Utiliza-se um dispositivo integrado de catéter sobre fio-guia ou um angiocatéter (catéter sobre agulha) para inserir um catéter na artéria radial.
A artéria radial é o local utilizado com mais frequência para o cateterismo arterial.
A orientação ultrassonográfica, quando há equipamento e pessoal treinado, é útil na canulação de artérias não palpáveis (p. ex., em razão de hipotensão ou tamanho reduzido da artéria).
(Ver também Acesso vascular e Como realizar inserção de catéter de artéria radial guiada por ultrassonografia.)
Indicações
Em pacientes criticamente enfermos e instáveis, sobretudo aqueles com choque refratário e insuficiência respiratória, ou em pacientes submetidos à cirurgia complexa com mudanças de líquido ou perda sanguínea:
Medição contínua da pressão arterial
Amostra da gasometria arterial
Amostras de sangue repetidas para exames laboratoriais
Contraindicações
Contraindicações absolutas:
Uma artéria que não é palpável nem detectável por ultrassonografia (nunca tentar canular um local simplesmente porque se espera que a artéria esteja ali)
Artéria inadequada (p. ex., fístula de diálise no mesmo membro, artéria trombosada ou inacessível, isquemia generalizada de membros)
Fluxo sanguíneo colateral inadequado da circulação da artéria ulnar
Queimaduras de espessura total
Infecção local na área de inserção
Contraindicações relativas:
Coagulopatia (incluindo anticoagulação terapêutica*) ou trombólise recente/pendente: a artéria radial é preferida à artéria femoral como local de canulação arterial nessas situações; pode ser necessária pressão prolongada (p. ex., 10 minutos ou mais) para interromper o sangramento ou formação de hematoma no local.
Distorção anatômica local (traumática ou congênita)
História de cirurgia prévia na área
Isquemia/gangrena das extremidades distais
* A anticoagulação terapêutica (p. ex., para fibrilação atrial) aumenta o risco de sangramento com a canulação da artéria radial, mas esse risco deve ser ponderado em relação ao risco aumentado de trombose (p. ex., acidente vascular cerebral) se a anticoagulação é revertida. Discutir qualquer reversão prevista com o médico responsável pela anticoagulação do paciente e então com o paciente.
Complicações
As complicações são:
Hematoma
Infecção
Dano à artéria
Trombose (decorrente do próprio catéter)
Lesão nervosa
Posicionamento incorreto do catéter
Para reduzir o risco de infecções relacionadas com o catéter, os catéteres de artéria radial devem ser removidos assim que não forem mais necessários, e seus curativos oclusivos transparentes devem ser mantidos intocados.
As raras complicações incluem:
Isquemia e necrose distal
Pseudoaneurisma
Fístula arteriovenosa
Placa de colesterol (ou ateroma)
Embolia por ar, fio-guia ou catéter
Isquemia da mão raramente ocorre, decorrente de trombose ou embolia, dissecção da íntima ou espasmo arterial. Em geral, o fluxo sanguíneo colateral da artéria ulnar previne isquemia significativa. O risco de trombose arterial é maior em artérias menos calibrosas (explicando a maior incidência em mulheres) e com a duração prolongada da cateterização. A incidência de trombose e isquemia distal é muito menor no caso de cateterização da artéria femoral. Artérias ocluídas quase sempre se recanalizam após a remoção do catéter.
