupam com alimentos:
Podem estudar dietas e calorias.
Podem armazenar, esconder e desperdiçar alimentos.
Podem colecionar receitas.
Podem preparar refeições elaboradas para outras pessoas.
Os pacientes frequentemente exageram a ingestão alimentar e escondem comportamentos como a indução de vômito. A ingestão compulsiva de alimentos/purgação ocorre em aproximadamente 45% dos pacientes (1). Outros simplesmente restringem a quantidade de alimento que ingerem.
Muitos pacientes com anorexia nervosa também se exercitam excessivamente para controlar o peso. Mesmo pacientes caquéticos tendem a permanecer muito ativos (inclusive seguindo programas de exercícios vigorosos).
Os relatos de distensão e desconforto abdominal e obstipação são comuns. A maioria das mulheres com anorexia nervosa desenvolve menstruação irregular e, eventualmente, amenorreia. Depressão e ansiedade ocorrem com frequência.
Os achados físicos comuns incluem bradicardia, hipotensão (particularmente ortostática), hipotermia, lanugem (cabelo macio e fino geralmente encontrado somente em neonatos) ou hirsutismo leve e edema. A gordura corporal é muito reduzida, assim como a massa muscular. Pacientes que vomitam com frequência podem apresentar erosão do esmalte dentário, aumento não doloroso das glândulas salivares e/ou esôfago inflamado.
Referência sobre sinais e sintomas
1. Mitchell JE, Peterson CB. Anorexia Nervosa. N Engl J Med. 2020;382(14):1343-1351. doi:10.1056/NEJMcp1803175
Complicações da anorexia nervosa
Alteraões endócrinas são comuns na anorexia nervosa; como
Níveis diminuídos de hormônios gonadais
Níveis levemente diminuídos de tiroxina (T4) e tri-iodotironina (T3)
Aumento da secreção de cortisol
Em pacientes gravemente desnutridos, virtualmente todos os sistemas de órgãos principais podem ser afetados. No entanto, os pacientes não se tornam imunossuprimidos e a suscetibilidade a infecções normalmente não aumenta.
Pode haver desidratação e alcalose metabólica, e hipopotassemia e hiponatremia podem estar presentes; todas essas alterações são agravadas por vômitos induzidos e pelo uso de laxantes ou diuréticos. Anemia e trombocitopenia podem ser observadas devido à supressão da medula óssea. Osteoporose pode se desenvolver.
Bradicardia é comum. Massa muscular cardíaca, tamanho das câmaras e débito cardíaco diminuem; prolapso de valva mitral é detectado comumente. Alguns pacientes têm intervalos QT prolongados relacionados a distúrbios eletrolíticos (particularmente hipopotassemia), que podem predispor a taquiarritmias. Morte súbita, mais provavelmente secundária às taquiarritimias ventriculares, pode ocorrer.
Diagnóstico da anorexia nervosa
Avaliação psiquiátrica
Testes laboratoriais e eletrocardiografia
Os pacientes não reconhecem os riscos relacionados à perda de peso, baixo peso corporal e restrição alimentar; em geral, eles são levados à atenção do médico por familiares ou devido a doenças intercorrentes. Os pacientes geralmente resistem à avaliação e ao tratamento.
Critérios clínicos para o diagnóstico da anorexia nervosa do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª ed, Texto Revisado (DSM-5-TR) incluem o seguinte (1):
Restrição da ingestão de alimentos resultando em peso corporal significativamente baixo
Medo de ganho excessivo de peso ou obesidade (indicado especificamente pelo paciente ou manifestado como um comportamento que interfere no ganho de peso)
Distúrbio da imagem corporal (percepção equivocada do peso e/ou aparência corporal) ou negação da gravidade da doença
Em adultos, define-se peso corporal baixo pelo índice de massa corporal (IMC). IMC < 17 kg/m2 é considerado significativamente baixo; IMC 17 a < 18,5 kg/m2 pode ser significativamente baixo dependendo do ponto de partida do paciente.
Para crianças e adolescentes, utiliza-se o percentil de IMC para a idade; o 5º percentil geralmente é dado como o ponto de corte. Mas também pode-se considerar crianças acima do 5º percentil que não mantiveram sua trajetória de crescimento projetada como atendendo o critério para baixo peso corporal; o percentil de IMC para faixas etárias e tabelas de crescimento padrão estão disponíveis do CDC (Centros de Controle e Prevenção de Doenças) (ver CDC Growth Charts). Calculadoras de IMC distintas estão disponíveis para crianças e adolescentes.
Os pacientes podem parecer bem e ter poucas alterações, se tiverem alguma, nos exames de sangue. O segredo do diagnóstico é identificar esforços ativos persistentes para evitar ganho de peso e medo intenso de obesidade que não diminui com a perda ponderal. Testes laboratoriais e eletrocardiografia podem ser úteis para identificar anormalidades eletrolíticas, anemia e trombocitopenia, rastrear arritmia e avaliar o estado nutricional. Os testes também podem ajudar a determinar se a hospitalização está indicada (2).
