Alguns comportamentos exibidos por crianças ou adolescentes podem preocupar pais ou outros adultos. Comportamentos ou padrões de comportamento passam a ter significado clínico quando são frequentes ou persistentes ou mal adaptativos (p. ex., interferem na maturação emocional ou social e na função cognitiva). Problemas graves de comportamento podem atender aos critérios para o diagnóstico de transtornos psiquiátricos (p. ex., transtorno opositivo desafiador, transtorno de conduta).
As taxas de prevalência variam de acordo com a definição e a mensuração dos problemas de comportamento.
(Ver também Problemas de saúde em adolescentes.)
Avaliação dos problemas de comportamento na infância
A avaliação de problemas comportamentais em crianças envolve uma avaliação comportamental de várias etapas.
Em relação aos lactentes e às crianças pequenas, há, geralmente, o envolvimento das funções corpóreas (p. ex., alimentação, excreção e sono), enquanto para as crianças maiores e adolescentes predomina o comprometimento do comportamento interpessoal (p. ex., nível de atividade, desobediência, agressividade).
Problemas de identidade
Um problema de comportamento pode manifestar-se de maneira abrupta, como um incidente único (p. ex., provocar incêndio, brigas na escola). Com maior frequência, os problemas manifestam-se gradualmente, e a identificação e caracterização do problema envolvem a coleta de informações ao longo do tempo. O comportamento da criança é melhor avaliado no contexto de:
Desenvolvimento físico e mental
Saúde geral
Temperamento
Relacionamentos com os pais e responsáveis
Os pais são entrevistados pelo profissional que avalia o problema comportamental; as entrevistas geralmente são conduzidas com os pais sozinhos e também com o pai/mãe e a criança juntos. Pede-se aos pais que descrevam o comportamento, determinem quando o comportamento começou e forneçam exemplos de eventos que precederam e se seguiram ao comportamento específico. Os pais podem fornecer uma cronologia das atividades da criança durante um dia típico. Também são questionados sobre o histórico de nascimento, desenvolvimento e saúde da criança, bem como sobre quaisquer problemas médicos atuais, medicamentos em uso ou outros tratamentos. Também são questionados sobre as condições de moradia e a rede de apoio à criança e à família, bem como sobre quaisquer fatores de estresse social, emocional ou financeiro que afetem a criança ou a família.
Os pais são questionados quanto a sua interpretação do seguinte:
Comportamentos típicos da idade
Expectativas para a criança
Seu estilo parental
O relacionamento da criança com pais, membros da família, membros da escola ou da comunidade (p. ex., professores, treinadores, prestadores de serviços de puericultura, clérigos) e colegas
Durante a consulta, a observação direta das interações pais-criança fornece informações valiosas, incluindo a reação dos pais diante do comportamento da criança. Se possível, essas observações devem ser suplementadas por informações de outras fontes, incluindo parentes, professores e outros funcionários da escola.
Interpretação do problema
A história da criança pode incluir fatores associados a um risco aumentado de desenvolver problemas comportamentais, como complicações durante a gravidez ou o parto; problemas ou tratamentos médicos; exposição a toxinas (p. ex., chumbo); estressores psicossociais ou financeiros na família da criança ou determinantes sociais da saúde; ou problemas de comportamento ou desempenho acadêmico na escola.
Alguns problemas podem envolver o relacionamento pais-filho, que pode ser interpretados de muitas maneiras (1):
Expectativas irrealistas dos pais: por exemplo, alguns pais podem esperar que uma criança de 2 anos apanha brinquedos sem ajuda, o que é um comportamento que tem maior probabilidade de aparecer mais de um ano mais tarde. Os pais interpretam de modo incorreto comportamentos normais para a idade, como uma atitude de objeção de uma criança de 2 anos de idade (p. ex., recusar-se a atender um pedido ou uma ordem de um adulto) interpretada como anormal.
A má qualidade de interações pais-criança: por exemplo, crianças de pais menos atenciosos podem ter problemas de comportamento.
Parentalidade excessivamente indulgente: respostas parentais destinadas a auxiliar na resolução de um problema comportamental podem, por vezes, agravá-lo ao reforçar inadvertidamente o comportamento (p. ex., superproteger uma criança medrosa e dependente; ceder às exigências de uma criança manipuladora).
Padrão de comportamento vicioso: em crianças pequenas, alguns problemas representam comportamentos com padrão de círculo vicioso, em que reações negativas dos pais diante de uma atitude da criança causam uma resposta adversa por parte da criança, que por sua vez leva a uma reação negativa dos pais. Neste círculo vicioso, a criança, frequentemente, responde ao estresse e ao desconforto emocional com teimosia, gritaria, agressividade e um temperamento explosivo no lugar do choro. Se um pai reage a uma criança agressiva e resistente com repreensões, gritos e punições físicas, a criança pode intensificar os comportamentos que motivaram a resposta inicial, levando o pai a reagir de forma ainda mais enérgica. A atenção que a criança recebe de um dos pais por seu comportamento inapropriado muitas vezes o reforça.
Nas crianças maiores e adolescentes, os problemas de comportamento podem surgir com a busca de independência da supervisão e regras dos pais (ver Desenvolvimento psicossocial em adolescentes). Problemas comportamentais devem ser distinguidos do comportamento normal dos adolescentes, que pode incluir erros de julgamento ocasionais.
