Imagem cedida por cortesia de Hakan Ilaslan, MD.
Imagem cedida por cortesia de Hakan Ilaslan, MD.
Imagem cedida por cortesia de Hakan Ilaslan, MD.
A ressonância magnética (RMI) produz imagens de cortes finos de tecidos (imagens tomográficas) utilizando um campo magnético e ondas de rádio. Normalmente os prótons no interior dos tecidos giram para produzir pequenos campos magnéticos que são randomicamente alinhados. Quando circundados por um forte campo magnético, como na máquina de RMI, os eixos magnéticos se alinham ao longo do campo. A aplicação de um pulso de radiofrequência causa alinhamento momentâneo dos eixos de muitos prótons contra o campo em um estado de alta energia. Após o pulso, os prótons relaxam de volta ao seu estado inicial dentro do campo magnético do aparelho de RM. A magnitude e a taxa de liberação de energia que ocorre na volta ao alinhamento inicial (relaxamento T1) e a oscilação (precessão) dos prótons durante o processo (relaxamento T2) são registrados como intensidades de sinais espacialmente localizados por uma bobina (antena) instalada dentro do dispositivo de RM. Algoritmos de computadores analisam estes sinais e produzem imagens anatômicas detalhadas.
A intensidade relativa dos sinais (brilho) dos tecidos em uma imagem de RM é determinada por fatores como:
Formas de onda de impulso de radiofrequência e gradiente utilizadas para obter a imagem
Características intrínsecas em T1 e T2 de diferentes tecidos
Densidade de prótons dos diferentes tecidos
Através do controle das radiofrequências de pulso e das ondas de gradientes, progra- mas de computador determinam como uma imagem é obtida (ponderada) e como os vários tecidos aparecem. As imagens podem ser:
Ponderada em T1
Ponderada em T2
Densidade ponderada por prótons
Por exemplo, gordura aparece brilhante (alta intensidade de sinal) nas imagens ponderadas em T1 e relativamente escura (baixa intensidade de sinal) nas imagens ponderadas em T2, água e líquidos aparecem relativamente escuros em imagens ponderadas em T1 e brilhantes nas imagens ponderadas em T2. As imagens ponderadas em T1 mostram de forma ideal a anatomia de tecidos moles e gordura (p. ex., para confirmar uma massa que contém gordura). Imagens ponderadas em T2 mostram, idealmente, líquidos e patologias (p. ex., tumores, inflamação, trauma). Na prática, as imagens ponderadas em T1 e T2 fornecem informações complementares, de forma que ambas são importantes para caracterizar a patologia.
Equipamentos de RM de alta resolução aumentam a qualidade da imagem e a precisão diagnóstica, além de produzir uma ampla variedade de sequências de pulso adicionais para caracterização mais detalhada de tecidos e tumores.
Usos da RM
A RM é preferível à TC quando a resolução de tecidos moles precisa ser alta e detalhada (p. ex., para avaliar alterações da medula espinal ou intracranianas ou para avaliar suspeita de tumores musculoesqueléticos, inflamação, trauma ou alterações articulares). A RM também ajuda a avaliar:
Imagem vascular: a angiorressonância (MRA) é utilizada para examinar as artérias com boa precisão diagnóstica e esse método é menos invasivo do que angiografia convencional. Às vezes, utiliza-se um agente de contraste à base de gadolínio. A angiografia por ressonância magnética (ARM) pode ser utilizada para obter imagens da aorta torácica e abdominal e de artérias cerebrais, cervicais, de órgãos abdominais, rins e membros inferiores. A imagem venosa (venografia por ressonância magnética, ou VRM) oferece as melhores imagens das alterações venosas, como trombose e anomalias.
Anormalidades hepáticas e do trato biliar: a colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) é um método não invasivo e de alta precisão para obtenção de imagens dos ductos biliares e pancreáticos.
Massas nos órgãos reprodutivos femininos: a RM complementa a ultrassonografia para caracterizar massas anexiais e estadiar os tumores uterinos.
Certas fraturas: como um exemplo, a RM pode fornecer imagens precisas de fraturas de quadril em pacientes com osteopenia.
Infiltração na medula óssea e metástases ósseas: a RM é particularmente útil para avaliar pacientes com cintilografia óssea positiva e radiografias normais e para caracterizar anormalidades da medula óssea como metástases versus lesões não malignas.
A RM pode substituir a TC com contraste em pacientes com alto risco de reação a meios de contraste iodados.
Meios de contraste
Com a RM, os meios de contraste são frequentemente utilizados para destacar as estruturas vasculares e para ajudar a caracterizar inflamações e tumores.
