O transtorno de estresse agudo (TEA) corresponde a um período breve de recordações invasivas que ocorrem 4 semanas após testemunhar ou experimentar um evento traumático. O diagnóstico é baseado em critérios clínicos. O tratamento concentra-se no autocuidado e na psicoterapia, principalmente na terapia cognitivo-comportamental focada no trauma. A farmacoterapia tem papel limitado.
O transtorno de estresse agudo envolve reações de estresse agudo que se desenvolvem dentro de 1 mês após a exposição a um evento traumático. Essas reações de estresse incluem lembranças intrusivas do trauma, evitar estímulos que lembram o paciente do trauma, humor negativo, sintomas dissociativos (incluindo desrealização e amnésia), evitar lembranças e aumento da excitação. Se os sintomas significativos durarem mais de 1 mês, o diagnóstico de transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) deve ser considerado.
O transtorno de estresse agudo descreve uma população de pessoas com sofrimento significativo após uma experiência traumática além daquela consistente com um transtorno de adaptação. Pode preceder o TEPT (1).
Referência geral
1. Bryant RA. The Current Evidence for Acute Stress Disorder. Curr Psychiatry Rep. 2018;20(12):111. Published 2018 Oct 13. doi:10.1007/s11920-018-0976-x
Diagnóstico do transtorno de estresse agudo
Avaliação psiquiátrica
A fim de satisfazer os critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª edição, Texto Revisado (DSM-5-TR) para diagnóstico de transtorno de estresse agudo, os pacientes devem ter sido expostos direta ou indiretamente a um evento traumático (1). Além disso, ≥ 9 dos seguintes sintomas de qualquer uma das 5 categorias (intrusão, humor negativo, dissociação, esquiva e excitação) devem estar presentes por um período de 3 dias a 1 mês:
Sintomas de intrusão
Memórias recorrentes, involuntárias, angustiantes e invasivas do evento
Sonhos aflitivos e recorrentes com o evento
Reações dissociativas (p. ex., flashbacks em que os pacientes sentem como se o evento traumático estivesse acontecendo novamente)
Sofrimento psicológico ou fisiológico intenso ao lembrar do evento (p. ex., ao entrar em um local similar, ouvir sons semelhantes aos escutados durante o evento)
Humor negativo
Incapacidade persistente de experimentar emoções positivas (p. ex., felicidade, satisfação, sentimentos amorosos)
Sintomas dissociativos
Sensação alterada da realidade (p. ex., sentir-se atordoado, o tempo desacelerando, percepções alteradas)
Incapacidade de lembrar uma parte importante do evento traumático
Sintomas de esquiva
Esforços para evitar memórias, pensamentos ou sentimentos angustiantes associados com o evento
Esforços para evitar lembranças externas (pessoas, lugares, conversas, atividades, objetos, situações) associadas ao evento
Sintomas de excitação
Distúrbio do sono
Irritabilidade ou explosões exacerbadas
Hipervigilância
Dificuldade de concentração
Resposta exagerada de sobressalto
Além disso, esses sintomas devem causar sofrimento significativo e/ou prejudicar significativamente o funcionamento social ou ocupacional. Eles não devem ser atribuíveis aos efeitos fisiológicos de um transtorno relacionado a substâncias, de outra condição clínica ou de transtorno psicótico breve.
Referência sobre diagnóstico
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed,Text Revision. American Psychiatric Association Publishing; 2022.
Tratamento do transtorno de estresse agudo
Segurança e autocuidado
Psicoterapia
Papel limitado da farmacoterapia
Segurança e autocuidado são importantes para a recuperação bem-sucedida do transtorno de estresse agudo. É difícil superar o transtorno de estresse agudo se a experiência traumática for recorrente e o ambiente permanecer inseguro. Atenção às necessidades físicas e sono suficiente são úteis.
Além disso, a psicoterapia focada nas consequências emocionais do trauma pode ser eficaz. Os efeitos adversos da experiência traumática súbita podem incluir vergonha e culpa inapropriada, que podem ser moduladas por proteção emocional e suporte.
Autocuidado
O autocuidado é crucial durante e após uma crise ou trauma. Pode-se dividir o autocuidado em 3 componentes:
Segurança pessoal
Saúde física e suporte prático
Atenção plena
Manutenção de uma rotina normal e do envolvimento com a comunidade
A segurança pessoal é fundamental. Depois de um episódio traumático, as pessoas são mais capazes de processar a experiência quando sabem que elas e seus entes queridos estão seguros. Pode ser difícil, porém, assegurar segurança completa durante crises continuadas como abuso doméstico, guerra ou pandemia infecciosa. Durante essas dificuldades contínuas, as pessoas devem buscar segurança para si mesmas e para seus entes queridos na medida do possível.
A saúde física pode ser posta em risco durante e após experiências traumáticas. Tanto quanto possível, a pessoa em risco deve tentar manter uma programação saudável de alimentação, sono e exercícios. Medicamentos e substâncias que sedam (p. ex., benzodiazepinas) e intoxicam (p. ex., álcool) devem ser utilizadas com moderação, se necessários. O apoio prático inclui assistência com moradia, suporte legal, seguro e outras questões que precisam ser abordadas, mas que podem ser uma sobrecarga.
Uma abordagem de autocuidado baseada em atenção plena visa reduzir o estresse, o tédio, a raiva, a tristeza e o isolamento que as pessoas traumatizadas normalmente experimentam.