Diagnóstico diferencial
Outros doenças psiquiátricas, como esquizofrenia ou depressão primária, podem causar perda ponderal e relutância em comer, mas os pacientes com esses transtornos não têm imagem distorcida do corpo.
Raramente, um distúrbio médico geral grave não reconhecido pode causar perda ponderal substancial. As enfermidades a serem consideradas incluem síndromes de má absorção (p. ex., provocadas por doença inflamatória intestinal ou doença celíaca), diabetes tipo 1 de instalação recente, insuficiência suprarrenal e câncer. O uso indevido de anfetaminas pode produzir sintomas parecidos.
Referências sobre diagnóstico
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed, Text Revision. American Psychiatric Association Publishing; 2022:pp 381-387.
2. Crone C, Fochtmann LJ, Attia E, et al. The American Psychiatric Association Practice Guideline for the Treatment of Patients With Eating Disorders. Am J Psychiatry. 2023;180(2):167-171. doi:10.1176/appi.ajp.23180001
Tratamento da anorexia nervosa
Suplementação da nutrição
Psicoterapia (p. ex., terapia cognitivo-comportamental)
Para crianças e adolescentes, tratamento familiar
Às vezes, antipsicóticos de 2ª geração
O tratamento da anorexia nervosa pode exigir intervenção de curto prazo para salvar a vida, destinada a restaurar o peso corporal e corrigir anormalidades eletrolíticas, principalmente em casos de hipotensão sintomática, bradicardia extrema ou outras arritmias. Quando a perda ponderal for grave, rápida ou quando o peso cair abaixo de cerca de 75% do peso recomendado, a restauração imediata do peso torna-se crucial e a internação deve ser considerada (1). Se qualquer dúvida existir, o paciente deve ser hospitalizado.
Tratamentos ambulatoriais podem incluir diferentes graus de apoio e supervisão e geralmente envolvem uma equipe de profissionais.
Suplementação nutricional é frequentemente utilizada com terapia comportamental que tem objetivos claros de restauração do peso. A suplementação nutricional começa fornecendo cerca de 30 a 40 kcal/kg/dia e é gradualmente aumentada; esse regime pode produzir ganhos de peso de até 1,5 kg/semana durante a internação e 0,5 kg/semana durante o tratamento ambulatorial (2–4). Ingestão oral de alimentos sólidos é melhor; muitos programas de restauração de peso também utilizam suplementos líquidos. Às vezes, pacientes desnutridos muito resistentes exigem alimentação nasogástrica.
A síndrome de realimentação, um distúrbio metabólico potencialmente sério caracterizado por hipofosfatemia e outras anormalidades eletrolíticas, ocorre raramente, sobretudo entre os pacientes mais desnutridos (5).
Cálcio elementar e vitamina D são comumente prescritos para diminuição da densidade óssea. O papel do estrogênio e dos bisfosfonatos ainda não está claro (6).
Uma vez que os estados nutricional, hídrico e eletrolítico do paciente estejam estabilizados, deve-se iniciar tratamento de longa duração. A psicoterapia ambulatorial é o cerne do tratamento. Os tratamentos devem enfatizar os resultados comportamentais como alimentação e peso normalizados. O tratamento deve continuar por todo um ano depois de o peso ser restaurado. Os resultados são melhores em adolescentes que apresentam o transtorno < 6 meses.
Terapia familiar, particularmente utilizando o modelo de Maudsley (também chamado tratamento familiar), é útil para adolescentes (3, 6, 7). Esse modelo tem 3 fases:
Os familiares são ensinados a realimentar o adolescente (p. ex., por meio de refeição familiar supervisionada) e, assim, restaurar o peso do adolescente (em comparação a abordagens anteriores, esse modelo não responsabiliza a família ou o adolescente pelo desenvolvimento do transtorno).
O controle sobre a alimentação é gradualmente repassado ao adolescente.
Depois que o adolescente for capaz de manter o peso restabelecido, a terapia foca em engendrar identidade adolescente saudável.
O tratamento da anorexia nervosa é complicado pela aversão ao ganho de peso e negação da enfermidade pelo paciente. O médico deve tentar proporcionar um relacionamento estável, interessado e calmo e, ao mesmo tempo, encorajar firmemente um consumo calórico razoável.
O tratamento também envolve acompanhamento regular e muitas vezes uma equipe de profissionais de saúde, incluindo nutricionista, que pode fornecer planos específicos de refeição ou informações sobre as calorias necessárias para restaurar o peso a um nível normal.
Embora a psicoterapia seja o tratamento principal, medicamentos podem ser úteis em alguns casos. A olanzapina pode ajudar no ganho de peso (3).