Os agentes mais comumente utilizados são os derivados do gadolínio, que tem propriedades magnéticas que afetam o tempo de relaxamento dos prótons. A RM de uma articulação pode exigir a aplicação intra-articular de um derivado de gadolínio diluído.
Variações da RM
MRI de difusão (imagem ponderada em difusão)
A intensidade do sinal é relacionada com a difusão das moléculas de água no tecido. Esse tipo de RM pode ser utilizado para:
Detecção precoce de infarto e isquemia cerebral
Detectar doença da substância branca do cérebro
Diferenciar entre abscesso e tumor cístico
Estadiar vários tumores, como câncer de pulmão de células não pequenas
Imagem ecoplanar
Esta técnica ultrarrápida (imagens obtidas em < 1 segundo) é utilizada para difusão, perfusão e imagens funcionais do cérebro e do coração. Suas vantagens potenciais incluem mostrar atividade cerebral e cardíaca e reduzir os artefatos de movimento. Entretanto, sua utilização é limitada devido à necessidade de equipamento especial, sendo mais sensível a vários artefatos que a RM convencional.
RM funcional
A MRI funcional é utilizada para avaliar atividade cerebral por localização.
No tipo mais comum, o cérebro é mapeado em baixa resolução com muita frequência (p. ex., a cada 2 a 3 segundos). A alteração da hemoglobina oxigenada pode ser diferenciada e utilizada para estimar a atividade metabólica de diferentes partes do cérebro.
Em ambientes clínicos, a ressonância magnética funcional é especialmente útil clinicamente no mapeamento dos córtices motores ou da linguagem (isto é, áreas corticais que, quando removidas, resultam em déficits no processamento sensorial, função motora ou processamento da linguagem) em pacientes com anormalidades intracranianas como tumores e malformações arteriovenosas para os quais a cirurgia está sendo planejada. Também é utilizado para planejar cirurgias para epilepsia.
Pesquisadores podem usar RM funcional para correlacionar a função cerebral com sua anatomia (processo denominado mapeamento cerebral). A RM é realizada enquanto as pessoas executam diferentes tarefas cognitivas (p. ex., resolver uma equação matemática); presume-se que as partes metabolicamente ativas do cérebro sejam as estruturas mais envolvidas nesta tarefa específica.
Imagem ecogradiente
O gradiente eco é a sequência de pulso que pode ser utilizada para imagem rápida do sangue em movimento e do líquido cefalorraquidiano (p. ex., em angiografia por ressonância magnética [ARM]). Pela sua rapidez, esta técnica pode minimizar os artefatos de movimentação (p. ex., embaçamento) durante a captura das imagens que exigem que o paciente prenda a respiração (p. ex., durante a realização de imagem de estruturas cardíacas, pulmonares e abdominais).
Espectroscopia por ressonância magnética (MRS)
A MRS associa a informação obtida pela imagem por RM (principalmente baseada no conteúdo de água e gordura dos tecidos) com as imagens da ressonância nuclear magnética. A MRS fornece informações sobre metabólitos nos tecidos e alterações bioquímicas; essas informações podem ajudar a diferenciar certos tipos de tumores e outras alterações.
Enterografia por ressonância magnética
A enterografia por ressonância magnética tornou-se popular, especialmente para os exames de imagem de acompanhamento de crianças com diagnóstico de doença inflamatória do intestino delgado.
Como a enterografia por ressonância magnética não utiliza radiação ionizante, tem uma vantagem em relação à enterografia por TC.
RM por perfusão
MRI por perfusão é um método para avaliar o fluxo cerebral relativo. Pode ser utilizada para detectar:
Áreas de isquemia durante realização de imagens de um acidente vascular cerebral
Áreas de aumento da vascularização que podem indicar tumores
Essas informações podem auxiliar a biópsia direta.
Tomografia por emissão de pósitrons (PET)–RM
A RM-PET combina a PET funcional com a RM de corpo inteiro. Sequências ponderadas em T1 e de recuperação por inversão de T1 curto (STIR) são frequentemente utilizadas. Essa modalidade (disponível desde 2010) é geralmente encontrada apenas em grandes centros médicos acadêmicos.
Desvantagens da RM
A RM é relativamente cara, exige mais tempo para obter as imagens do que TC e pode não estar imediatamente disponível em todos os lugares.
