Problemas do sono na infância

Cerca de dois terços dos lactentes conseguem dormir a noite toda regularmente aos 6 meses de idade (1). Mais tarde, nos primeiros anos de vida, as crianças podem experimentar períodos de despertar noturno, frequentemente associados a doenças ou outras mudanças na rotina. Com a maturidade, aumenta a quantidade dos movimentos rápidos do globo ocular (REM) durante o sono, com aumento das transições complexas entre as fases do sono. Para a maioria das pessoas, o sono não REM predomina no início da noite, aumentando o REM à medida que a noite avança. Portanto, o fenômeno REM se concentra no início da noite. A diferenciação entre um fenômeno real associado ao sono (REM ou não REM) ou um comportamento vígil pode ajudar na direção do tratamento. Às vezes, fenômenos do sono não-REM durante a infância estão associados ao surgimento de enxaqueca mais tarde na vida (2).

Se uma criança está dormindo na cama dos pais (ou do cuidador), é importante que os médicos determinem se os pais veem a criança dormindo com eles como um problema porque há muita variação cultural em relação aos hábitos de sono (3, 4). A Academia Americana de Pediatria sugere que os lactentes durmam no mesmo quarto que os pais, mas não na mesma superfície de sono; acredita-se que isso diminua o risco de morte infantil relacionada ao sono, um subconjunto dos casos de morte súbita inesperada do lactente (MSIL) (5).

São sonhos que provocam medo e que ocorrem durante o sono REM. Uma criança que tem um pesadelo pode, às vezes, acordar totalmente e se lembrar vividamente dos detalhes do sonho.

Os pesadelos não são motivo de alarme, a menos que ocorram com frequência. Podem ocorrer com mais frequência durante períodos de estresse ou quando a criança assistiu a um programa de televisão ou filme de terror. Se os pesadelos ocorrem com frequência, os pais podem manter um diário das atividades da criança durante o dia anterior a um pesadelo, particularmente próximo à hora de dormir, para ver se conseguem identificar a causa.

Terrores noturnos são episódios não REM de despertar incompleto com extrema ansiedade, geralmente ocorrendo nas primeiras horas após adormecer; eles são mais comuns entre as idades de 3 e 8 anos.

A criança grita e aparenta medo e respiração acelerada. A criança parece não perceber a presença dos pais, movimenta-se com violência e não responde ao conforto proporcionado. Pode falar, mas é incapaz de responder às perguntas. Após alguns minutos, geralmente, a criança volta a dormir. Diferentemente dos pesadelos, a criança não é capaz de se recordar desses episódios em detalhes. Os terrores noturnos são dramáticos porque a criança grita e pode ficar inconsolável durante os episódios.

Cerca de um terço das crianças que têm terror noturno também tem sonambulismo (o ato de levantar-se do leito e caminhar ao redor enquanto aparentemente está dormindo). Cerca de 13% das crianças (pico aos 10 anos) têm pelo menos 1 episódio de sonambulismo (1).

O terror noturno e o sonambulismo quase sempre são autolimitantes, embora episódios ocasionais possam persistir por anos. Em geral, nenhum tratamento é necessário, mas, se o distúrbio persiste até a adolescência ou vida adulta e/ou é grave, pode ser necessário um tratamento. Nas crianças necessitadas de tratamento, os terrores noturnos podem responder aos sedativos ou certos antidepressivos. Há alguma evidência de que crianças com sono interrompido associado a movimentos periódicos das pernas frequentemente respondem à suplementação de ferro (2, 3), mesmo na ausência de anemia. Se a criança ronca e se agita, deve-se avaliar o problema da apneia obstrutiva do sono.

Crianças, particularmente entre as idades de 1 e 2 anos, frequentemente resistem à ideia de ir para a cama devido à ansiedade de separação, enquanto crianças mais velhas podem estar tentando controlar aspectos de seu ambiente. Crianças pequenas frequentemente choram quando deixadas no berço ou se erguem para observar seus pais.

