A tuberculose (TB) pode ser adquirida no período neonatal. Os sinais e sintomas não são específicos. O diagnóstico pode ser feito por cultura e, às vezes, por radiografia e biópsia. O tratamento é com isoniazida e outros fármacos antituberculose.
(Veja também Tuberculose em adultos e Visão geral das infecções neonatais.)
Lactentes podem adquirir tuberculose (TB) pelos seguintes meios:
Por via placentária, disseminando-se através da veia umbilical para o fígado do feto
Por aspiração ou ingestão de líquido amniótico contaminado
Inoculação por via respiratória proveniente de contatos próximos (membros familiares ou pessoal do berçário)
Crianças com menos de 5 anos de idade têm maior risco de desenvolver TB ativa após a exposição, particularmente se a quimioterapia não for administrada.
Se a infecção por TB for confirmada em mães ou neonatos, os especialistas locais em saúde pública devem ser notificados para auxiliar no rastreamento de contatos e nas recomendações de isolamento.
Sinais e sintomas da tuberculose perinatal
A apresentação clínica da tuberculose neonatal não é específica, mas é geralmente marcada por envolvimento múltiplo de órgãos e pode se manifestar como sepse neonatal.
O neonato pode parecer grave ou cronicamente doente e ter febre, letargia, desconforto respiratório ou pneumonia não responsiva, hepatoesplenomegalia, ou insuficiência de crescimento.
Diagnóstico da tuberculose perinatal
Cultura e teste de amplificação de ácido nucleico (NAAT) do aspirado traqueal, lavados gástricos, urina e líquido cefalorraquidiano (LCR)
Radiografia de tórax
Às vezes, testes cutâneos ou biópsia
Todos os neonatos com suspeita de tuberculose congênita e lactentes nascidos de mães que têm tuberculose ativa devem realizar exames de radiografia do tórax, bem como cultura e teste de amplificação de ácido nucleico (NAAT), quando disponível, de aspirado traqueal, lavado gástrico e urina para bacilos álcool-ácido-resistentes; punção lombar deve ser feita para medir as contagens de células, glicose e proteínas, além de coleta de LCR para cultura e NAAT. Também deve-se examinar e obter cultura da placenta.
Os testes cutâneos, embora não sejam muito sensíveis, particularmente no início, devem ser realizados.
Biópsia do fígado, gânglios, pulmões ou pleura pode ser necessária para confirmar o diagnóstico em lactentes com suspeita de TB ativa.
As fezes também podem ser testadas com NAAT se processadas de acordo com as diretrizes da Organização Mundial da Saúde (OMS) (1).
Deve-se submeter os neonatos a teste de HIV.
Os ensaios de liberação de interferon-gama específicos para tuberculose, úteis em adultos, não estão aprovados para uso em recém-nascidos por causa da baixa sensibilidade.
Neonatos com bom aspecto, cujas mães apresentam teste cutâneo positivo, com radiografia do tórax normal e nenhuma evidência de doença ativa, e devem ser seguidos com cuidado e todos os membros da família avaliados. Se o neonato não foi exposto a qualquer caso de tuberculose ativa, ele não precisa de exames nem de tratamento. Se o neonato teve exposição significativa a caso de tuberculose B ativa em seu ambiente, após o nascimento ele deve ser avaliado com a suspeita de tuberculose, como descrito anteriormente.
Dicas e conselhos
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Referência sobre diagnóstico
1. World Health Organization (WHO): Practical manual of processing stool samples for diagnosis of childhood TB. 2022. Accessed January 13, 2025.
Tratamento da tuberculose perinatal
Isoniazida (INH) para o caso de teste cutâneo positivo ou exposição de alto risco
Se a tuberculose estiver presente, outros fármacos devem ser acrescentados (p. ex., rifampina, etambutol, etionamida, pirazinamida, um aminoglicosídio)
A conduta depende da existência da doença tuberculose ativa ou de apenas um teste cutâneo positivo (na mãe, na criança ou em ambas), indicando infecção sem doença.
Gestantes com teste da tuberculina positivo
Para gestantes, se a doença ativa for excluída, o tratamento pode ser adiado até 2 a 3 meses após o parto porque a hepatotoxicidade da isoniazida (INH) é aumentada na gravidez (1). No entanto, se a gestante tem alto risco de progressão para infecção ativa ou teve contato recente com uma pessoa com tuberculose contagiosa (caso em que o benefício supera o risco), o tratamento é administrado sem demora. A duração do tratamento varia de 3 a 9 meses, dependendo do regime utilizado. Gestantes e lactantes que recebem INH também devem receber piridoxina.
Gestantes com tuberculose ativa
O esquema de tratamento oral recomendado nos Estados Unidos inclui INH, etambutol e rifampicina por 9 meses (1). Todas as gestantes e mulheres que amamentam e que estão sendo medicadas com INH também devem receber piridoxina. Se o microrganismo for resistente a fármacos, a paciente deve fazer uma consulta com um infectologista e a terapia pode precisar ser estendida para 18 meses.
O uso, em doses recomendadas, de INH, etambutol e rifampina durante a gestação não se revelou teratogênico para o feto humano (2). A estreptomicina é potencialmente ototóxica para o feto em desenvolvimento e não deve ser utilizada no início da gestação. Se possível, deve-se evitar outros fármacos antituberculose em razão de teratogenicidade (p. ex., etionamida) ou falta de experiência clínica (p. ex., pirazinamida) durante a gestação.
