Incontinência fecal é a eliminação involuntária de fezes, em locais não apropriados, por uma criança > 4 anos de idade (ou desenvolvimento equivalente). O diagnóstico é clínico. O tratamento é educação, alívio da impacção fecal, manutenção de fezes apropriadas e intervenção dietética e comportamental contínuas.
A encoprese é um problema comum na infância que ocorre em cerca de 2 a 5% na faixa dos 4 anos e diminui em frequência com o avançar da idade.
Encoprese é uma condição que requer atenção e intervenção, não simplesmente tranquilização e observação. Essa condição pode ser prejudicial para a criança e a família e também onerosa para o sistema de saúde (1).
Referência geral
1. Stephens JR, Steiner MJ, DeJong N, et al. Healthcare Utilization and Spending for Constipation in Children With Versus Without Complex Chronic Conditions. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017;64(1):31-36. doi:10.1097/MPG.0000000000001210
Etiologia da incontinência fecal em crianças
A encoprese é mais comumente causada pela obstipação em crianças com fatores físicos e/ou comportamentais predisponentes. Raramente ocorre sem retenção ou obstipação, mas, quando ocorre, devem ser considerados outros problemas psicológicos ou orgânicos (p. ex., doença de Hirschsprung, doença celíaca).
Fisiopatologia da incontinência fecal em crianças
A retenção de fezes e a obstipação resultam na dilatação do reto e do cólon sigmoide, o que leva a alterações na reatividade dos músculos e na sensibilidade dos nervos da parede intestinal, particularmente no reto. Estas mudanças diminuem a eficiência da função excretora do intestino e posterior retenção.
À medida que as fezes permanecem no intestino, a água é absorvida pelo cólon, o que as endurece, dificultando a evacuação e tornando-a dolorosa. Fezes amolecidas podem vazar ao redor do bolus fecal endurecido, resultando em hiperfluxo. As crianças normalmente não conseguem controlar a incontinência por transbordamento (overflow), por causa do impacto da sensibilidade do reto.
Tanto o vazamento como a ineficácia do controle intestinal provocam acidentes fecais.
Diagnóstico da incontinência fecal em crianças
Avaliação clínica
Deve-se considerar qualquer processo orgânico causador de obstipação (1) que pode resultar em encoprese.
A maioria dos casos de encoprese pode ser diagnosticada com anamnese completa e exame físico. Entretanto, se o diagnóstico não for claro, exames adicionais (p. ex., radiografias abdominais, raramente biópsia da parede retal e, mais raramente, estudos da motilidade intestinal) podem ser considerados (1).
Exame de toque retal em crianças cooperativas pode ser útil para descartar outras doenças.
Nos casos prolongados ou complicados, uma manometria anorretal pode ajudar a fazer um diagnóstico preciso.
Referência sobre diagnóstico
1. Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, et al. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;58(2):258-274. doi:10.1097/MPG.0000000000000266
Tratamento da incontinência fecal em crianças
Instrução e desmistificação (para cuidadores e crianças)
Aliviar a impacção fecal
Manutenção (p. ex., intervenções dietéticas e de comportamento, laxantes)
Suspensão gradual dos laxantes com intervenção dietética e comportamental contínua
Toda doença de base deve ser tratada. Se não há uma patologia específica subjacente, deve-se abordar os sintomas.
O tratamento inicial envolve a orientação dos cuidadores e da criança sobre a fisiologia da encoprese, removendo o sentimento de culpa por parte da criança e as reações emocionais dos envolvidos. Os médicos devem deixar claro para os cuidadores que o tratamento e a resolução da encoprese podem ser um esforço de longo prazo que requer atenção, intervenção e acompanhamento contínuos com um pediatra ou especialista (1).
Depois que a impactação fecal é aliviada, a base do tratamento é a educação familiar, maior consumo de água e fibras alimentares, manutenção da regularidade intestinal, e estratégias comportamentais e suporte contínuos (2).
Impactação fecal
A desimpactação pode exigir tratamento oral, tratamento retal seguido de oral, ou tratamento oral seguido de retal. Algumas crianças recebem apenas laxantes e não precisam de enemas ou supositórios.
A impacção fecal pode ser aliviada por uma série de regimes e agentes (ver tabela ); a escolha depende da idade da criança e outros fatores. Polietilenoglicol (PEG) com eletrólitos, às vezes em conjunto com um laxante estimulante (p. ex., bisacodil, sene) ou uma sequência de enemas salinos mais um esquema de 2 semanas de agentes orais (p. ex., comprimidos de bisacodil) e supositórios são frequentemente utilizados. Enemas com solução salina normal estão sendo utilizados em crianças em algumas instituições.
Após a desimpactação, uma consulta de acompanhamento deve ser realizada para avaliar o sucesso do regime, garantir a resolução da sujidade fecal e estabelecer um plano de manutenção. O plano inclui incentivar a manutenção de evacuações regulares (geralmente por meio de tratamento contínuo com laxativos lubrificantes/osmóticos) e intervenções comportamentais para estimular a evacuação. Há muitas opções para a terapia de manutenção com os laxativos (ver tabela ), mas utiliza-se PEG sem eletrólitos mais frequentemente, titulada até alcançar o efeito (p. ex., 1 a 2 fezes semimacias por dia). Ocasionalmente, um laxativo pode ser mantido nos fins de semana para encorajar evacuações extras.
