Como fazer canulação da veia jugular interna guiada por ultrassom

• Solução antisséptica (p. ex., clorexidina-álcool, iodopovidona, álcool)

• Grandes campos estéreis, toalhas

• Toucas, máscaras, aventais, luvas estéreis

• Protetores faciais

• Aparelho de ultrassom com sonda de matriz linear de alta frequência [p. ex., 5 a 10 MHz; (transdutor)]

• Gel para ultrassom, não estéril e estéril

• Cobertura de sonda estéril para proteger a sonda e o cordão da sonda, e elásticos estéreis (alternativamente, a sonda pode ser colocada dentro de uma luva estéril e o cordão enrolado em uma cobertura estéril)

• Monitor cardíaco

• Anestésico local (p. ex., lidocaína a 1% sem adrenalina, cerca de 5 mL)

• Agulha anestésica pequena (p. ex., calibre 25 a 27, 3 cm de comprimento)

• Agulha anestésica/localizadora grande* (calibre 22, cerca de 4 cm de comprimento)

• Agulha introdutora (p. ex., parede fina, calibre 18 ou 16, com canhão chanfrado internamente, cerca de 6 cm de comprimento)

• Seringas de 3 e 5 mL (usar seringas com ponta deslizante para as agulhas localizadoras e introdutoras)

• Fio-guia, em forma de J

• Bisturi (lâmina de tamanho #11)

• Dilatador

• Catéter venoso central (adulto: 8 F ou maior, comprimento mínimo do catéter para veia jugular interna é de 15 cm para o lado direito, 20 cm para o lado esquerdo)

• Gaze estéril (p. ex., quadrados de 10 × 10 cm)

• Soro fisiológico estéril para lavagem da(s) porta(s) do catéter

• Sutura de seda ou náilon não absorvível (p. ex., 3-0 ou 4-0)

• Adesivo de clorexidina, curativo oclusivo transparente

* Agulha localizadora é uma mais fina utilizada para localizar a veia antes de inserir a agulha introdutora. Em geral, não é necessária para canulações guiadas por ultrassom.

O diâmetro externo do CVC deve ser menor ou igual a um terço do diâmetro interno da veia (medido por ultrassonografia) para reduzir o risco de trombose.

A ajuda de um ou dois assistentes é útil.

• Verificar se o equipamento de ultrassom está configurado e funcionando corretamente: assegurar que a imagem visualizada na tela corresponde à orientação espacial da sonda enquanto o operar a segura e a move. A marca lateral na ponta da sonda corresponde ao ponto azul-petróleo no monitor do ultrassom. Ajustar as configurações do monitor e a posição da sonda, se necessário, para alcançar uma orientação esquerda-direita precisa.

• Fazer inspeção por ultrassom não estéril (isto é, usando uma sonda não coberta e gel não estéril) e determinar se a veia é adequada para canulação. Usar uma incidência de eixo curto (transversal). Iniciar no ápice do triângulo cervical anterior e deslizar lentamente a sonda proximalmente (em direção à clavícula) ao longo da borda lateral da cabeça do esterno do esternocleidomastoideo. Os vasos sanguíneos estão hipoecoicos (aparecem escuros na ultrassonografia). As veias geralmente são maiores, de paredes finas e ovais (em vez de paredes grossas e arredondadas) e são mais facilmente comprimidas (por pressão suave sobre a pele sobrejacente) do que suas artérias correlacionadas. O calibre da veia jugular interna varia de acordo com a respiração e aumenta pela posição de Trendelenburg e manobra de Valsalva.

  Trombose venosa pode se manifestar como uma ecogenicidade (irregularidade acinzentada) no lúmen, mas muitas vezes é diagnosticada porque a veia trombosada é incompressível. Trombose desclassifica a veia como um local de canulação adequado.

  Fazer canulação de uma veia central em um local que possibilite a obtenção de imagens de ecocardiograma de eixo curto ótimas (isto é, seção transversa de grande diâmetro da veia, sem artéria sobrejacente).

• Conectar o monitor cardíaco ao paciente e ligá-lo.

• Colocar equipamentos estéreis em bandejas de equipamentos esterilizadas cobertas.

• Usar roupas estéreis e proteção de contato.

• Colocar o anestésico local em uma seringa.

• Anexar a agulha introdutora a uma seringa de 5 mL com 1 a 2 mL de soro fisiológico estéril. Alinhar o bisel da agulha às marcações de volume na seringa.

• Pré-lavar todos os acessos do CVC com 3 a 5 mL de soro fisiológico estéril e então fechar as portas com tampas ou seringas.

Ao lavar uma linha central, utilizar seringa de 10 mL (ou uma de diâmetro igual ou maior) e não pressionar demais para evitar a ruptura da linha.

• Limpar uma ampla área de pele com solução antisséptica, abrangendo a lateral do pescoço, a clavícula e o tórax anterior abaixo do mamilo ipsolateral. A criação dessa ampla área estéril possibilita alternar imediatamente para canulação da veia subclávia ou canulação da veia jugular interna sem assistência (“às cegas”) caso a tentativa de canulação da veia jugular interna guiada por ultrassom falhe.