Referência sobre avaliação
1. Sege RD, Siegel BS; COUNCIL ON CHILD ABUSE AND NEGLECT; COMMITTEE ON PSYCHOSOCIAL ASPECTS OF CHILD AND FAMILY HEALTH. Effective Discipline to Raise Healthy Children [published correction appears in Pediatrics. 2019 Feb;143(2):e20183609. doi: 10.1542/peds.2018-3609.]. Pediatrics. 2018;142(6):e20183112. doi:10.1542/peds.2018-3112
Tratamento dos problemas comportamentais em crianças
Tratamento de problemas médicos ou psicológicos
Educação e estratégias para os pais
Uma vez identificados o problema comportamental e sua etiologia, é recomendável uma intervenção precoce, pois os comportamentos tornam-se mais difíceis de modificar com o passar do tempo.
Se questões médicas gerais foram excluídas, o médico pode tranquilizar os pais de que a criança está fisicamente bem (i.e., que o comportamento da criança não é uma manifestação de uma doença médica geral). Ao ouvir e validar as frustrações dos pais e fornecer educação sobre a prevalência de problemas comportamentais, o médico pode, muitas vezes, oferecer aos pais uma compreensão mais ampla do comportamento e reduzir sua culpa e ansiedade. O médico aconselha os pais sobre as opções de tratamento disponíveis.
Para problemas simples, a orientação dos pais, a tranquilidade e algumas sugestões específicas, geralmente são suficientes. Os pais devem ser lembrados da importância de dedicar pelo menos 15 a 20 minutos por dia a uma atividade prazerosa com a criança e de valorizar os comportamentos desejáveis assim que a criança os apresentar ("notar a criança quando ela faz algo certo"). As crianças desenvolvem segurança e independência por meio da responsividade parental consistente. Recomenda-se a introdução gradual de separações adequadas à idade à medida que a criança amadurece.
Entretanto, para alguns problemas comportamentais, os pais podem beneficiar-se de algumas estratégias adicionais para disciplinar e modificar o comportamento da criança:
Os pais devem identificar os gatilhos para o comportamento da criança e fatores (p. ex., dar mais atenção) que podem, inadvertidamente, reforçá-lo.
Os comportamentos desejáveis e indesejáveis devem ser definidos claramente.
Os pais devem se concentrar no comportamento em si e não o utilizar para julgar a criança (p. ex., "esse foi um comportamento inaceitável" versus "você é uma pessoa má").
Devem ser estabelecidas regras consistentes e limites.
Os pais necessitam traçar obediência às regras ou uma base de continuidade e fornecer recompensas apropriadas para sucesso e repreensão para comportamentos indesejáveis.
Os pais devem tentar minimizar a sua raiva ao impor regras e maximizar o contato positivo com a criança.
Dicas e conselhos
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Ajudar os pais a entenderem que disciplina implica estruturação, e não apenas punição, permite que eles consigam estruturação e expectativa clara que a criança necessita. Disciplina ineficaz pode resultar em comportamento inapropriado. Repreensão ou punição física pode controlar brevemente o comportamento da criança, mas pode diminuir a sensação de segurança e autoestima. Ameaças de abandonar ou mandar a criança embora são prejudiciais; cumpri-las pode ser considerado abuso, enquanto não cumpri-las transmite a mensagem de que são vazias e podem ser ignoradas. Censura, ameaças e castigo físico também ensinam a criança que essas repreensões são respostas apropriadas a situações das quais a criança não gosta.
A técnica do time-out, que consiste em fazer a criança sentar-se sozinha em um local com estímulos e distrações mínimos (um canto ou cômodo [diferente do quarto da criança], que não seja escuro ou amedrontador, sem televisão, dispositivos eletrônicos ou brinquedos) por um curto período, é uma estratégia para modificar comportamentos inaceitáveis (1). Os time-outs devem ser aplicados a um único comportamento inadequado ou a alguns comportamentos específicos por vez. A imobilização física deve ser evitada. Para crianças que extrapolam na intensidade de suas reações quando colocadas no time-out, os pais podem preferir recorrer mais rapidamente à técnica de redirecionamento assim que percebem que a criança compreendeu a repreensão pelo comportamento inadequado. Embora haja alguma controvérsia sobre o uso inadequado dessa técnica, ela pode ser uma ferramenta comportamental eficaz.
Técnica do time-out
Um time-out é fazer a criança passar alguns minutos sozinha em um local com poucas fontes de estímulo ou distração (um canto ou quarto [que não seja o quarto da criança] que não seja escuro ou assustador, e não tenha televisão, dispositivos digitais ou brinquedos). Essa técnica disciplinar é mais bem utilizada quando as crianças estão cientes que suas ações são inadequadas ou inaceitáveis e quando percebem o fato de não receberem atenção como um castigo; tipicamente, isso não ocorre até os 2 anos. Deve-se tomar cuidado ao utilizar essa técnica com uma criança individual que está em um ambiente de grupo (p. ex., creche, escola), pois isso pode resultar em humilhação prejudicial. A técnica pode ser aplicada quando uma criança apresenta mau comportamento, de tal maneira que sabidamente provocará um time-out. Usualmente, reprimendas verbais e lembretes devem preceder o time-out.
Logo após o time-out, o responsável deve elogiar um comportamento adequado da criança, o que pode ser mais bem assimilado se ela já iniciou uma nova atividade longe da cena do comportamento inapropriado. |
O círculo vicioso pode ser interrompido se os pais ignorarem o comportamento que não perturbe terceiros (p. ex., recusar-se a comer) e utilizar a distração ou isolamento temporário para limitar o comportamento que não pode ser ignorado (p. ex., birras).
Deve-se reavaliar um problema comportamental que não muda em 3 ou 4 meses; pode-se indicar orientação mais intensiva em relação ao tratamento comportamental ou consulta a um profissional de saúde mental.
Referência sobre tratamento
1. Enneking B. Child Development—The Time-Out Controversy: Effective or Harmful? Indiana University School of Medicine. 2020.