Estratégias comportamentais
Estratégias de comportamento incluem o uso do vaso sanitário (a criança deve sentar-se no vaso sanitário durante 5 a 10 minutos após cada refeição para aproveitar o reflexo gastrocólico). Se a criança tiver acidentes durante certas horas do dia, ela também deve sentar-se no vaso imediatamente antes dessa hora.
Pequenas recompensas podem também servir de incentivo. Por exemplo, dar à criança figurinhas para colar em uma cartela cada vez que sentar-se no vaso sanitário (mesmo que não evacue) pode aumentar a adesão ao plano. Um programa progressivo é frequentemente empregado, onde as crianças ganham pequenos prêmios (p. ex., figurinhas) ao se sentarem no vaso sanitário e recompensas mais significativas (p. ex., um passeio no parque) por manterem a regularidade. As recompensas devem mudar de tempos em tempos para manter vivo o interesse da criança.
Encaminhamento a um terapeuta comportamental ou psicólogo infantil com experiência no tratamento de crianças com encoprese pode ser necessário quando os métodos utilizados pelo cuidador não forem bem-sucedidos. Esses especialistas recomendam fortemente que os cuidadores que se sentem frustrados com a incontinência e comportamentos de sujeira fecal evitem punir a criança ou mostrem decepção com a falta de progresso ou por qualquer regressão subsequente após avanços. Terapeutas comportamentais e psicólogos infantis também recomendam cautela com elogios excessivamente positivos; em vez disso, enfatizam o uso de elogios proporcionais e feedback neutro, dependendo do nível da conquista da criança.
Manutenção
Na fase de manutenção, sessões regulares de higiene sentada no vaso sanitário ainda são necessárias para incentivar a evacuação de fezes antes de a sensação ser sentida. Essa estratégia diminui a probabilidade de retenção de fezes e possibilita que o reto volte ao tamanho normal, melhorando a reatividade muscular e a sensibilidade nervosa. Durante a fase de manutenção, os médicos devem instruir o cuidador e a criança sobre a importância de sentar no vaso sanitário para o sucesso do regime.
A reeducação intestinal é um processo longo de meses a anos e inclui suspensão gradual de laxativos, quando da resolução dos sintomas, e estímulo ao uso do vaso sanitário. Retreinamento intestinal é um processo longo que pode levar meses a anos e inclui interrupção lenta de laxantes depois que os sintomas desaparecem e incentivo contínuo de como sentar no toilete. Recaídas ocorrem frequentemente durante a interrupção do regime de manutenção, assim é importante dar suporte e orientação contínuas durante essa fase.
A encoprese pode recorrer em momentos de estresse ou transição, de forma que os familiares devem estar preparados para essa possibilidade. As taxas de sucesso são afetadas por fatores físicos e psicossociais (3), mas as taxas de cura em 1 ano são de até 50%, as taxas de cura em 5 anos são de aproximadamente 50% e as taxas de cura em 10 anos são aproximadamente 80% (4). Médicos e familiares devem estar atentos à recorrência tardia da encoprese sem retenção/comportamentos retentivos e devem considerar uma avaliação mais aprofundada (5).
Referências sobre o tratamento
1. Loening-Baucke V, Swidsinski A: Treatment of functional constipation and fecal incontinence. In Pediatric Incontinence, Evaluation and Clinical Management, edited by Franco I, Austin P, Bauer S, von Gontard A, Homsy I. Chichester, John Wiley & Sons Ltd., 2015, pp. 163–170.
2. Freeman KA, Riley A, Duke DC, Fu R. Systematic review and meta-analysis of behavioral interventions for fecal incontinence with constipation. J Pediatr Psychol. 2014;39(8):887-902. doi:10.1093/jpepsy/jsu039
3. Call NA, Mevers JL, McElhanon BO, Scheithauer MC. A multidisciplinary treatment for encopresis in children with developmental disabilities. J Appl Behav Anal. 2017;50(2):332-344. doi:10.1002/jaba.379
4. Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, et al. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: Evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;58(2):258–274. doi:10.1097/MPG.0000000000000266
5. Koppen IJ, von Gontard A, Chase J, et al. Management of functional nonretentive fecal incontinence in children: Recommendations from the International Children's Continence Society. J Pediatr Urol. 2016;12(1):56-64. doi:10.1016/j.jpurol.2015.09.008
Pontos-chave
A encoprese é mais comumente causada pela obstipação retentiva em crianças, muitas vezes em crianças com fatores físicos e comportamentais predisponentes sobrepostos.
A maioria dos casos de encoprese pode ser diagnosticada com anamnese completa e exame físico.
Qualquer processo orgânico causador de obstipação pode resultar em encoprese.
O tratamento é educação, alívio da impacção fecal, manutenção de fezes apropriadas e interrupção gradual dos laxantes com intervenção dietética e comportamental contínuas.
A impacção fecal pode ser aliviada com vários regimes e agentes.
As estratégias comportamentais envolvem incluir horários pré-estipulados para se sentar no vaso sanitário; muitas crianças se beneficiam da terapia comportamental direta.
A encoprese pode recorrer em momentos de estresse ou transição, de forma que os familiares devem estar preparados para essa possibilidade.