Equipamento
Procedimento estéril, proteção de contato:
Solução antisséptica (p. ex., clorexidina, iodopovidona, álcool isopropílico)
Campos estéreis, toalhas
Toucas, máscaras, batas, luvas estéreis
Protetores faciais
Canulação da artéria radial:
Prancha de braço, rolo de gaze e fita adesiva
Anestésico local (p. ex., lidocaína a 1% sem adrenalina, seringa de 3 mL com agulha de calibre 25)
Gaze estéril (p. ex., quadrados de 10 × 10 cm)
Seringas de 3 e 5 mL
Dispositivo de canulação conforme a disponibilidade do equipamento ou a preferência do operador
Dispositivo integrado de catéter e fio-guia; agulha, fio-guia e catéter separados
Angiocatéter venoso periférico (catéter sobre agulha), calibre 20 ou 22
Monitor de pressão arterial; bolsa de soro fisiológico IV (500 mL) e gancho; linha de pressão arterial integrada ou componentes específicos [isto é, transdutor de pressão, tubo de linha arterial (tubo de pressão não complacente), cânulas de 3 vias]
Sutura não absorvível (p. ex., nylon ou seda 3-0 ou 4-0)
Adesivo de clorexidina, curativo oclusivo transparente
Ter 1 ou 2 assistentes é útil.
Considerações adicionais
Realiza-se o cateterismo arterial sob precauções universais (barreira) e condições estéreis.
Uma tentativa falha de canular a artéria radial pode ser seguida de tentativas mais proximais, mas somente se o espasmo arterial não ocorrer e o pulso radial permanecer palpável. Se o pulso é perdido, outras tentativas de canulação da artéria, bem como da artéria ulnar ipsilateral, são proibidas.
Se não for possível realizar a canulação nas artérias radiais, locais arteriais alternativos incluem as artérias braquial ou dorsal do pé perifericamente, e as artérias femoral ou axilar centralmente.
Anatomia relevante
A artéria radial encontra-se próxima à pele sobre o punho distal ventrolateral, ligeiramente medial à cabeça do rádio e lateral ao tendão do flexor radial do carpo.
Posicionamento
Colocar o paciente confortavelmente reclinado ou em decúbito dorsal.
Apoiar o antebraço do paciente supinado e com o punho estendido sobre o leito ou uma mesa ao lado do leito; um suporte sob o punho pode ser útil.
Permanecer em pé ou sentado na lateral do leito de modo que a mão não dominante esteja proximal no braço com a artéria a ser canulada; esse posicionamento possibilita o movimento natural da mão dominante para inserir o catéter na direção proximal.
Descrição passo a passo do procedimento
Palpar a artéria radial detalhadamente com a ponta do dedo indicador da mão não dominante. Palpar sistematicamente, liberar e deslocar um pouco sobre a artéria, para discernir com precisão o eixo central da artéria (a área do pulso mais forte).
Alguns clínicos determinam a presença de fluxo da artéria ulnar por palpação ou por um exame de Doppler para avaliar o fluxo colateral (1).
Supinar o antebraço e prender a mão e o meio do antebraço em uma prancha para braço posicionada dorsalmente, com um rolo de gaze colocado sob o punho para manter uma extensão moderada do punho.
Preparar equipamentos e o campo estéril
Montar o equipamento de monitoramento da pressão arterial: colocar a bolsa de soro fisiológico IV dentro da bolsa de pressão (não pressurizada), conectar o tubo de pressão arterial à bolsa de soro fisiológico e espremer o ar residual da bolsa para dentro da linha. Suspender a bolsa, apertar a câmara de gotejamento para preenchê-la até a metade com líquido e passar a solução pelo tubo para remover o ar. Conectar o transdutor de pressão ao monitor de pressão. Posicionar o transdutor ao nível do coração (isto é, lateralmente à interseção entre a linha axilar média e o 4º espaço intercostal). Abrir o transdutor para remover o ar, configurar o sinal do transdutor como zero no monitor e, em seguida, fechar o transdutor para o ar não entrar. Certificar-se de que todo o ar é removido do tubo. Remover todas as tampas de ventilação e substituir por tampas vedadas em todas as portas. Então pressurizar a bolsa a 300 mmHg. Ao longo de todo o processo, manter a esterilidade de todos os pontos de conexão do tubo.
Colocar equipamentos estéreis em bandejas de equipamentos esterilizadas cobertas.
Testar o equipamento de canulação se estiver usando um dispositivo integrado de catéter e fio-guia: girar o catéter em torno da agulha e deslizar o fio-guia para dentro e para fora da agulha para verificar se o movimento é suave.
