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Tuberculose perinatal (TB)

Por

Brenda L. Tesini

, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

Última modificação do conteúdo jul 2018
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A tuberculose (TB) pode ser adquirida no período neonatal. Os sinais e sintomas não são específicos. O diagnóstico pode ser feito por cultura e, às vezes, por radiografia e biópsia. O tratamento é com isoniazida e outros fármacos antituberculose.

Lactentes podem adquirir tuberculose pelos seguintes meios:

  • Por via placentária, disseminando-se através da veia umbilical para o fígado do feto

  • Por aspiração ou ingestão de líquido amniótico contaminado

  • Inoculação por via respiratória proveniente de contatos próximos (membros familiares ou pessoal do berçário)

Cerca de 50% das crianças nascidas de mães portadoras de tuberculose pulmonar ativa desenvolvem a doença no primeiro ano de vida se não receberem quimioprofilaxia ou vacina bacilo Calmette-Guérin (BCG).

Sinais e sintomas

A apresentação clínica da tuberculose neonatal não é específica, mas é geralmente marcada por envolvimento múltiplo de órgãos. O neonato pode ter aparência enferma em fase aguda ou crônica, bem como febre, letargia, disfunção respiratória ou pneumonia não responsiva, hepatoesplenomegalia ou dificuldade para ganhar peso.

Diagnóstico

  • Cultura do aspirado traqueal, lavado gástrico, urina e líquor

  • Radiografia de tórax

  • Por vezes, teste cutâneo

Todo recém-nascido com suspeita de tuberculose congênita e lactentes nascidos de mães que têm tuberculose ativa devem realizar exames de radiografia do tórax e culturas para bacilos álcool-ácido resistentes de material do aspirado traqueal, do lavado gástrico e da urina; punção lombar deve ser feita para medir as contagens de células, glicose e proteínas, bem como obter cultura do líquor. Também deve-se examinar e obter cultura da placenta. Os testes cutâneos, embora não sejam muito sensíveis, particularmente no início, devem ser realizados. Os ensaios de liberação de interferon-gama específicos para TB, úteis em adultos, não estão aprovados para uso em recém-nascidos por causa da baixa sensibilidade. Para confirmação diagnóstica, pode ser necessária a biópsia do fígado, de gânglios, dos pulmões ou da pleura. Deve-se submeter os neonatos a teste de HIV.

Recém-nascidos com bom aspecto, cujas mães apresentam teste cutâneo positivo, com radiografia do tórax normal e nenhuma evidência de doença ativa, e devem ser seguidos com cuidado e todos os membros da família avaliados. Se o recém-nascido não foi exposto a qualquer caso de TB ativa, ele não precisa de exames nem de tratamento. Se o neonato teve exposição significativa a caso de TB ativa em seu ambiente, após o nascimento ele deve ser avaliado com a suspeita de TB, como descrito anteriormente.

Dicas e conselhos

  • Os testes cutâneos, embora não sejam muito sensíveis para TB perinatal, particularmente no início, devem ser realizados.

Tratamento

  • Isoniazida (INH) para o caso de teste cutâneo positivo ou exposição de alto risco

  • Se a TB estiver presente, outros fármacos devem ser acrescentadas (p. ex., rifampina, etambutol, etionamida, piridoxina, pirazinamida, um aminoglicosídio)

A conduta depende da existência da doença TB ativa ou de apenas um teste cutâneo positivo (na mãe, na criança ou em ambas), indicando infecção sem doença.

Gestantes com teste da tuberculina positivo

Mulheres são avaliadas para TB ativa. Se a doença ativa é excluída, o uso de INH pode ser adiado até depois do período pós-parto porque a hepatotoxicidade da INH é maior na gestação e porque o risco de contrair TB de uma mãe com um teste de tuberculina positivo é maior para o recém-nascido do que para o feto. Entretanto, se a mulher teve contato recente com uma pessoa com tuberculose contagiosa (caso em que o benefício supera o risco), o tratamento é administrado por 9 meses, juntamente com piridoxina suplementar. O tratamento para a grávida exposta a TB contagiosa deve ser adiado até completar o 1o trimestre.