Se as circunstâncias permitirem, indivíduos em risco devem estabelecer e seguir uma programação diária normal. Envolvimento da comunidade pode ser crucial, mesmo que manter a conexão humana seja difícil durante uma crise. É útil praticar hobbies familiares, bem como atividades que parecem divertidas e recreativas: desenhar uma imagem, assistir a um filme, cozinhar. Alongamento e exercícios são benéficos, e técnicas de autotranquilização, como contar as próprias respirações, meditar ou praticar auto-hipnose, também podem ser úteis. A conexão social com a família e amigos também é incentivada.
Sob estresse, as pessoas podem tornar-se irritadiças, mesmo com aqueles de quem gostam. Amigos e familiares podem ser especialmente úteis para estender a mão e fornecer expressões de preocupação e conforto. Ações como enviar uma mensagem gentil, fazer biscoitos para alguém e oferecer um sorriso não só podem ser uma surpresa agradável para o receptor, como também podem reduzir a desesperança e a vergonha que tendem a ser parte da experiência do trauma.
Psicoterapia
A terapia cognitivo-comportamental (TCC) focada no trauma é um tratamento com TCC por tempo limitado que tem a mais sólida base de evidências para o tratamento do transtorno de estresse agudo e prevenção do TEPT (1). Como no TEPT, essa psicoterapia consiste em 3 partes:
Educação do paciente é um passo inicial importante. A normalização e a explicação da resposta ao estresse costumam ser úteis, assim como um lembrete de que os sintomas devem melhorar.
A reestruturação cognitiva ajuda a corrigir pensamentos mal-adaptativos que o paciente possa ter sobre o trauma ou a resposta pessoal ao trauma.
A exposição a memórias traumáticas ou lembranças seguras de experiências traumáticas é uma parte importante — embora difícil — da psicoterapia. Por meio da reexperimentação, o paciente é mais capaz de processar emocionalmente o material que era anteriormente experimentado como avassalador.
A TCC focada no trauma é geralmente adiada por pelo menos 2 semanas após o trauma. Esse período de tempo permite que a maioria das situações se acalme e distancie os pacientes de questões agudas relacionadas a complicações como perigo, dor, cirurgia e relocação geográfica. Como a TCC focada no trauma pode, por si só, ser estressante, a terapia pode ser adiada por meses, enquanto o médico identifica os fatores que podem complicar o tratamento. Esses fatores complicadores incluem suicidalidade clinicamente significativa, dissociação, luto, raiva, psicose ou sintomas de transtorno de estresse pós-traumático de um trauma anterior. Há, porém, alguns protocolos de TCC com foco no trauma desenvolvidos para uso no primeiro mês após o trauma, ou mesmo iniciados no pronto-socorro (2).
O debriefing é uma forma de psicoterapia na qual o paciente é solicitado a fornecer uma descrição detalhada do trauma nas primeiras 72 horas. O debriefing não se mostrou eficaz e pode piorar os sintomas; especialistas em trauma tendem a desencorajar seu uso (3).
Farmacoterapia
Atualmente, não há evidências que apoiem o uso rotineiro de medicamentos para tratar o transtorno de estresse agudo ou para prevenir o desenvolvimento de TEPT (4).
O uso de benzodiazepinas a curto prazo pode ser útil para pacientes com insônia, ansiedade e agitação, mas o uso prolongado parece interferir na recuperação. Embora possa haver subgrupos de pacientes com transtorno de estresse agudo que experimentam alívio com medicamentos como inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs), propranolol ou morfina, os estudos não demonstraram eficácia robusta (5). Um estudo retrospectivo das forças armadas norte-americanas sugeriu que o uso de morfina na fase aguda após um trauma físico grave reduziu o risco de desenvolvimento subsequente de transtorno de estresse pós-traumático (6); essa abordagem não foi replicada.
Referências sobre tratamento
1. Carpenter JK, Andrews LA, Witcraft SM, et al. Cognitive behavioral therapy for anxiety and related disorders: A meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Depress Anxiety. 35(6):502-514, 2018. doi: 10.1002/da.22728
2. Bryant RA. The Current Evidence for Acute Stress Disorder. Curr Psychiatry Rep. 2018;20(12):111. Published 2018 Oct 13. doi:10.1007/s11920-018-0976-x
3. Shalev A, Liberzon I, Marmar C. Post-Traumatic Stress Disorder. N Engl J Med. 2017;376(25):2459-2469. doi:10.1056/NEJMra1612499
4. Wright LA, Sijbrandij M, Sinnerton R, et al. Pharmacological prevention and early treatment of post-traumatic stress disorder and acute stress disorder: a systematic review and meta-analysis. Transl Psychiatry. 9(1):334, 2019. doi: 10.1038/s41398-019-0673-5
5. Bertolini F, Robertson L, Bisson JI, et al. Early pharmacological interventions for prevention of post-traumatic stress disorder (PTSD) in individuals experiencing acute traumatic stress symptoms. Cochrane Database Syst Rev. 2024;5(5):CD013613. Published 2024 May 20. doi:10.1002/14651858.CD013613.pub2
6. Holbrook TL, Galarneau MR, Dye JL, et al. Morphine use after combat injury in Iraq and post-traumatic stress disorder N Engl J Med. 362(2):110-117, 2010. doi: 10.1056/NEJMoa0903326.