Anexar o tubo do transdutor ao transdutor de pressão arterial e lavar o tubo com soro fisiológico estéril normal.
Fazer a assepsia da face volar do punho, na região do rádio distal onde o pulso radial é palpável.
Deixar a solução antisséptica secar por pelo menos 1 minuto.
Colocar toalhas estéreis ao redor do local.
Colocar máscara e gorro estéreis.
Colocar um avental e luvas estéreis.
Anestesiar o local de canulação
Aspirar o anestésico local em uma seringa (p. ex., 3 mL de lidocaína a 1% em seringa de 3 mL)
Injetar 1 a 2 mL do anestésico na pele e por via subcutânea ao longo da via prevista de inserção da agulha. Não criar uma bolha na pele tão grande que obscureça a palpação da artéria radial.
Manter uma leve pressão negativa no êmbolo da seringa à medida que a agulha avança para identificar o posicionamento intravascular e evitar uma injeção intravascular.
Inserir a agulha na artéria
Realocar a artéria radial no punho como descrito anteriormente, utilizando a mão não dominante, e continuar a palpação para orientar a inserção da agulha na artéria.
Utilizando a mão dominante, segurar o dispositivo de canulação entre o polegar e o indicador. Direcionar a seringa com o bisel da agulha voltado para cima.
Inserir o dispositivo de canulação com o bisel da agulha voltado para cima diretamente sobre a linha média do pulso radial pelo menos 1 cm proximal ao rádio distal e avançar proximalmente (cefalicamente) em um ângulo de 30 a 45 graus na pele, para cruzar a artéria.
Avançar firmemente o dispositivo de canulação até que um jato de sangue vermelho vivo apareça no reservatório ou no corpo do dispositivo, o que indica que a ponta da agulha entrou no lúmen arterial.
Manter o dispositivo imóvel nesse local.
Se nenhum jato de sangue aparecer após a inserção de 1 a 2 cm do dispositivo catéter-sobre-fio integrado, retirar lenta e gradualmente o dispositivo. Se a agulha inicialmente atravessou completamente a veia, um jato de sangue pode aparecer à medida que a ponta da agulha é removida, passando de volta ao lúmen. Se um jato ainda não aparecer, retirar a agulha quase até a superfície da pele, mudar a direção e tentar avançar novamente a agulha na veia.
Se nenhum jato de sangue aparecer após a inserção de 1 a 2 cm do angiocatéter venoso periférico, segurar o catéter com firmeza e retirar lentamente a agulha. Um jato de sangue pode aparecer se apenas a ponta da agulha tiver perfurado a parede arterial profunda. Se um jato de sangue não aparecer, continuar o processo até que a agulha seja removida, e então retirar lentamente o catéter. Se surgir um flash, pare de recuar a agulha e tente avançar o catéter na artéria.
Se ocorrer edema local rápido, o sangue está extravasando. Finalizar o procedimento: remover a agulha e utilizar compressas de gaze para manter pressão externa sobre a área durante 10 ou mais minutos para ajudar a prevenir sangramentos e formação de hematomas.
Avaliar o retorno venoso
Colocar um quadrado de gaze sob o dispositivo de canulação no local de inserção.
Observar o reservatório ou o corpo do dispositivo para verificar o fluxo sanguíneo pulsátil. Se necessário, avançar ou retirar ligeiramente o dispositivo até o fluxo pulsátil tornar-se evidente, o que confirma a inserção intra-arterial.
Manter continuamente o dispositivo de canulação imóvel nesse local.
Inserir o catéter arterial
Técnica integrada de catéter sobre fio-guia:
Inserir o fio-guia através da agulha na artéria. Não forçar o fio-guia; ele deve correr suavemente.