Outra causa comum é a demora do tempo do sono. Estas situações surgem quando se permite que as crianças permaneçam acordadas até tarde, e quando vão dormir mais tarde do que o habitual, é necessário um tempo para reajustar seu relógio interno do sono para este tempo mais tardio. Ir deitar alguns minutos mais cedo todas as noites é a intervenção recomendada para redefinir o relógio interno; contudo, se necessário, o tratamento breve com um fármaco auxiliar do sono de venda livre, como um anti-histamínico ou melatonina, pode ajudar a criança a redefinir seu relógio interno.

Quando os pais permanecem no quarto por muito tempo para dar conforto ou tiram as crianças da cama, a resistência a ir dormir pode ser exacerbada. Na verdade, estas respostas parentais reforçam a vigília noturna, na qual as crianças tentam reproduzir as condições em que adormeceram. Para evitar estes problemas um dos pais deve sentar-se silenciosamente longe do olhar da criança e certificar-se de que a criança permanece no leito. A criança passa a estabelecer uma rotina de dormir e aprende que sair do leito é desencorajador. A criança aprende também que os pais estão perto, mas não vão contar mais histórias ou praticar brincadeiras. Por fim, a criança se aquieta e vai dormir. Oferecer à criança um objeto de apego (como um ursinho de pelúcia) geralmente é útil. Também pode trazer conforto uma pequena lâmpada noturna com um ruído suave. Alguns pais estabelecem limites oferecendo à criança um “vale-sono”, que pode ser usado para sair da cama uma única vez.

Se a criança está acostumada a adormecer durante contato físico com um dos pais, o primeiro passo para estabelecer uma rotina de sono diferente é diminuir gradualmente o contato, passando do corpo inteiro a uma mão tocando a criança ou a um pai sentado ao lado do berço da criança. Quando a criança adormece regularmente com um dos pais ao lado do berço, este pode sair do quarto por períodos cada vez maiores.

Todas as pessoas acordam várias vezes por noite, e a maioria volta a dormir normalmente sem intervenção. As crianças frequentemente experimentam despertares noturnos repetidos com dificuldade para voltar a dormir após uma mudança, uma doença ou outro evento estressante. Os problemas do sono podem piorar quando a criança tem muitas horas de sono durante a tarde ou é superestimulada por brincadeiras antes de dormir.

Permitir que as crianças durmam com os pais por causa do hábito de acordar durante a noite pode reforçar o comportamento. Também é contraproducente brincar ou alimentar a criança durante a noite ou repreender ou punir a criança por despertar durante a noite. É mais eficiente fazer a criança retornar à cama. Também pode ser útil a leitura de uma história, oferecer uma boneca ou uma cobertor e utilizar uma pequena luz noturna (para criança > 3 anos). Para evitar o despertar, é importante que as condições que fazem a criança acordar sejam as mesmas em que ela adormece. Deve-se tentar uma rotina noturna, de tal forma que a criança aprende o que vai acontecer. Se as crianças são saudáveis, permitir que chorem durante alguns minutos permite que elas se acomodem sozinhas, o que diminui o despertar noturno. Choro prolongado é, porém, contraproducente porque os pais podem então sentir a necessidade de reverter para uma rotina de contato próximo. Alguns pais de crianças de 3 a 10 anos utilizam um relógio de luz vermelha/verde que indica à criança quando é aceitável sair da cama (1).

O sono é às vezes interrompido pela síndrome das pernas inquietas, e algumas crianças, particularmente aquelas que se agitam e roncam, podem ter apneia obstrutiva do sono. Crianças com síndrome das pernas inquietas podem se beneficiar da suplementação de ferro, mesmo que não tenham anemia ferropriva. Os médicos também devem considerar uma avaliação para apneia do sono para crianças que se agitam e roncam.