• Deixar a solução antisséptica secar por pelo menos 1 minuto.

• Colocar toalhas estéreis ao redor do local.

• Colocar campos estéreis grandes (p. ex., campo de corpo inteiro) para estabelecer uma grande área estéril.

• Orientar o assistente (não estéril) a aplicar gel não estéril para ultrassom à ponta da sonda e então segurar a sonda, com a ponta virada para cima, imediatamente fora do campo estéril.

• Insira a mão dominante com luva na cobertura da sonda estéril.

• Segurar a ponta da sonda com a mão dominante (agora protegida pela cobertura da sonda).

• Usar a mão não dominante enluvada para desenrolar a cobertura estéril ao longo da sonda e completamente até o cordão. Não tocar no cordão descoberto nem deixar que ele toque no campo estéril ao remover a cobertura.

• Puxe a tampa firmemente sobre a ponta da sonda para eliminar todas as bolhas de ar.

• Prenda a cobertura em torno da sonda com os elásticos estéreis.

• A sonda coberta pode agora ser colocada sobre os campos estéreis.

Aplicar gel estéril para ultrassom à ponta coberta da sonda.

Utilizar orientação por ultrassom de eixo curto:

• Obter uma imagem transversal ótima da veia jugular interna (próximo ao ápice do triângulo cervical anterior, se possível). Pressionar levemente com a ponta da sonda para evitar distorcer o tamanho da imagem e a forma da veia.

• Deslizar a sonda transversalmente conforme necessário para posicionar a veia examinada no centro do monitor de ultrassom. Quando a veia está centralizada no monitor de ultrassom, o ponto médio da sonda torna-se um marcador de superfície que designa o centro luminal da veia subjacente.

• Manter a sonda nesse local.

• No monitor de ultrassom, medir a profundidade até o centro da veia. Ao usar orientação por ultrassom de eixo curto, inserir as agulhas para o procedimento (agulha com anestésico local e agulha introdutora) na pele em um ponto distal e perpendicular ao ponto médio da sonda, na mesma distância que a profundidade da veia. Em seguida, avançar inicialmente a agulha na pele em um ângulo de 45° direcionado ao ponto médio da sonda. Manter pressão negativa suave no êmbolo da seringa à medida que avança.

• Aplicar o anestésico criando uma pápula no ponto de entrada da agulha, e então injetar anestésico na pele e nos tecidos moles ao longo da via que leva à veia, em um ângulo de 45°.

• Inclinar levemente a sonda para frente e para trás à medida que avança a agulha anestésica para identificar continuamente a ponta da agulha e mantê-la a uma distância segura da artéria e veia.

• Continuar usando a ultrassonografia de eixo curto (como descrito acima para a injeção de anestésico local).

• Inserir a agulha introdutora.

• Manter a visualização ultrassonográfica da ponta da agulha à medida que avança, inclinando continuamente a sonda ligeiramente para frente e para trás (a ponta da agulha aparece e desaparece conforme o plano ultrassonográfico passa para frente e para trás sobre dela).

  Se a ponta da agulha se afastar da veia, ajustar a direção lateral da agulha para manter a ponta da agulha acima do centro da veia. Se a ponta da agulha está se aproximando muito lentamente da veia, retirar um pouco a agulha, aumentar o ângulo de inserção e avançar novamente.

• À medida que a ponta da agulha se aproxima da veia, diminuir a velocidade e o ângulo de inserção para que a agulha entre com o máximo de controle possível. A parede superficial da veia irá recuar quando a ponta da agulha atravessá-la. A agulha então atravessa a parede e entra no lúmen, acompanhada por um jato de sangue vermelho escuro no corpo da seringa.

• Manter a seringa imóvel nesse local e visualizar a ponta da agulha o tempo todo. Deslocamento é comum, e mesmo um pequeno movimento pode deslocar a ponta da agulha em relação à veia.

Opcional: se o segmento de veia acessível for longo o suficiente para acomodar o eixo longo da sonda, pode-se preferir usar primeiro a incidência de eixo curto (seção transversa) para mirar a agulha na veia e, em seguida, girar a sonda a 90° para alcançar a incidência de eixo longo (no mesmo plano, longitudinal) da agulha e veia, o que propicia uma melhor visualização da punção venosa. Mover a sonda conforme necessário para manter tanto a agulha como a veia visíveis (no plano). Pressionar levemente com a ponta da sonda para que a veia permaneça sob a ponta e não deslize para o lado.

• Continuar mantendo a seringa imóvel.

• Segurar firmemente o canhão da agulha e mantê-la imóvel.

• Remover a seringa do canhão da agulha e deixar o sangue fluir brevemente para confirmar que o sangue é venoso (isto é, vermelho escuro e escoando, mas não pulsátil). A seguir, cobrir imediatamente o canhão com o polegar para interromper o fluxo sanguíneo e evitar embolia gasosa.

Entretanto, se o sangue é vermelho vivo e for pulsátil (arterial), interromper o procedimento. Remover a agulha e usar quadrados de gaze de 10 × 10 cm durante 10 minutos para pressionar externamente a área e ajudar a prevenir sangramentos e hematomas.