Neonatos com teste de tuberculina positivo

Se não há evidência clínica, laboratorial ou radiológica da doença, os neonatos devem ser medicados com INH na dose de 10 a 15 mg/kg VO uma vez ao dia durante 9 meses, com seguimento cuidadoso. Recém-nascidos em regime de amamentação exclusiva devem receber piridoxina 1 a 2 mg/kg, uma vez ao dia.

Gestantes com TB ativa

O uso, em doses recomendadas, de INH, etambutol e rifampina durante a gestação não se revelou teratogênico para o feto humano. O tratamento inicial recomendado nos EUA inclui INH 300 mg VO, etambutol 15 a 25 mg/kg (dose máxima de 2,5 g) VO e rifampina 600 mg VO. Todas as gestantes e mulheres que amamentam e que estão sendo medicadas com INH também devem receber piridoxina 25 a 30 mg VO. Todas esses fármacos podem ser administrados 1 vez ao dia. A recomendação para a duração do tratamento é de, pelo menos, 9 meses, a menos que o microrganismo seja resistente ao fármaco. Nesse caso, o infectologista deve ser consultado, e o tratamento pode ser estendido para 18 meses.

A estreptomicina é potencialmente ototóxica para o feto em desenvolvimento e não deve ser usada no início da gestação, a menos que a rifampina seja contraindicada. Se possível, deve-se evitar outros fármacos antituberculose em razão de teratogenicidade (p. ex., etionamida) ou falta de experiência clínica durante a gestação.

A amamentação não é contraindicada para aquelas mães que estão sendo medicadas ou que não estão infectadas.

Pacientes com TB ativa devem ser encaminhados ao departamento de saúde local. Mães com TB ativa devem ser testadas para HIV.

Neonatos assintomáticos cujas mães e contatos próximos têm TB ativa

Avalia-se no neonato TB congênita como descrito acima e, geralmente, ele é separado da mãe apenas até que um tratamento eficiente, para ambos, esteja em andamento. Se TB congênita é excluída e assim que o neonato estiver recebendo INH, a separação não é mais necessária, a menos que a mãe (ou o contato familiar) tenha possíveis organismos resistentes a multifármacos ou apresente má adesão ao tratamento (inclusive a falta do uso de máscara se a TB for ativa) e a vigilância direta da terapia não seja possível. Deve-se investigar a possibilidade da TB em outros membros da família, antes que o lactente volte para casa.

Se for assegurada uma adesão razoável e não houver tuberculose na família (a mãe está sendo tratada e não há outros riscos de transmissão), o neonato inicia um esquema de INH 10 a 15 mg/kg VO uma vez ao dia e é enviado para casa na ocasião habitual. Exclusivamente lactentes amamentados devem receber piridoxina, 1 a 2 mg, uma vez ao dia.

Testes cutâneos devem ser realizados nas idades de 3 ou 4 meses. Se o recém-nascido é tuberculino-negativo e o contato infeccioso inicial aderiu ao tratamento e tem uma resposta positiva, INH é interrompida. Se o teste cutâneo for positivo, solicitar radiografia de tórax e culturas para bacilos álcool-ácido resistentes, como já descrito anteriormente; se a doença ativa for excluída, o tratamento com INH continuará até um total de 9 meses. Se, em qualquer momento, as culturas tornarem-se positivas para TB, o neonato deverá ser tratado para doença TB ativa.

Se a adesão em um ambiente sem casos de TB não for assegurada, deve ser considerada a administração da vacina BCG e terapia com INH o mais cedo possível. (Embora a INH iniba a multiplicação de microrganismos do BCG, a combinação da vacina BCG mais INH é apoiada por experiência clínica e relatos de experiências pessoais.) A vacina BCG não garante contra a exposição e a evolução da doença, mas oferece proteção significativa contra grave disseminação invasiva (p. ex., meningite tuberculosa). A vacina BCG só deverá ser aplicada se testes cutâneos e para HIV do neonato são negativos. Os neonatos devem ser monitorados quanto ao desenvolvimento da TB, particularmente no primeiro ano. (Atenção: A vacina BCG é contraindicada a pacientes imunossuprimidos e àqueles com suspeita de estarem infectados com HIV. Entretanto, em populações de alto risco, a Organização Mundial da Saúde [diferentemente da American Academy of Pediatrics] recomenda que lactentes assintomáticos infectados pelo HIV recebam vacina BCG ao nascimento ou logo após.)