Referências sobre tratamento
1. Khalifa I, Goldman RD. Anorexia nervosa requiring admission in adolescents. Can Fam Physician. 2019;65(2):107-108.
2. Grilo CM. Treatment of Eating Disorders: Current Status, Challenges, and Future Directions. Annu Rev Clin Psychol. 2024;20(1):97-123. doi:10.1146/annurev-clinpsy-080822-043256
3. Attia E, Haiman C, Walsh BT, Flater SR. Does fluoxetine augment the inpatient treatment of anorexia nervosa?. Am J Psychiatry. 1998;155(4):548-551. doi:10.1176/ajp.155.4.548
4. Bargiacchi A, Clarke J, Paulsen A, Leger J. Refeeding in anorexia nervosa. Eur J Pediatr. 2019;178(3):413-422. doi:10.1007/s00431-018-3295-7
5. Redgrave GW, Coughlin JW, Schreyer CC, et al. Refeeding and weight restoration outcomes in anorexia nervosa: Challenging current guidelines. Int J Eat Disord. 2015;48(7):866-873. doi:10.1002/eat.22390
6. Mitchell JE, Peterson CB. Anorexia Nervosa. N Engl J Med. 2020;382(14):1343-1351. doi:10.1056/NEJMcp1803175
7. Accurso EC, Fitzsimmons-Craft EE, Ciao AC, Le Grange D. From efficacy to effectiveness: comparing outcomes for youth with anorexia nervosa treated in research trials versus clinical care. Behav Res Ther. 2015;65:36-41. doi:10.1016/j.brat.2014.12.009
Prognóstico para anorexia nervosa
As taxas de mortalidade são relativamente altas na anorexia nervosa, embora formas leves não reconhecidas da doença provavelmente raramente levem à morte (1–3). Em uma meta-análise envolvendo 35 estudos e mais de 12.000 participantes com anorexia nervosa, foi relatada uma taxa de mortalidade de 5,1 mortes por 1.000 pessoas-ano (entre essas mortes, 1,3 por 1.000 pessoas-ano foram atribuídas ao suicídio) (4).
Com tratamento, o prognóstico é como a seguir:
Metade dos pacientes recupera a maior parte ou todo o peso perdido, revertendo qualquer outra complicação endócrina ou de outro tipo.
Cerca de um quarto tem desfechos intermediários e pode recair.
A quarta parte restante tem resultado ruim, incluindo recidivas e complicações físicas e mentais persistentes
Crianças e adolescentes tratados para anorexia nervosa parecem ter risco semelhante de recidiva quando comparados aos adultos (1).
Referências sobre prognóstico
1. de Rijk ESJ, Almirabi D, Robinson L, Schmidt U, van Furth EF, Slof-Op 't Landt MCT. An overview and investigation of relapse predictors in anorexia nervosa: A systematic review and meta-analysis. Int J Eat Disord. 2024;57(1):3-26. doi:10.1002/eat.24059
2. Arcelus J, Mitchell AJ, Wales J, Nielsen S. Mortality rates in patients with anorexia nervosa and other eating disorders. A meta-analysis of 36 studies. Arch Gen Psychiatry. 2011;68(7):724-731. doi:10.1001/archgenpsychiatry.2011.74
3. Mitchell JE, Peterson CB. Anorexia Nervosa. N Engl J Med. 2020;382(14):1343-1351. doi:10.1056/NEJMcp1803175
4. Solmi M, Monaco F, Højlund M, et al. Outcomes in people with eating disorders: a transdiagnostic and disorder-specific systematic review, meta-analysis and multivariable meta-regression analysis. World Psychiatry. 2024;23(1):124-138. doi:10.1002/wps.21182
Pontos-chave
Pacientes com anorexia nervosa têm um medo intenso de ganhar peso ou tornarem-se obesos que persiste apesar de todas as evidências em contrário.
No tipo restritivo da anorexia nervosa, os pacientes restringem o consumo de alimentos e às vezes se exercitam excessivamente, mas não se envolvem regularmente em episódios de compulsão alimentar ou purgativa.
No tipo de compulsão alimentar/purgativo, os pacientes têm episódios de compulsão regularmente e/ou induzem vômitos e/ou abusam de laxantes, diuréticos ou enemas em uma tentativa de purgar os alimentos.
Em adultos, o IMC é significativamente baixo (em geral, IMC < 17 kg/m2) e, em adolescentes, o percentil de IMC é baixo (geralmente < 5º percentil) ou não aumenta como o esperado para o crescimento normal.
Podem ocorrer anormalidades endócrinas ou eletrolíticas ou arritmias cardíacas, e pode ocorrer morte.
Tratar com suplementação nutricional, psicoterapia (p. ex., terapia comportamental cognitiva) e, para adolescentes, terapia familiar; olanzapina podem ser úteis.