Outras desvantagens são os problemas relacionados com:
O campo magnético
A claustrofobia do paciente
Reações a contraste
Campo magnético
MRI é relativamente contraindicada em pacientes com implante de material que possa ser afetado pelo potente campo magnético. Esses materiais são:
Metal ferromagnético (isto é, ou seja, contendo ferro)
Dispositivos médicos magnéticos ou eletrônicos (p. ex., marca-passo, cardioversor desfibrilador implantável e implantes cocleares)
Cabos ou materiais elétricos não ferromagnéticos (p. ex., alguns cabos de marca-passo, certos catéteres de artéria pulmonar)
O material ferromagnético pode ser deslocado pelo forte campo magnético, lesando algum órgão próximo; p. ex., o deslocamento dos grampos vasculares pode resultar em hemorragia. O deslocamento é mais provável se o material tiver sido colocado há < 6 semanas (antes da formação de tecido cicatricial). Os materiais ferromagnéticos também podem causar artefatos nas imagens.
Instrumentos médicos ativados magneticamente podem apresentar disfunções.
Os campos magnéticos podem induzir correntes em qualquer material suficientemente forte condutor para produzir calor capaz de queimar os tecidos.
A compatibilidade da MR com um instrumento ou objeto pode ser específico para um tipo de instrumento, componentes ou fabricante (ver MRIsafety.com). Os pacientes com dispositivo implantável só devem ser colocados no campo magnético da RM depois que os examinadores tiverem certeza de que a RM seja segura com esse dispositivo no local. Além disso, as máquinas de MRI de diferentes forças de campos magnéticos têm efeitos diferentes sobre materiais, de forma que a segurança em uma máquina não assegura a segurança em outra.
O campo magnético da RM é muito forte e pode estar sempre ligado. Assim, um objeto ferro-magnético (p. ex., tanque de oxigênio, alguns suportes intravenosos) na entrada da sala de exame, pode ser atraído para o tubo magnético em alta velocidade e causar lesão a qualquer um que esteja no caminho. A única maneira de separar o objeto do aparelho pode ser desligar (inibir) o campo magnético.
Claustrofobia
O tubo de imagem de uma máquina de MRI é um espaço apertado e fechado e pode desencadear claustrofobia, mesmo em pacientes sem fobias ou ansiedade prévias. Alguns pacientes com obesidade não cabem na máquina. A pré-medicação com ansiolítico (p. ex., alprazolam ou lorazepam), 15 a 30 minutos antes do exame, é eficaz para a maioria dos pacientes ansiosos.
Os aparelhos de RM com um lado aberto podem ser utilizados para os pacientes com claustrofobia (ou aqueles com obesidade grave). As imagens obtidas durante a RM aberta podem ser inferiores às dos aparelhos fechados, dependendo da força do campo magnético, mas geralmente são suficientes para fazer um diagnóstico.
O paciente deve ser avisado que a máquina de RM faz ruídos altos de batidas durante o exame.
Reações a contraste
Os meios de contraste venoso com gadolínio podem causar cefaleia, náuseas, dor e disgeusia, assim como sensação de frio no local da aplicação.
As reações graves ao contraste são raras e muito menos comuns do que com os meios de contraste iodados.
No entanto, foi relatada fibrose sistêmica nefrogênica (FSN) em uma pequena porção de pacientes com doença renal crônica avançada. A FSN é uma doença rara, porém com risco de vida, com fibrose de pele, vasos sanguíneos e órgãos internos, resultando em incapacidade grave ou morte (1).
Agentes de contraste à base de gadolínio são categorizados em Grupo I e Grupo II, de acordo com seu risco de FSN. A maioria dos casos de FSN está ligada a agentes do grupo I, que não são recomendados para uso nos Estados Unidos e Europa (2).
A probabilidade de desenvolver FSN ou nefrotoxicidade é extremamente baixa em pacientes que receberam meios de contraste à base de gadolínio do grupo II, mesmo em pacientes de alto risco. A declaração de consenso do American College of Radiology e da National Kidney Foundation indica que o rastreamento da função renal não é obrigatório para pacientes que receberam meios de contraste à base de gadolínio do grupo II (3). Os agentes de contraste à base de gadolínio só devem ser utilizados quando necessário e na menor dose possível.
Referências
1. Lange S, Mędrzycka-Dąbrowska W, Zorena K, et al. Nephrogenic Systemic Fibrosis as a Complication after Gadolinium-Containing Contrast Agents: A Rapid Review. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(6):3000. doi:10.3390/ijerph18063000
2. Starekova J, Pirasteh A, Reeder SB. Update on Gadolinium-Based Contrast Agent Safety, From the AJR Special Series on Contrast Media. AJR Am J Roentgenol. 2024;223(3):e2330036. doi:10.2214/AJR.23.30036
3. Weinreb JC, Rodby RA, Yee J, et al. Use of Intravenous Gadolinium-based Contrast Media in Patients with Kidney Disease: Consensus Statements from the American College of Radiology and the National Kidney Foundation. Radiology. 2021;298(1):28-35. doi:10.1148/radiol.2020202903