Neonatos com TB ativa

Para TB congênita, a American Academy of Pediatrics recomenda tratamento uma vez ao dia com INH, 10 a 15 mg/kg VO, rifampina, 10 a 20 mg/kg VO, pirazinamida, 30 a 40 mg/kg VO e um aminoglicosídeo (p. ex., amicacina — ver tabela Doses recomendadas de aminoglicosídeos selecionados para recém-nascidos). Esse esquema é modificado com base nos resultados dos testes de resistência. Piridoxina é administrada se o recém-nascido é alimentado exclusivamente com leite materno. Etambutol é geralmente evitado porque provoca toxicidade ocular, que é impossível de avaliar em recém-nascidos.

Para a TB adquirida após o nascimento, sugere-se o tratamento uma vez ao dia com INH (10 a 15 mg/kg VO), rifampina (10 a 20 mg/kg VO) e pirazinamida (30 a 40 mg/kg). Uma quarta fármaco como o etambutol, 20 a 25 mg/kg, VO uma vez ao dia, etionamida, 7,5 a 10 mg/kg, VO bid (ou 5 a 6,67 mg/kg VO tid) ou um aminoglicosídeo deve ser acrescentado se houver suspeita de resistência medicamentosa ou de meningite tuberculosa ou se o recém-nascido mora em uma região onde a prevalência de HIV entre os pacientes com TB é ≥ 5%. Depois dos 2 primeiros meses de tratamento, INH e rifampina são mantidas até completar 6 a 12 meses de sequência (dependendo do tipo da doença) e os outros fármacos são suspensos. Lactentes alimentados no peito também devem receber piridoxina.

Quando o sistema nervoso central está envolvido, a terapia inicial deve incluir os corticoides (prednisona 2 mg/kg VO uma vez ao dia [máximo de 60 mg/dia] durante 4 a 6 semanas e, a seguir, suspender gradualmente). A outra terapia é mantida até que todos os sinais de meningite tenham desaparecido e as culturas estejam negativas em 2 punções lombares sucessivas com pelo menos 1 semana de intervalo. A terapia pode, a seguir, ser mantida com INH e rifampina 1 vez/dia ou 2 vezes por semana durante mais 10 meses. Corticoides também podem ser aventados para lactentes e crianças com doença miliar grave, derrame pleural ou pericárdico, doença endobrônquica ou TB abdominal.

TB em lactentes e crianças não adquirida congenitamente e não disseminada, que não envolve sistema nervoso central, ossos ou articulações e que se deve a microrganismos sensíveis aos fármacos pode ser tratada eficazmente com esquema terapêutico de 6 a 9 meses (total). Os microrganismos recuperados do lactente ou da mãe devem ser submetidos a testes para avaliação de sensibilidade aos fármacos. Sintomas hematológicos, hepáticos e otológicos devem ser monitorados frequentemente para determinar as respostas terapêuticas e a toxicidade aos fármacos. Geralmente não há necessidade de análises laboratoriais frequentes.

Terapia sob observação direta é utilizada para melhorar a adesão ao tratamento e o sucesso deste. Muitas dos fármacos utilizados na TB não estão disponíveis nas dosagens pediátricas. Se possível, a administração desses fármacos em crianças pode ser administrável nas mãos de pessoal experiente.

Prevenção

A vacinação universal de BCG em neonatos não tem indicação em países desenvolvidos, mas pode reprimir a incidência de TB na infância ou diminuir a gravidade em populações de risco da infecção.

Pontos-chave

  • TB pode ser adquirida por via transplacentária, pela aspiração de líquido amniótico infectado, ou por transmissão respiratória após o nascimento.

  • Manifestações da TB neonatal são inespecíficas, mas múltiplos órgãos (incluindo pulmões, fígado e/ou CNS) geralmente são envolvidos.

  • Fazer radiografia do tórax e cultura do aspirado traqueal, lavado gástrico, urina e líquor.

  • Administrar INH para teste cutâneo positivo ou exposição de alto risco

  • Acrescentar outros fármacos (p. ex., rifampina, etambutol, pirazinamida, etionamida, um aminoglicosídeo) para TB ativa.

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