Comentário: É hora de congelar de vez a hipotermia após parada cardíaca

Sofrer uma parada cardíaca fora do hospital tem mau prognóstico. O assunto frustrou pesquisadores por décadas em sua busca por algo que melhorasse os resultados aterradores. A desfibrilação precoce para taquicardia ventricular sem pulso ou fibrilação ventricular afetou a taxa de mortalidade, mas poucas outras intervenções mostraram-se promissoras.

 

No início dos anos 2000, dois pequenos estudos, um da Austrália (Bernard et al; 2002) e outro da Europa (o grupo de estudo sobre hipotermia após parada cardíaca [Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group]; 2002), pareceram oferecer uma ponta de esperança de que esfriar os pacientes que permaneceram em coma após o retorno da circulação espontânea (RCE) resultaria não apenas em uma melhor sobrevida, mas também em uma melhor sobrevida com bons resultados neurológicos.

 

Apesar das reclamações de que esses estudos eram minúsculos e profundamente falhos, esse conceito foi integrado em praticamente todas as diretrizes de ressuscitação. Em todo o mundo, os prontos-socorros e hospitais se abasteceram de dispositivos de resfriamento e encheram os pacientes de sacos de gelo nos pescoços, virilhas e axilas na tentativa de salvar o máximo possível de neurônios nesses pacientes, obedientemente seguindo as diretrizes.

 

As reclamações cresceram, pois estudos subsequentes não conseguiram replicar os resultados desses dois primeiros. Um estudo de 950 pacientes randomizados publicado em 2013 (Nielsen et al; 2013) não mostrou diferença significativa nos resultados de pacientes resfriados para 33°C em comparação com os com “normotermia forçada” para 36°C. Apesar de o número total de pacientes nesse estudo ter sido significativamente maior do que naqueles dois primeiros combinados, a prática permanece cimentada em diretrizes de ressuscitação exigindo o resfriamento do paciente para 32 a 36°C “assim que possível” e mantendo essa temperatura por, pelo menos, 24 horas.

 

Os destemidos pesquisadores do gerenciamento de temperatura alvo (targeted temperature management, TTM), que publicaram o estudo de 2013, realizaram um estudo maior (Dankiewicz et al; 2021) publicado na edição de 17 de junho de 2021 do periódico New England Journal of Medicine. Dankeiwicz et al incluíram 1.900 adultos em coma após parada cardíaca fora do hospital (PCFH) e os randomizaram para hipotermia direcionada a 33°C ou normotermia (temperatura corporal ≥ 37,8°C) com tratamento precoce de febre. Não houve diferença significativa na morte ou resultado funcional em 6 meses. Além de não haver melhora nos resultados, o estudo mostrou algum dano (arritmias mais instáveis, tempo mais longo em ventilação mecânica) do que o grupo de normotermia.

 

E agora? Os dois estudos realizados pelos pesquisadores de TTM com oito anos de intervalo não mostram nenhum benefício e implicam possíveis danos em induzir os pacientes pós-parada à hipotermia. Ao que parece, manter o paciente normotérmico (ou seja, não o deixar desenvolver febre) deve ser o foco neste momento. Hora de mudar essas diretrizes.

 

Referências

Bernard SA, Gray TW, Buist MD, et al: Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. New Engl J Med 346:557-563, 2002. Doi: 10.1056/NEJMoa003289

The Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group: Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. New Engl J Med 346:549-556, 2002. Doi: 10.1056/NEJMoa012689

Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T, et al: Targeted temperature management at 33°C vs 36°C after cardiac arrest. New Engl J Med 369:2197-2206, 2013. Doi: 10.1056/NEJMoa1310519

Dankiewicz J, Cronberg T, Lilja G, et al: Hypothermia vs. normothermia after out-of-hospital cardiac arrest. New Engl J Med 384:2283-2294, 2021. Doi: 10.1056/NEJMoa2100591