Se o fio-guia encontrar resistência, é possível que ele tenha atravessado a parede arterial. Remover o dispositivo de catéter sobre fio-guia como uma unidade, utilizar compressas de gaze para aplicar pressão na área por 10 minutos (para ajudar a prevenir sangramentos e formação de hematoma) e recomeçar em um novo local de inserção com um novo dispositivo de catéter sobre fio-guia.
Segurar firmemente o canhão da agulha e deslizar o catéter, utilizando um movimento de torção, sobre a agulha e o fio-guia e para dentro da artéria.
Técnica de angiocatéter:
O método de inserção é essencialmente o mesmo que ao iniciar uma IV em uma veia periférica.
Diminuir ainda mais o ângulo de inserção e avançar o angiocatéter mais 2 mm para certificar-se de que a ponta do catéter entrou no lúmen. Realiza-se essa etapa porque a ponta da agulha precede um pouco a ponta do catéter.
Segurar firmemente o canhão da agulha e deslizar o catéter sobre a agulha e para dentro da artéria; ele deve deslizar suavemente.
Se o catéter encontrar resistência, retirar lentamente a agulha seguida pelo catéter, parando imediatamente e tentando avançar novamente o catéter se o fluxo sanguíneo é retomado. Se não for possível inserir o catéter, retirá-lo e recomeçar. Nunca retirar o catéter de volta sobre a agulha ou reinserir a agulha de volta no catéter (isso pode romper a ponta do catéter dentro do paciente). Da mesma forma, nunca retirar o fio-guia junto com a agulha. Utilizar compressas de gaze por cerca de 10 minutos para aplicar pressão externa à área.
Às vezes, o catéter não pode ser avançado, embora esteja no lúmen; tentar avançar o catéter enquanto o lava com líquido de uma seringa.
Conectar a linha arterial
Conectar o tubo de pressão (pré-lavado com soro fisiológico) ao canhão do catéter e verificar uma forma de onda da pressão arterial na tela do monitor.
Cobrir o local
Utilizar gaze para limpar todo o sangue e líquido do local, tomando cuidado para não perturbar o catéter.
Suturar adequadamente o catéter no local de inserção. Para evitar necrose cutânea, ligar as alças de ar na pele e, em seguida, prender as extremidades da sutura no canhão do catéter.
Aplicar curativo oclusivo transparente. Discos impregnados de clorexidina no ponto de inserção são comumente inseridos antes do curativo.
Prender o tubo arterial e fixá-lo na pele longe do local de inserção, para ajudar a evitar que tração acidental no tubo desloque o catéter.
Anotar a data e hora da canulação no curativo.
Alertas e erros comuns
A não determinação cuidadosa do centro exato do pulso torna mais provável errar a artéria.
Deslizar o dedo de um lado para o outro tentando localizar o ponto de pulsação máxima pode fornecer um resultado impreciso; levantar e reposicionar o dedo lateralmente a cada novo local.
Se a agulha não penetrou a artéria após alcançar uma profundidade apropriada, não tentar reposicionar a agulha movendo a ponta de um lado para o outro lateralmente; esse movimento pode danificar os tecidos. Em vez disso, retirar a agulha quase até a superfície da pele antes de alterar o ângulo e a direção da inserção.
Nunca injetar medicamentos em uma linha arterial.
Durante a parada cardiopulmonar ou outras condições de hipotensão arterial e hipóxia, o sangue arterial pode estar escuro e não pulsátil e pode-se confundi-lo com sangue venoso.
Recomendações e sugestões
Evitar pressão em excesso da artéria ao palpar o pulso durante a inserção da agulha; isso pode comprimir a artéria e dificultar sua canulação.
Algumas linhas arteriais são sensíveis à posição do punho; permanecer alerta a mudanças na pressão e/ou forma de onda arterial com o movimento do paciente. Pode ser necessário imobilizar o punho na posição mais satisfatória.
Referência
1. Golamari R, Gilchrist IC. Collateral Circulation Testing of the Hand- Is it Relevant Now? A Narrative Review. Am J Med Sci 2021;361(6):702-710. doi:10.1016/j.amjms.2020.12.001