• Girar cuidadosamente a seringa introdutora de tal modo que agora o bisel da agulha aponte medialmente (isto é, em direção ao coração e para longe da veia subclávia).

• Inserir a extremidade curva em J do fio-guia na agulha introdutora, com a curva em J voltada medialmente (isto é, na mesma direção do bisel da agulha).

• Avançar o fio-guia através da agulha e até a veia. É possível usar orientação por ultrassom (eixo curto ou longo) para verificar se o fio-guia está entrando na veia. Não forçar o fio; ele deve correr suavemente. Avançar o fio 10 a 15 cm para inserir na veia jugular interna direita, 15 a 20 cm para uma inserção do lado esquerdo, ou até ocorrer batimentos cardíacos ectópicos (remover a partir desse ponto até a ectopia parar).

Se sentir alguma resistência ao avançar o fio-guia, parar de avançá-lo. Tentar remover delicadamente o fio, girá-lo ligeiramente, então avançá-lo novamente ou tentar removê-lo completamente, restabelecer a ponta da agulha dentro da artéria (confirmada pelo retorno de sangue venoso) e, em seguida, reinserir o fio.

Entretanto, se sentir alguma resistência ao remover o fio, interromper o procedimento e retirar a agulha e o fio-guia juntos como uma unidade (para evitar que a ponta da agulha rompa o fio-guia dentro do paciente). Em seguida usar quadrados de gaze de 10 × 10 cm por 10 minutos para manter pressão externa sobre a área e ajudar a prevenir sangramentos e hematomas.

Depois que o fio-guia foi inserido, continue segurando-o firmemente no lugar com uma mão e controlando-o durante o restante do procedimento.

• Primeiro, manter firmemente o fio-guia distal à agulha e puxá-la da pele.

• Em seguida, segurar firmemente o fio-guia na superfície da pele e deslizar a agulha ao longo da extensão restante do fio-guia para remover a agulha.

• Estender o local de inserção da pele: usando o bisturi, fazer uma pequena incisão (cerca de 4 mm) no local de inserção da pele, evitando contato com o fio-guia, para ampliar o local e possibilitar que acomode os maiores diâmetros do dilatador de tecido e do catéter.

• Avançar o dilatador de tecidos sobre o fio-guia: primeiro, segurar o fio-guia na pele e deslizar o dilatador para baixo ao longo do comprimento do fio em direção à pele. Em seguida, segurar o fio imediatamente distal ao dilatador, manter o dilatador próximo da superfície da pele e usar um movimento espiralado conforme necessário para inserir gradualmente toda a extensão do dilatador. Manter o controle do fio-guia o tempo todo durante a inserção.

• Remover o dilatador: primeiro, segurar firmemente o fio-guia distalmente ao dilatador e puxar o dilatador da pele. Quando o fio-guia está visível na superfície da pele, remover completamente o dilatador, deslizando-o pelo comprimento restante do fio-guia.

• Manter o controle do fio-guia na superfície da pele.

• Avançar o catéter sobre o fio-guia em direção à superfície da pele: manter o fio-guia fixo na superfície da pele, inserir a ponta do catéter em torno da extremidade distal do fio-guia e deslizá-lo para baixo até a superfície da pele. A extremidade distal do fio-guia deve agora estar saliente a partir da conexão da via.

• Se a extremidade distal do fio-guia não está saliente a partir da conexão da via, mover gradualmente o fio-guia para fora da superfície da pele, mantendo a ponta do catéter próxima à superfície até o fio-guia estar saliente.

• Continuar avançando o catéter na veia: segurar e controlar o fio-guia no ponto em que ele se projeta do canhão. Segurar o catéter perto da sua ponta e inserir a ponta através da pele. Então, em incrementos de vários centímetros e usando um movimento espiralado conforme necessário, avançar gradualmente toda a extensão do catéter de veia jugular interna. Se ocorrerem batimentos cardíacos ectópicos, remover lentamente o catéter até a ectopia parar.

• Usar ultrassonografia para verificar a colocação intravenosa do catéter.

• Manter o controle tanto do fio-guia como do catéter.

• Remover o fio-guia: retirar o fio-guia e segurar o catéter firmemente no lugar sobre a superfície da pele.

• Lavar cada porta do catéter com soro fisiológico: primeiro, aspirar o ar da linha e confirmar o fluxo de sangue venoso para dentro do canhão. Então, usando uma seringa de 10 mL (ou uma de diâmetro igual ou maior) e força não excessiva, empurrar 20 mL de soro fisiológico no acesso para limpá-lo.

• Se o paciente está acordado ou minimamente sedado, usar lidocaína a 1% para anestesiar a pele nos locais de sutura planejados.

• Colocar um disco impregnado de clorexidina sobre a pele no ponto de inserção do catéter.

• Suturar a pele à braçadeira de fixação no catéter.

• Para evitar tracionar o local de inserção, suturar o catéter em um segundo local de modo que um segmento curvo ou em forma de laço do catéter permaneça entre os dois locais.

• Aplicar um curativo oclusivo estéril. Curativos de filme transparente são comumente usados.