A amamentação não é contraindicada para pacientes em tratamento para TB que não são infecciosos.
Pacientes com tuberculose ativa devem ser encaminhados ao departamento de saúde local. Gestantes com TB ativa devem ser testadas para HIV.
Neonatos com teste de tuberculina positivo
Se não houver evidência clínica, laboratorial ou radiográfica de doença ativa, os recém-nascidos devem receber INH preferencialmente por 9 meses e devem ser monitorados de perto. Recém-nascidos amamentados exclusivamente devem receber piridoxina. A terapia deve ser modificada se houver suspeita de TB resistente.
Neonatos assintomáticos cujas mães e contatos próximos têm tuberculose ativa
Avalia-se no neonato tuberculose congênita como descrito acima e, geralmente, ele é separado da mãe apenas até que um tratamento eficiente, para ambos, esteja em andamento. Se v congênita é excluída e assim que o neonato estiver recebendo INH, a separação não é mais necessária, a menos que a mãe (ou o contato familiar) tenha possíveis organismos resistentes a multifármacos ou apresente má adesão ao tratamento (inclusive a falta do uso de máscara se a tuberculose for ativa) e a vigilância direta da terapia não seja possível. Deve-se investigar a possibilidade da tuberculose em outros membros da família, antes que o lactente volte para casa.
Se for possível garantir adesão satisfatória e a família não apresentar risco de transmissão (isto é, a mãe está em tratamento e não há outros riscos), o neonato inicia esquema com INH ou rifampicina e recebe alta no período habitual. Lactentes em aleitamento materno exclusivo devem receber piridoxina caso estejam em uso de INH.
Testes cutâneos devem ser realizados nas idades de 3 ou 4 meses. Se o teste cutâneo for negativo e o contato infeccioso inicial tiver aderido ao tratamento, apresentando boa resposta, a INH ou a rifampina é interrompida. Se o teste cutâneo for positivo, radiografia de tórax e culturas para bacilos álcool-ácido resistentes são realizadas conforme descrito anteriormente. Se a doença ativa for excluída, o tratamento com INH é continuado por um total de 9 meses ou com rifampicina por um total de 4 meses. Se, em qualquer momento, as culturas tornarem-se positivas para tuberculose, o neonato deverá ser tratado para doença tuberculose ativa.
Neonatos com tuberculose ativa
O prognóstico para lactentes com tuberculose congênita é desfavorável. O tratamento inclui INH, rifampicina, pirazinamida e etambutol. Esse esquema é modificado com base nos resultados dos testes de resistência.
Para tuberculose adquirida após o nascimento, o esquema oral sugerido é o tratamento uma vez ao dia com INH, rifampicina, pirazinamida e etambutol. Se houver suspeita de meningite ou resistência a fármacos, o tratamento deve incluir agentes alternativos. Quando o sistema nervoso central (SNC) está envolvido, a terapia inicial também inclui corticoides. Corticoides também podem ser considerados para lactentes e crianças com doença miliar grave, derrames pleurais ou pericárdicos, doença endobrônquica ou TB abdominal.
Tuberculose em lactentes e crianças não adquirida congenitamente e não disseminada, que não envolve sistema nervoso central, ossos ou articulações e que se deve a microrganismos sensíveis a fármacos pode ser tratada eficazmente com esquema terapêutico de 6 a 9 meses (total). Os microrganismos recuperados do lactente ou da mãe devem ser submetidos a testes para avaliação de sensibilidade aos fármacos. Sintomas hematológicos, hepáticos e otológicos devem ser monitorados frequentemente para determinar as respostas terapêuticas e a toxicidade aos fármacos. Geralmente não há necessidade de análises laboratoriais frequentes.
Terapia sob observação direta é utilizada para melhorar a adesão ao tratamento e o sucesso deste. Muitos medicamentos anti-TB não estão disponíveis em dosagens pediátricas. Se possível, a administração desses medicamentos em crianças deve ser feita por pessoal experiente.
Referências sobre tratamento
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Treatment for TB During Pregnancy. Accessed January 13, 2025.
Prevenção da tuberculose perinatal
A vacinação com BCG é recomendada pela Organização Mundial da Saúde para neonatos em áreas com altas taxas de tuberculose e hanseníase e em outras situações com alto risco de exposição (1).
Referência sobre prevenção
1. World Health Organization. BCG vaccine: WHO position paper, February 2018 - Recommendations. Vaccine. 2018;36(24):3408-3410. doi:10.1016/j.vaccine.2018.03.009
Pontos-chave
Tuberculose pode ser adquirida por via transplacentária, pela aspiração de líquido amniótico infectado, ou por transmissão respiratória após o nascimento.
As manifestações clínicas da TB neonatal são inespecíficas, mas múltiplos órgãos (incluindo pulmões, fígado e/ou sistema nervoso central) geralmente estão envolvidos.
Fazer radiografia do tórax e cultura do aspirado traqueal, lavado gástrico, urina e líquido cefalorraquidiano.
Administrar isoniazida (INH) para teste cutâneo positivo ou exposição de alto risco.
Acrescentar outros fármacos (p. ex., rifampina, etambutol, pirazinamida, etionamida, um aminoglicosídeo) para tuberculose ativa.
